瘢痕子宮剖宮產手術技巧

本文發表於《中華全科醫師雜誌》2015年第3期163~166頁

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瘢痕子宮主要是指由於前次剖宮產、子宮破裂、子宮肌瘤剔除術及子宮畸形矯正術後等在子宮上形成了瘢痕^[1]。雖然一部分瘢痕子宮妊娠患者在經過充分的分娩前評估和嚴密觀察下可經陰道分娩，但大部分的瘢痕子宮由於經陰道分娩會增加子宮破裂/裂開的風險而必須選擇剖宮產術^[2]。由於前次手術的粘連造成再次剖宮產手術難度增加和併發症的發生率有所提高，瘢痕子宮再次妊娠後的分娩方式受到關注。

一、瘢痕子宮剖宮產術前的評估

不管是擇期還是急診行再次剖宮產手術時，應充分評估本次妊娠患者、胎兒及子宮瘢痕情況。首先明確：①導致瘢痕子宮的原因是多次剖宮產還是肌瘤剔除術，是子宮破裂修補還是子宮矯形手術。②如為子宮肌瘤剔除術，要了解清楚前次手術時肌瘤在子宮的具體部位、數目、剔除時是否達宮腔，術後再次妊娠間隔的時間，甚至有時要了解前次手術的醫院級別等。③若前次為剖宮產術，儘可能問清楚手術原因、具體手術方式、術中及術後恢復情況、與本次妊娠的間隔時間、是單胎還是多胎、既往曾有幾次剖宮產手術史，特別是對外出打工者、未婚或再婚者，要注意病史資料的詳實性。④本次妊娠有無合併症及併發症。⑤是否有瘢痕子宮陰道分娩的指征。⑥本次妊娠經過有無腹痛(排除不全破裂等)、胎盤的附著位置(排除兇險性前置胎盤)、胎兒大小及胎位等。⑦除常規術前檢查外，應特別注意產科B超檢查，了解胎盤附著位置，有條件的醫院最好能檢測子宮下段切口處的厚度。若胎盤附著於子宮前壁，應慎防胎盤與原子宮切口處粘連緊密或植入；若子宮下段原切口處厚度<0.3 cm，應慎防子宮不全破裂等發生。術前應做好評估工作，結合本院實際條件及技術水平，必要時應儘早考慮轉三級醫院診治。⑧需要問清病史：曾經是否患過急性腹膜炎的病史、急性胰腺炎病史或手術史、盆腔或腹膜結核病史、多年不孕病史等，此種情況腹腔可能粘連嚴重。⑨麻醉選擇：多宜選擇硬膜外麻醉或腰–硬聯合麻醉，因多數瘢痕子宮再次行剖宮產術者進腹腔及打開子宮取出胎兒的時間相對較長，手術難度相對較大，不宜行局部浸潤麻醉。同時，應做好新生兒復甦的搶救準備工作。做好評估後，決定擇期手術，並且決定縱切口還是橫切口，是否需要術中進行子宮動脈的栓塞，安排合適的手術人員。

二、瘢痕子宮剖宮產存在的主要問題

手術中面臨的主要問題是各種粘連。粘連是在兩個不同的結構表面出現的一種異常的纖維連接，是一種無序的外科癒合過程，是外科組織創傷、癒合和發展的自然結果，可以是短暫的或是永久性的^[3]。粘連包括腹壁粘連、腹膜粘連和臟器粘連。瘢痕子宮剖宮產術中粘連的存在使胎兒娩出時間延長，增加手術操作的難度和鄰近器官損傷的風險、延長手術時間和增多出血量，也使手術後的感染率增高。有研究表明，在首次剖宮產時胎兒娩出平均需時5.8 min，在第3次剖宮產時胎兒娩出平均需時18.1 min^[4,5]。

三、瘢痕子宮剖宮產術中的操作要點

瘢痕子宮剖宮產時，要做到術前充分評估，術中多採用觸摸、直視下鈍性與銳性相結合方式分離粘連，從簡單到複雜、從無粘連到有粘連適度分離，保證胎兒能順利娩出。

(一)選擇腹壁切口

前次為腹部橫切口者，雖然也可再次使用原來切口進入腹腔，但由於前次手術後粘連多發生在腹腔下方，即使粘連不重，由於前次手術腹膜化的結果，膀胱位置提高，致使進入腹腔相對困難，容易引起膀胱損傷，如果術中需要改為子宮體部切口會很困難。研究表明，低位的前次剖宮產瘢痕、剖宮產次數與腹腔內粘連的嚴重程度顯著相關。所以，技術條件及醫療條件受限時，建議在橫切口上方垂直行縱切口但不穿過橫切口即可。縱切口比橫切口相對安全，且縮短手術時間^[6]。如果此患者胎產式為橫位或胎盤附著於子宮前壁，尤其是附著於子宮下段時，均應行腹壁縱切口，有利於暴露視野、止血和協助胎兒順利娩出。

對於有複雜病史的剖宮產或再次剖宮產時，應行腹部縱切口擇期手術，避免橫切口或急診手術，尤其第二產程瘢痕子宮急診剖宮產手術。

(二)切除腹壁瘢痕組織

無論是橫切口還是縱切口，應沿原瘢痕外觸摸，無硬條狀物時楔形切除瘢痕組織，以防止瘢痕處血液循環不良影響癒合。在瘢痕兩側切開皮膚，切口長於原切口，用刀或剪刀楔形遊離瘢痕組織達腹直肌前鞘，剪去包括皮下脂肪的瘢痕部分。

(三)分離前鞘及腹直肌到腹腔

去除腹壁瘢痕組織後，暴露腹直肌，在分離腹直肌和前鞘時要注意，在前鞘中線處切開2 cm長的前鞘，助手用彎鉗挑起前鞘，用電刀將挑起的前鞘逐漸打開。通常靠近切口上段的腹直肌容易和前鞘分離，所以上段採用鈍性分離，下段由於粘連較緊，可用剪刀或電刀銳性分離。下段分離時要注意腹直肌下或鞘膜下的膀胱。開腹前，首先要想到可能有粘連，所以選擇切口上部進入腹腔，在腹膜透亮、菲薄處切一小口，探查周圍有無粘連，是否能觸到子宮，有無碰到導尿管的球囊等，確認無誤後沿腹腔內的手指指引方向繼續打開腹膜，再直視下打開腹膜到需要的切口程度。為避免損傷膀胱，亦可在切口偏左或偏右處打開腹膜。如果切開腹膜後發現子宮與腹壁有粘連，手指伸入腹腔探查粘連範圍，然後先在無粘連的部位打開，再逐漸擴大腹膜切口，切忌盲目開腹。當腹壁腹膜與子宮壁有廣泛粘連時，擴大腹膜切口便相當困難，嚴重者難以分辨宮壁的界線，對此應延長切口，行體部剖宮產。切開腹直肌前鞘時，應該清理前鞘上附著的前次手術縫合絲線，避免影響傷口癒合。

(四)分離腹腔臟器粘連

如腹膜切口處與子宮壁的粘連不重，可用止血鉗鈍性分離或用電刀切開粘連部分並止血，暴露出足以娩出胎兒的子宮壁即可，無需過度分離，因分離面越大越容易引發術後的再次粘連。對於大網膜粘連於子宮壁和腹壁時，緊貼子宮鉗夾、切斷、結紮粘連組織。

膀胱與子宮粘連時，如進行子宮體部切口，可不必分離粘連。如選擇子宮下段切口，則必須分離，此時應在直視下由粘連的最上端、確保在膀胱頂緣以上緊貼子宮壁層開始分離，剪開粘連部分鈍性向下向子宮壁方向推離膀胱，確保在子宮與膀胱之間的間隙內進行。如難以識別膀胱界限時，用手觸摸膀胱中的球囊，或充盈膀胱剪開粘連邊緣，然後再排空膀胱繼續分離。如遇到粘連緻密，或胎盤附著此處，或下段有豐富的血管，則不宜再分離，應改為子宮體部切口剖宮產。否則可因為大量出血、盲目鉗夾止血等，損傷膀胱及輸尿管。

如發現腸管粘連於子宮壁，原則上若不影響胎兒娩出且無腸梗阻的表現，不做分離。如大網膜、腸管與卵巢粘連，或卵巢粘連於子宮後壁、側壁上但不影響子宮切口，無須處理。尤其腹腔內炎症較重、水腫等，更不宜進行分離，因為任何多餘的操作可能會導致嚴重的後果，故保證做一個使胎兒能順利娩出的切口即可。

(五)子宮切口的選擇

選擇子宮切口時，應評估胎位、胎兒大小、先露高低、胎盤位置等情況。對於前置胎盤的瘢痕子宮，如胎盤位於前壁、前置、附著於瘢痕處，應選擇遠離胎盤和瘢痕的子宮體部切口，如為後壁的前置胎盤，也可選擇下段橫切口，但一定要遠離胎盤避免出血。對於橫位的二次剖宮產術，根據術中的粘連情況決定體部還是下段切口。

由於下段切口出血少，癒合好，原則上盡量行下段切口。選擇下段原切口還是選擇新切口，尚有爭議。筆者認為，無粘連或粘連較輕，分離膀胱後可清楚辨認子宮下段及原來瘢痕，可沿瘢痕切開，這樣便於對合縫扎和避免瘢痕撕裂，但是如果上次瘢痕位置過低，或者膀胱不宜推離，或者子宮下段原瘢痕癒合良好甚至看不清楚瘢痕，仍以選擇近胎頭雙頂徑水平位置切口為好。如瘢痕清晰可見，伴有滲血或下段菲薄透出胎兒毛髮或羊水，應選擇在這些地方切開並向兩端延伸剪開。如遇到胎兒過大，應沿原切口兩側角向上做弧形剪開，切忌採用倒" T " 形切口。

對於子宮肌瘤剔除術後的瘢痕、曾有子宮破裂修補的瘢痕，所取切口應盡量避開這些部位，以防日後切口癒合不良。

(六)縫合子宮壁

胎兒、胎盤娩出後，立即清理宮腔，對於子宮收縮差者在胎兒娩出後應迅速給予前列腺素類藥物促進子宮收縮。有學者認為，應切除子宮切口的瘢痕組織，但多數情況下，因為瘢痕小，難以辨認，所以無需切除；但是對於邊緣不整齊的切口，應進行適當的修剪，以便對合整齊。另外，有時會發現切口下邊的下段子宮壁很薄，剪除多餘組織後和上端切緣對合，不要縫合太多組織，以0.5～1.0 cm範圍的組織為宜。一般採取兩層縫合子宮切口，不要縫合過緊使得切口組織扭曲、內膜翻出，否則既不利於癒合，又增加子宮內膜異位發生的機會，鬆緊程度以切緣對合後不出血、切口縫合緣平整為宜。如發生切緣向陰道方向側角撕裂較深而難以找到頂部時，應先在可見的裂口處縫合一針後做牽引，逐漸向撕裂口方向延伸縫合，一針縫完後牽引，再縫下一針，直至到達頂端。

如發生膀胱後壁的陰道部分撕裂，應先檢查膀胱有無損傷，如有損傷，應用2–0可吸收線間斷縫合黏膜下層和肌層，再縫合漿肌層，所有線結均打在膀胱黏膜外，否則容易形成結石。如無膀胱損傷，只有下段前壁裂傷，用1號可吸收線間斷縫合，縫合方法同側方撕裂的縫合方法。

有時候因為血管豐富，在子宮切口頂端經反覆縫合後仍有活動性出血，此時可行子宮動脈結紮，然後壓迫止血，常可使出血停止或明顯減少。或者拆除反覆縫合的線結，用大圓針距離出血部位0.5 cm處在不同方向(和子宮縱軸平行、垂直或斜交叉)做兩三個8字縫合。對於有T形切口或撕裂口，如果T形在1 cm左右，可將T形稍做修剪拉開成弧形與對側的切口緣對齊縫合；如T形的縱切口較長，應先縫縱切部分，然後行橫切部分縫合，在交叉處注意對合縫合，筆者採用的方法如圖1所示。

下段切口縫合後，盡量用漿膜層褥式或連續縫合翻折腹膜，形成腹膜化，防止再次粘連。對於體部切口，縫合也是採用兩層，漿膜層採用褥式縫合，防止粘連發生。

(七)預防瘢痕子宮剖宮產術後粘連的發生

影響粘連出現的因素包括感染、組織缺血、供血中斷的程度、不規範操作和手術技術。進入腹腔的次數越多，腹腔粘連的範圍越大，粘連越緻密^[7]。據報道，粘連發生率在第2次剖宮產時為12%～46%，並且在第3次手術時升到26%～75%^[8,9]。

目前認為，預防粘連的方法有閉合腹腔和使用防粘連製劑^[10]。過去認為，不關腹膜的手術方式可以縮短手術時間、降低止痛劑的使用、降低住院天數。但長期的觀察結果未顯示此方法有臨床意義，反而增加了子宮壁與前鞘的粘連。

另外，防粘連劑在粗糙的手術創面上起到一個障礙物的作用，同時機械性預防粘連的發生，而且提供再腹膜化和促進癒合。

操作過程中預防粘連的方法，包括預防腹壁粘連時盡量避免過分分離前鞘和腹直肌，盡量減少創面出血；關腹時常規縫合分離的腹直肌，避免術後由於腹直肌分離導致前鞘和腹膜直接接觸，在腹直肌對合前發生粘連；關閉腹膜時，縫合組織不宜太多，保持腹膜縫合光面向裡面，牽拉勿過緊，以免影響解剖複位^[11]。

為預防腹膜及臟器粘連，需盡量減少不必要的操作，避免干紗布進出腹腔和擦拭創面；恢復解剖位置，逐層縫合；止血嚴密，減輕反應；在已發生粘連的部位使用防粘連劑。

總之，行瘢痕子宮剖宮產術時要時刻牢記周圍組織及臟器可能發生粘連，謹慎操作，防止臟器損傷，保證胎兒順利娩出，減少產後出血。

（本文編輯：姜民慧）