骨盆環的孕娩損傷

蔡鴻敏 | Miles Stone china_pelvis@163.com

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院） 髖中心

河南省骨科微創工程技術中心

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創傷骨科醫師都很熟識骨盆環損傷，對骨盆環的骨性（骨折）及軟性（脫位）損傷也有相當的了解。然而論及其致傷原因，我們或許總會機械地歸結為高能量和低能量暴力。事實上，這些暴力均為外源性機械因素。理所當然，內源性機械因素也會導致骨盆環的損傷，本篇所述的由自然孕娩所導致的骨盆環損傷即屬此類。

骨盆環的孕娩損傷因低發病率、多於婦產科複診、多可自愈等因素而導致創傷骨科醫師對其缺乏足夠及敏感的認知。作為入行幾近十年的創傷骨科醫師，我遇見此類病人的機會可謂寥寥無幾。最近，一位朋友的親戚恰巧因此病而來尋求幫助。其就醫經歷較為曲折，結局耐人尋味，資料較為齊全，給大家分享一下，以期造福病患、共同進步。

一般情況：女，26歲，身高：162cm，體重：70kg。

主訴：孕產後左臀後部疼痛、左下肢活動受限7個月。

現病史：懷孕4個月時開始出現左臀後部疼痛，程度輕，側卧過程中疼痛加重，行走過程中疼痛不明顯。懷孕8個月時開始出現左臀後部行走痛，因疼痛而影響主動屈髖屈膝，故上樓梯困難。懷孕後期活動量減少而疼痛漸輕。3個月前足月自然分娩（新生兒體重3.6kg），住院3天，期間中有坐起活動及適度下床活動，過程中無明顯疼痛。出院回家7天後左臀部後側開始出現明顯疼痛（性質及部位同前，程度較前加重），伴有左側大腿近端內側輕度疼痛，疼痛導致左側下肢主動屈髖、屈膝困難，由站立位轉為卧位過程中疼痛加重，反之亦然，平卧休息後疼痛緩解。因新生兒哺乳而於產後40天於某大學附屬醫院（當地最強綜合性醫院）就診。產後3個月到某醫院就診（當地最強專科醫院）（診療經過單列於後）。

既往史：無特殊，否認孕產之前有類似病症，否認風濕免疫病史。

產後疼痛轉歸：逐漸減輕；產後3個月左側大腿近端內側疼痛消失（靜息+活動），左臀後部疼痛明顯減輕（靜息痛不明顯，活動痛輕，步態輕度受累）；目前（產後3.5個月），左側大腿近端內側無痛，左臀後部疼痛進一步減輕且步態恢復正常。

不可不關心的母嬰狀況：母嬰因診療而曾隔離3天。母乳餵養因診療而中斷，目前產婦已停止泌乳，嬰兒依賴商品奶粉的人工餵養。

病人第三次診查時（於筆者處）體格檢查：骨盆擠壓分離試驗弱陽性，恥骨聯合部及雙側恥骨體部深壓痛，左側骶髂關節後部深壓痛，左髖「4」字試驗陽性（左側骶髂關節疼痛被引出），雙側下肢軸向牽引推擠未引出骨盆部疼痛，鞍區及雙下肢神經血管功能健全。

診斷：骨盆損傷。

致傷原因：孕育及自然分娩（內源性致病因素）。

治療：適度卧床，減輕骶髂關節的應力刺激；局部理療；無需內服及外用藥物；建議婦產科複診確定是否有乳汁再分泌而繼續母乳餵養的可能性。

診療經過：

哺乳40天後終因疼痛難忍而於某大學附屬醫院（當地最強綜合性醫院）就診。因疑診「風濕免疫性疾病」而行化驗檢查，檢查結果陰性。進而因疑診「腰椎間盤突出症」而行腰椎（包括骶髂關節）CT及MRI。CT檢查報告單內容：「L3/4及L4/5椎間盤輕度膨出；雙側骶髂關節面密度略增高，以髂骨面為著，雙側骶髂關節間隙未見明顯狹窄，內見少量氣體影，雙側骶髂關節周圍軟組織未見明顯異常密度影。」病人所帶資料未包含MRI檢查報告，MRI上骶髂關節及恥骨聯合部有陽性表現（具體見後）。醫囑病人卧床休養，開具口服藥物（被病人拒絕）。

病人回家休養並繼續哺乳，疼痛漸輕但仍影響活動及步態，故於某醫院就診（當地最強專科醫院），行骨盆及髖關節MRI。MRI檢查報告單：「雙側骶髂關節可見斑片狀稍長T1信號，於脂肪抑制T2WI呈明顯高信號，左側為重，關節間隙可，關節面略顯毛糙，左側髂骨耳狀面下骨質內可見斑片狀稍長T1稍長T2信號，邊界模糊，左側髂腰韌帶亦可見稍長T2信號，邊界模糊，恥骨聯合骨質內及周圍軟組織可見斑片狀稍長T1信號，於脂肪抑制T2WI呈較高信號，邊界模糊；雙髖關節腔可見長T1長T2信號，邊界較清楚，雙側股骨頭形態規則，其內未見異常信號影。」MRI檢查診斷意見：「1.雙側骶髂關節、恥骨聯合異常信號，考慮：脊柱關節病可能性大，請結合臨床除外骨盆損傷；2.雙髖關節少量積液。」病人因此而進行進一步診查，即全身核素顯像及骨盆部圖像融合。該檢查結果顯示雙側骶髂關節核素濃聚，以左側為著；恥骨聯合核素濃聚。建議病人住院治療【靜脈輸液（包括「雲克」？）等等】，病人拒絕。

事實上，第一就診的MRI檢查明確顯示①雙側骶髂關節骶骨側及髂骨側骨髓水腫合併骶髂前韌帶水腫，左側為著；②雙側恥骨體骨髓水腫，恥骨聯合周圍軟組織水腫。結合孕產史、現病史及體格檢查，確立「骨盆環損傷」的診斷並不困難。相隔近2個月後第二次就診的MRI檢查顯示①骶髂關節兩側的骨髓水腫及骶髂前韌帶水腫較前明顯減輕，右側基本消失；②恥骨體及恥骨聯合周圍軟組織水腫較前明顯減輕。結合病人癥狀體征的改善，說明骨盆損傷正在修復。

緊接著，SPECT為診查畫上了漂亮的句號。然而，「骨盆損傷」的診斷卻仍舊「猶抱琵琶半遮面」。儘管病人拒絕了「雲克」治療，卻因注射了該檢查所必需的放射性核素而與嬰兒隔離3天，更因懼怕母乳對嬰兒造成影響而繼續停止母乳餵養至今，目前已無乳汁分泌而依賴商品奶粉人工餵養。

詳細確認病人上述診療經過並追問是否每次診療均敘述孕產史，均得到肯定答案。結局何等地令人唏噓和耐人尋味。

風濕免疫相關化驗報告單：

CT檢查報告單：

影像資料：

產後40天第一就診的MRI檢查明確顯示①雙側骶髂關節骶骨側及髂骨側骨髓水腫合併骶髂前韌帶水腫，左側為著；②雙側恥骨體骨髓水腫，恥骨聯合周圍軟組織水腫。

產後3個月第二次就診的MRI檢查顯示①骶髂關節兩側的骨髓水腫及骶髂前韌帶水腫較前明顯減輕，右側基本消失；②恥骨體及恥骨聯合周圍軟組織水腫較前明顯減輕。

產後3個月的SPECT為診查畫上了漂亮的句號。

感謝各位老師、同道的支持與厚愛！

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