吳波：面對高血壓新標準，卒中預防策略有變化嗎？｜CSC2018

卒中的一級預防

血壓監測

[美國相關指南]

? 定期檢測血壓，篩查高血壓患者並給予合適的治療，包括生活方式調整及藥物治療（I級推薦，A級證據）。

?積極推薦家庭自測血壓以促進血壓控制（I級推薦，A級證據）。

?正常血壓高值者（收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89 mmHg）應促進健康生活方式並每年篩查高血壓（I級推薦，A級證據）。

相比之下，我國指南對血壓監測的頻率做出了更為詳細的指導。血壓監測上都推薦家庭自測血壓，但針對正常血壓高值的推薦，我國指南特別指出了如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應給予抗高血壓藥物治療（I級推薦，A級證據）。

治療手段

[美國相關指南]

?減少卒中危險因素比選擇具體降壓藥物更能成功控制血壓；具體藥物選擇應基於患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（I級推薦，A級證據）。

[中國相關指南]

?早期或輕度高血壓患者首選生活方式改變，3個月效果仍不佳者，應加用降壓藥。中度以上高血壓患者除改進飲食和不良生活方式，應進行持續、合理的藥物治療（I級推薦，A級證據）。

?若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應推薦。具體藥物選擇應基於患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（I級推薦，A級證據）。

美國本次推出的新版指南指出，單純非藥物治療對預防高血壓尤為有效，包括成人血壓升高及輕度高血壓患者，並推薦使用危險評估協助指導藥物治療閾值，新指南的要求較以往要更為嚴格一些。

治療目標

[美國新版指南]

?對於確定有高血壓和已知心血管疾病或10年ASCVD事件危險度＞10%的患者，推薦血壓目標小於130/80 mmHg（I級推薦，SBP：B-R級證據；DBP：C-EO級證據）。

?對於確定有高血壓、沒有心血管疾病危險因素的患者，血壓目標小於130/80 mmHg可能合理（IIb級推薦，SBP：B-NR級證據；DBP：C-EO級證據）。

[中國相關指南]

?普通高血壓患者應將血壓降至140/90 mmHg；伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據其危險分層及耐受性還可進一步降低（I級推薦，A級證據）。

?老年人（≥65歲）收縮壓可根據具體情況降至＜150 mmHg（I級推薦，A級證據）；但如能耐受，應進一步降低（I級推薦）。

治療目標上，新版指南對高血壓標準做了重新定義，血壓目標也因而更激進一些。

急性腦出血的降壓

[美國新版指南]

?腦出血成人患者中，收縮壓高於220 mmHg的，持續靜脈輸注藥物並在降低收縮壓的過程中密切監測血壓是合理的（IIa級推薦，C-EO級證據）。

?腦出血急性事件發生的6小時之內，收縮壓在150～220 mmHg的患者，快速降低收縮壓至140 mmHg以下，不能降低死亡或嚴重殘疾，反而可能有害（III級推薦，A級證據）。

[中國相關指南]

?當患者收縮壓＞180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（III級推薦，C級證據）。

?早期積極降壓是安全的，其改善患者預後的有效性還有待進一步驗證（III級推薦，B級證據）。

雖然美國新版指南對血壓控制更為激進了，但腦出血患者的血壓控制目標則比舊版更為保守。這種推薦主要源於ATACH-2試驗的發現：在腦出血發生的4.5小時內，與標準降壓（140～179 mmHg）相比，強化降壓（110～139 mmHg）不會使死亡率或殘疾率下降，並且增加7天內的腎臟不良事件。中國現行指南在制定時尚缺乏新研究證據，因此目標為160/90 mmHg。

圖1 急性腦出血患者高血壓管理流程圖

急性缺血性腦卒中的降壓

[美國新版指南]

?適合靜脈t-PA治療的急性缺血性卒中患者血壓高，應在溶栓治療啟動前將血壓緩慢降至185/110 mmHg以下（I級推薦，B-NR級證據）。

?急性缺血性卒中的患者，在靜脈t-PA治療前應降血壓控制在185/110 mmHg以下，藥物治療啟動之後的最初24小時血壓應控制在180/105 mmHg以下（I級推薦，B-NR級證據）。

?患者神經癥狀穩定後，除非有禁忌證，在住院期間血壓高於140/90 mmHg，開始或再次開始降壓治療以改善長期血壓控制是安全且合理的（IIa級推薦，B-NR級證據）。

?沒有接受靜脈溶栓或血管內治療且沒有同時合併其他急需降壓治療情況的患者，血壓大於220/120 mmHg，在缺血性卒中發生後的最初48～72小時內啟動或再次開始降壓治療的獲益不確定。卒中發生後的最初24小時內降低血壓15%可能是合理的（IIb級推薦，C-EO級證據）。

?沒有接受靜脈溶栓或血管內治療且沒有同時合併其他急需降壓治療情況的患者，血壓低於220/120 mmHg，在缺血性卒中發生後的最初48～72小時內啟動或再次開始降壓治療來避免死亡或生活依賴是無效的（III級推薦，A級證據）。

對於靜脈溶栓患者，中國相關指南相比於美國指南血壓目標有所下調，為收縮壓＜180 mmHg，舒張壓＜100 mmHg。未接受靜脈溶栓患者方面，中美兩國指南基本一致。

此外，美國新版指南還指出，應糾正低血壓或低血容量，保證系統灌注水平支持臟器功能；當合併有一些知名情況（如急性冠脈事件、急性心衰、主動脈夾層、溶栓後癥狀性腦出血、先兆子癇/子癇），需早期啟動降壓治療，最初降壓15%可能是安全的。中國指南也有類似推薦。

圖2 急性缺血性卒中患者高血壓管理流程圖

卒中再發的防治

用藥要點

[美國新版指南]

?既往接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓治療應該在腦卒中發病數天後重新啟動，以降低腦卒中再發或其他血管意外發生的風險（I級推薦，A級證據）。

?既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，初始血壓≥140/90 mmHg，應在腦卒中或TIA發病數天後開始降壓治療，以降低腦卒中再發或其他血管意外發生的風險（I級推薦，A級證據）。

?既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，初始血壓＜140/90 mmHg，立即開始降壓治療於這部分患者受益不是非常明顯（IIb級推薦，C-LD級證據）。

?對於發生了腦卒中或TIA的成人，使用噻嗪類利尿劑、ACEI或ARB、或聯合使用噻嗪類利尿劑和ACEI是有效的（I級推薦，A級證據）。

?對於發生腦卒中或TIA的成人，應該基於患者的合併症以及藥物類別個體化給葯（I級推薦，B-NR級證據）。

關於用藥時機問題，中國指南推薦內容和美國2017年指南相一致，而中國指南沒有具體藥物推薦。在個體化選藥方面，我國指南指出應全面考慮藥物、腦卒中特點和患者三方因素，並給予II級推薦。

目標血壓

[美國新版指南]

?對於發生過腦卒中或TIA的成人，目標血壓應控制在＜130/80 mmHg（IIb級推薦，B-R級證據）。

?對於發生了缺血性腦梗死的成人，目標收縮壓應控制在130 mmHg以下（IIb級推薦，B-R級證據）。

[中國相關指南]

?由於顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下（II級推薦，B級證據）。

?由於低血流動力學原因導致的腦卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響（IV級推薦，D級證據）。

可以看出，我國指南主張根據卒中類型來制定目標；而我國指南並未針對腔隙性腦梗死患者做出推薦。

關於無癥狀性腔梗患者的血壓控制問題，近年來的研究越來越多地認為其實腦卒中二級預防治療的切入點。SPS3研究納入了3020例MRI上確診的腔梗患者，發現實際控制血壓與結局呈J形關係，風險最低時，收縮壓和舒張壓分別為124/67 mmHg。

另外，美國指南曾特別提到了生活方式調整的問題，將其列為綜合降壓治療的一部分，包括多吃水果蔬菜、低脂飲食、規律有氧運動、限制酒精攝入。而中國2014年相關指南並未對此做出推薦。

圖3 腦卒中病史患者高血壓管理流程圖

小結

?新指南的發表更新了延續多年的高血壓定義，使篩選腦卒中高危人群、制定目標血壓值時要求更為嚴苛。

?一級預防方面指南再次強調生活方式干預的重要性，用ASCVD危險評估計算協助更為精準地對患者做出篩選。

?急性腦出血處理上，對於收縮壓在150～220 mmHg的患者，短期內快速降壓的獲益與風險仍然存在爭議。

?急性缺血性腦卒中處理上，早起啟動或繼續降壓治療僅適用於以下情況：混著需要溶栓治療；患者收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg（新增）。

?防治卒中複發處理上，是否降壓治療與再發風險關係中，基線血壓的分界值仍為140/90 mmHg；無癥狀性腔梗患者的血壓管理已納入指南。

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