2015肺栓塞

前言　　急性肺栓塞是常見的心血管系統疾病[1]，也是常見的三大致死性心血管疾病之一[2]。近年來，對急性肺栓塞的認識不斷提高，但臨床實踐中仍存在誤、漏診或診斷不及時，以及治療不規範的情況。2010年中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組、中國醫師協會心血管內科醫師分會專家組撰寫的"急性肺血栓栓塞症診斷治療中國專家共識"[3]，對規範我國急性肺栓塞的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺栓塞診治水平起到了積極的推動作用。此後5年，肺血管疾病領域發展迅速，發表了大量臨床試驗，對急性肺栓塞患者診斷、評估和治療等提供了新的研究證據。中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組在2010年專家共識基礎上，對新近的臨床證據進行了系統研判，參考了國際最新急性肺栓塞診斷和治療指南[4]，經認真研究討論，制訂了本共識。與我國2010年專家共識相比，本共識在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進行了更新，並對妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞的治療給出了正式推薦，旨在提供我國急性肺栓塞診治的依據和原則，幫助臨床醫師做出醫療決策。需要注意的是，臨床上面對具體患者時，應根據個體化原則制定診療措施。　　一、專用術語與定義　　肺栓塞是由內源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。　　肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的急性肺栓塞類型，由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環和呼吸功能障礙為主要病理生理特徵和臨床表現，占急性肺栓塞的絕大多數，通常所稱的急性肺栓塞即PTE。　　深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發於下肢或骨盆深靜脈，脫落後隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合併症。　　靜脈血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由於PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，是同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現，因此統稱為VTE。　　本共識相關推薦主要針對PTE。　　二、流行病學　　急性肺栓塞是VTE最嚴重的臨床表現，多數情況下急性肺栓塞繼發於DVT，現有流行病學多將VTE作為一個整體來進行危險因素、自然病程等研究，其年發病率為100～200/10萬人[5,6]。　　急性肺栓塞可沒有癥狀，經偶然發現確診，部分患者首發表現為猝死，因而難以獲得準確的流行病學資料。根據現有流行病學模型估計[6]，2004年總人口為4.544億的歐盟六國，與急性肺栓塞有關的死亡超過317 000例。其中，突發致命性急性肺栓塞佔34%，死前未能確診的佔59%，僅有7%的早期死亡病例死前確診。急性肺栓塞的發生風險與年齡相關，40歲以上人群，每增齡10歲發生風險增加約1倍。我國急性肺栓塞防治項目對1997年至2008年全國60多家三甲醫院的急性肺栓塞患者進行登記註冊，16 792 182例住院患者中共有18 206例確診為急性肺栓塞，發生率為0.1%[7]。　　三、易患因素　　VTE的易患因素包括患者自身因素(多為永久性因素)與獲得性因素(多為暫時性因素)。6周到3個月內的暫時性或可逆性危險因素可誘發VTE。不同的易患因素有著不同的相對危險度(odds ratio，OR)。常見的易患因素中，強易患因素(OR>10，S)包括重大創傷、外科手術、下肢骨折、關節置換和脊髓損傷等；中等易患因素(OR 2～9，M)包括膝關節鏡手術、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎症性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成；弱易患因素(OR3 d、久坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)、老齡、靜脈曲張。隨著研究深入，不斷發現新的易患因素，VTE與動脈疾病尤其是動脈粥樣硬化有著共同的危險因素，如吸煙、肥胖(W)、高脂血症、高血壓、糖尿病(W)等。3個月內發生過心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房顫動或心房撲動住院(S)等心內科常見臨床情況的患者VTE風險顯著增加。VTE風險貫穿妊娠全程，包括體外受精(M)、妊娠初期3個月(M)、產後6周(M)。除了腫瘤本身，化療(M)及應用促紅細胞生成因子(M)等腫瘤相關治療也增加VTE風險。感染(尤其是呼吸系統、泌尿系統感染或HIV感染)是住院期間VTE的常見誘發因素，一些臨床常規操作如輸血(M)和腹腔鏡手術(如腹腔鏡下膽囊切除術，W)也增加VTE風險。但在缺少任何已知獲得性危險因素的情況下仍可發生急性肺栓塞。這些患者中部分可檢測到遺傳缺陷，涉及血管內皮、凝血、抗凝、纖溶等系統相關基因的變異，稱為遺傳性血栓形成傾向，或遺傳性易栓症。目前，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子V Leiden突變和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突變為明確的VTE危險因素。此外，β2腎上腺素能受體(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多態性、纖維蛋白原Thr312Ala及G－455A多態性、亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T及A1298C多態性都有報道提示與VTE相關。　　四、自然病程　　肺栓塞或VTE患者30 d全因死亡率為9%～11%，3個月全因死亡率為8.6%～17%[8,9]。VTE存在複發風險，早期複發的累計比例2周時為2.0%，3個月時為6.4%，6個月時為8%[10,11]。複發率在前2周最高，隨後逐漸下降，活動期腫瘤和抗凝劑未快速達標是複發風險增高的獨立預測因素[11,12]。VTE晚期複發(6個月後，多數在停用抗凝劑後)的累計比例1年時為13%，5年時為23%，10年時為30%[11]。有VTE複發史的患者更易反覆發作，無明顯誘因的VTE較有暫時性危險因素的VTE更易複發。抗凝治療期間或停葯後D－二聚體水平升高者複發風險增加。　　五、病理生理　　急性肺栓塞導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血液動力學和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。　　1．血液動力學改變　　急性肺栓塞可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高；肺血管床面積減少30%～40%時肺動脈平均壓可達30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上，右心室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時肺動脈平均壓可達40 mmHg，右心室充盈壓升高，心臟指數下降；肺血管床面積減少50%～70%時可出現持續性肺動脈高壓；肺血管床面積減少>85%時可導致猝死。　　此外，急性肺栓塞時血栓素A2等物質釋放可誘發血管收縮。解剖學阻塞和血管收縮導致肺血管阻力增加，動脈順應性下降。　　2．右心功能改變　　肺血管阻力突然增加導致右心室壓力和容量增加、右心室擴張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，通過Frank－Starling機制影響了右心室的收縮性，使右心室收縮時間延長。神經體液激活引起右心室變力和變時效應。上述代償機制與體循環血管收縮共同增加了肺動脈壓力，以維持阻塞肺血管床的血流，暫時穩定體循環血壓。但這種即刻的代償程度有限，未預適應的薄壁右心室無法產生40 mmHg以上的壓力以抵抗增高的肺動脈阻力，最終可發生右心功能不全。右心室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，同時右心室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，進一步加重右心功能不全。　　3．心室間相互作用　　右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張早期突向左側，右束支傳導阻滯可加重心室間不同步，致左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環低血壓和血液動力學不穩定。　　4．呼吸功能改變　　急性肺栓塞時呼吸衰竭主要為血液動力學紊亂的結果。心輸出量降低引起混合靜脈血氧飽和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調，導致低氧血症。由於右心房與左心房之間壓差倒轉，約1/3的患者超聲可檢測到經卵圓孔的右向左分流，引起嚴重的低氧血症，並增加反常栓塞和卒中的風險。　　六、臨床表現　　急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。　　1．癥狀　　缺乏特異性，表現取決於栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)或主動脈夾層鑒別。呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。咯血提示肺梗死，多在肺梗死後24 h內發生，呈鮮紅色，數日內發生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或屍檢時意外發現。　　2．體征　　主要表現為呼吸系統和循環系統的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加。下肢靜脈檢查發現一側大腿或小腿周徑較對側大超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流徵和下肢水腫等右心衰竭的體征。　　分析1 880例急性肺栓塞患者的臨床表現發現，上述癥狀和體征出現頻度分別為呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨後胸痛(15%)、發熱(10%)、咯血(8%)、暈厥(6%)、單側肢體腫脹(24%)和單側肢體疼痛(6%)[13]。　　七、輔助檢查　　1．動脈血氣分析　　血氣分析指標無特異性。可表現為低氧血症、低碳酸血症、肺泡－動脈血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性鹼中毒，但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。檢測時應以患者就診時卧位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。　　2．血漿D－二聚體　　急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D－二聚體水平升高。D－二聚體檢測的陰性預測價值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情況也會使D－二聚體水平升高，如腫瘤、炎症、出血、創傷、外科手術等，所以D－二聚體水平升高的陽性預測價值很低。測定血漿D－二聚體的主要價值在於排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。　　檢測D－二聚體有多種方法，定量酶聯免疫吸附實驗(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度>95%，為高敏檢測法；定量乳膠法和全血凝集法的敏感度均　　低度急性肺栓塞可疑的患者，通過高敏或中敏方法檢測D－二聚體水平正常則可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使檢測示D－二聚體水平正常，仍需進一步檢查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主張檢測D－二聚體水平，此類患者無論採取何種檢測方法、結果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺動脈造影進行評價。　　D－二聚體的特異度隨年齡增長而降低，80歲以上的患者降至約10%[14]。建議使用年齡校正的臨界值以提高老年患者D－二聚體的評估價值。年齡校正的臨界值(50歲以上為年齡×10 μg/L)在保持敏感度的同時，特異度從34%～46%增加到97%以上[15]。使用年齡校正的D－二聚體臨界值，代替以往的標準500 μg/L臨界值，排除急性肺栓塞的可能性由6.4%升至29.7%，無其他假陰性結果[16]。　　3．心電圖　　表現無特異性。可表現為胸前導聯V1～V4及肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變為急性肺動脈阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張共同作用的結果，多見於嚴重急性肺栓塞。輕症可僅表現為竇性心動過速，約見於40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也較多見。　　4．超聲心動圖　　在提示診斷、預後評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。是基層醫療機構診斷急性肺栓塞的常用技術，而且便於急診使用。超聲心動圖可提供急性肺栓塞的直接和間接徵象。直接徵象為發現肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現疑似急性肺栓塞，可明確診斷，但陽性率低。間接徵象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。既往無肺血管疾病的患者發生急性肺栓塞，右心室壁一般無增厚，肺動脈收縮壓很少超過35～40 mmHg，因此在臨床表現基礎上結合超聲心動圖特點，有助於鑒別急、慢性肺栓塞。　　5．胸部X線平片　　急性肺栓塞如引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血徵象，如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助於排除其他原因導致的呼吸困難和胸痛。　　6．CT肺動脈造影　　CT具有無創、掃描速度快、圖像清晰、較經濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態，以及累及的部位及範圍。急性肺栓塞的直接徵象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的"軌道征"，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接徵象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。同時可對右心室形態、室壁厚度進行分析。CT肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無創檢查技術，敏感度為83%，特異度為78%～100%，主要局限性是對亞段及亞段以下肺動脈內血栓的敏感度較差，在基層醫療機構尚無法普及。　　在臨床應用中，CT肺動脈造影應結合臨床可能性評分。低危患者如CT結果正常，可排除急性肺栓塞；臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結果陰性並不能除外單發的亞段肺栓塞。如CT顯示段或段以上血栓，能確診急性肺栓塞，但對可疑亞段或亞段以下血栓，則需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。　　CT靜脈造影是診斷DVT的簡易方法，可與CT肺動脈造影同時完成，僅需注射1次造影劑。聯合CT靜脈和肺動脈造影使急性肺栓塞診斷的敏感度由83%增至90%[17,18]。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，用於年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像(compression venous ultrasonography, CUS)與CT靜脈造影對DVT患者的診斷價值相似[18]，建議採用CUS代替CT靜脈造影。　　7．放射性核素肺通氣灌注掃描　　典型徵象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92%，特異度為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎症、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由於不耐受等因素也限制了其臨床應用。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度[19]。　　8．磁共振肺動脈造影(MRPA)　　在單次屏氣20 s內完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區。相對於CT肺動脈造影，MRPA的一個重要優勢在於可同時評價患者的右心功能。既往認為該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用於碘造影劑過敏者[20]。但近期2項大規模臨床研究(IRM－EP、PIOPED Ⅲ)結果表明MRPA敏感度較低，尚不能作為單獨檢查用於排除急性肺栓塞，目前國際上正在進行多中心臨床試驗探討MRPA聯合CUS排除急性肺栓塞的可行性。　　9．肺動脈造影　　肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標準"，直接徵象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴"軌道征"的血流阻斷；間接徵象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈迴流延遲。在其他檢查難以確定診斷時，如無禁忌證，可行造影檢查。對於疑診ACS直接送往導管室的血液動力學不穩定的患者，排除ACS後，可考慮肺動脈造影，必要時可同時行經皮導管介入治療。　　10．下肢深靜脈檢查　　由於急性肺栓塞和DVT關係密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，其在急性肺栓塞診斷中有一定價值，對可疑急性肺栓塞的患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈等技術診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定徵象。CUS診斷近端血栓的敏感度為90%，特異度為95%[21]。　　11．遺傳性易栓症相關檢查　　根據2012年"易栓症診斷中國專家共識"[22]，建議存在以下情況的患者接受遺傳性易栓症篩查：(1)發病年齡較輕(　　抗凝蛋白缺陷是中國人群最常見的遺傳性易栓症，建議篩查的檢測項目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性。抗凝蛋白活性下降的個體，有條件時應測定相關抗原水平，明確抗凝蛋白缺陷的類型。哈薩克、維吾爾等高加索血統的少數民族人群除了篩查上述抗凝蛋白，還應檢測凝血因子Ⅴ Leiden突變和PTG20210A突變。上述檢測未發現缺陷的VTE患者，建議進一步檢測血漿同型半胱氨酸(MTHFR突變)，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和纖溶蛋白缺陷等。　　八、診斷　　急性肺栓塞不僅臨床表現缺乏特異性，常規檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫院尚不具備檢查條件。結合我國實際情況，參照歐洲心臟病學學會(ESC)2014年急性肺栓塞診療指南[4]，我們推薦對懷疑急性肺栓塞的患者採取"三步走"策略，首先進行臨床可能性評估，然後進行初始危險分層，最後逐級選擇檢查手段明確診斷。　　臨床可能性評估：常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分[23,24]，二者簡單易懂，所需臨床資料易獲得，適合基層醫院。最近，Wells和Geneva評分法則均進一步簡化，更增加了臨床實用性，有效性也得到證實(表1、表2)。

　　初始危險分層：對可疑急性肺栓塞的嚴重程度進行初始危險分層以評估其早期死亡風險(住院或30 d病死率)。主要根據患者當前的臨床狀態，只要存在休克或持續低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續性低血壓是指收縮壓　　伴休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞：此類患者臨床可能性評估分值通常很高，為可隨時危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。診斷首選CT肺動脈造影，應與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS和主動脈夾層進行鑒別診斷。如因患者或醫院條件所限無法行CT肺動脈造影，則首選床旁超聲心動圖檢查，以發現急性肺高壓和右心室功能障礙的證據。對於病情不穩定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙即可啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如發現右心血栓則更支持急性肺栓塞的診斷。如果經胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，可選擇經食管超聲心動圖，以查找肺動脈血栓進一步支持急性肺栓塞的診斷。床旁影像學檢測還推薦採用CUS檢查下肢靜脈。一旦患者病情穩定應考慮CT肺動脈造影以最終確診。對可疑ACS而直接送往導管室的不穩定患者，冠狀動脈造影排除ACS後，如考慮急性肺栓塞可行肺動脈造影。診斷流程見圖1。

　　不伴休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞：首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略。對於臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，進行血漿D－二聚體檢測，可減少不必要的影像學檢查和輻射，建議使用高敏法。臨床概率為低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D－二聚體水平正常，可排除急性肺栓塞；臨床概率為中的患者，如中敏法檢測D－二聚體陰性，需進一步檢查；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。診斷流程見圖2。

　　九、治療　　(一)危險度分層　　治療方案應根據病情嚴重程度而定，必須迅速準確地對患者進行危險度分層，然後制定相應的治療策略(圖3)。

　　首先根據是否出現休克或持續性低血壓對疑診或確診急性肺栓塞的患者進行初始危險度分層，識別早期死亡高危患者。出現休克或持續性低血壓的血液動力學不穩定為高危患者，立即進入緊急診斷流程(圖1)，一旦確診，應迅速啟動再灌注治療。　　對不伴休克或持續性低血壓的非高危患者，需進行有效臨床預後風險評分，採用肺栓塞嚴重指數(pulmonary embolism severity index，PESI)，或其簡化版本(sPESI)[25,26]，以區分中危和低危患者。原始版PESI較繁瑣，本共識建議採用簡化版，即sPESI(表3)。對中危患者，需進一步評估風險。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應嚴密監測，以早期發現血液動力學失代償，必要時啟動補救性再灌注治療。右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。

　　(二)急性期治療　　1．血液動力學和呼吸支持　　急性右心衰竭導致的心輸出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。急性肺栓塞合併右心衰竭患者的支持治療極其重要。臨床證據表明，積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能[27]。對心臟指數低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體衝擊(500 ml)有助於增加心輸出量[28]。　　在藥物、外科或介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓葯。去甲腎上腺素通過直接正性變力性作用可改善右心室功能，同時通過刺激外周血管α受體升高體循環血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應限於低血壓患者。多巴酚丁胺和(或)多巴胺對心臟指數低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益，但心臟指數超過生理範圍可導致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優點，而無體循環擴血管效應，可能對急性肺栓塞伴休克的患者有益。　　血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特異性，經體循環給葯後可能導致體循環血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動力學狀態和氣體交換[29]。　　急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症，低氧血症通常在吸氧後好轉。當給予機械通氣時胸腔內正壓會減少靜脈迴流，惡化血液動力學不穩定的急性肺栓塞患者的右心功能。因此，機械通氣時呼氣末正壓要慎用，應給予較低的潮氣量(約6 ml/kg去脂體重)以保持吸氣末平台壓力2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，盡量減少不良血液動力學效應。　　2．抗凝　　給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在於預防早期死亡和VTE複發。　　腸道外抗凝劑：對於高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結果的同時應給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優於普通肝素，發生大出血和肝素誘導血小板減少症(heparin－induced thrombocytopenia，HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效應容易監測，可迅速被魚精蛋白中和的優點，推薦用於擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全(肌酐清除率－1·h－1持續靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，增加血栓複發率。在初始24 h內需每4～6 h測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，並根據APTT調整普通肝素的劑量(表4)，每次調整劑量後3 h再測定APTT，使其儘快達到並維持於正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩定水平後，改為每日測定APTT 1次。應用普通肝素可能會引起HIT，在使用的第3～5天必須複查血小板計數。若需較長時間使用普通肝素，應在第7～10天和14天複查血小板計數，普通肝素使用2周後則較少出現HIT。若患者出現血小板計數迅速或持續降低>50%，或血小板計數9/L，應立即停用，一般停用10 d內血小板數量開始恢復。(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按體重給葯。一般不需常規監測，但在妊娠期間需定期監測抗Xa因子活性，其峰值應在最近一次注射後4 h測定，谷值應在下次注射前測定，每天給葯2次的抗Xa因子活性目標範圍為0.6～1.0 IU/ml，每天給葯1次的目標範圍為1.0～2.0 IU/ml。(3)磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是選擇性Xa因子抑製劑，2.5 mg皮下注射，每天1次，無需監測。其清除隨體重減輕而降低，對體重

　　口服抗凝葯：應儘早給予口服抗凝葯，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來，維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist，VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內最常用。近年來，一些新型口服抗凝葯也開始用於臨床。(1)華法林：VKA類藥物，通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成發揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低於西方人。我國心房顫動抗栓臨床試驗的結果表明，華法林的維持劑量約為3 mg[30]。為減少過度抗凝的情況，根據2013年"華法林抗凝治療的中國專家共識"[31]，不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝的目的，應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5 d以上，當國際標準化比值(INR)達到目標範圍(2.0～3.0)並持續2 d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。國內外已將華法林量效有關的基因多態性檢測商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過基因多態性檢測有助於初始劑量的選擇。但基因多態性僅能解釋30%～60%的華法林個體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合併用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南不推薦對所有服用華法林的患者常規進行基因檢測，如有條件其可作為華法林劑量調整的輔助手段。(2)非維生素K依賴的新型口服抗凝葯：近年來大規模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝葯(non－vitamin K－dependent new oral anticoagulants，NOAC)用於急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。達比加群是直接凝血酶抑製劑。RE－COVER試驗比較了達比加群(150 mg，每天2次)與華法林對VTE患者的療效[32]，主要終點事件為有癥狀、客觀確診的VTE患者的6個月複發率，共納入2 539例，僅21%的患者有急性肺栓塞，9.6%的患者同時有急性肺栓塞和DVT，二者均給予腸道外抗凝劑，平均10 d，有效性終點達比加群不劣於華法林(HR 1.10，95%CI 0.65～1.84)，大出血事件差異無統計學意義，但達比加群的所有出血事件較少(HR 0.71，95%CI 0.59～0.85)。RE－COVER Ⅱ研究納入了患者2 589例[33]，進一步驗證了這一結果。利伐沙班是直接Xa因子抑製劑。依據EINSTEIN－DVT和EINSTEIN－PE試驗，以依諾肝素橋接華法林為對照，驗證了利伐沙班單葯口服(15 mg，每天2次，3周；繼以20 mg，每天1次)在控制VTE複發方面的有效性不劣於依諾肝素橋接華法林的標準治療(HR 1.12，95%CI 0.75～1.68)，二者主要安全性事件(大出血或臨床相關的非大出血)發生率相當，而利伐沙班大出血發生率更低[34,35]。目前我國已批准其用於VTE治療。阿哌沙班是直接Xa因子抑製劑。依據AMPLIFY研究[36]，阿哌沙班單葯口服治療(10 mg，每天2次，7 d；繼以5 mg，每天2次)在減少有癥狀的VTE複發或其相關死亡方面不劣於依諾肝素橋接華法林(RR 0.84，95%CI 0.60～1.18)。安全性方面，阿哌沙班大出血發生率及大出血合併臨床相關的非大出血的複合事件發生率更低(RR 0.31，95%CI 0.17～0.55)。依度沙班是直接Xa因子抑製劑。Hokusal－VTE研究顯示，依度沙班在主要有效性事件(複發癥狀性VTE或致死性急性肺栓塞)方面不劣於華法林，而主要安全性事件(大出血或臨床相關的非大出血)發生率更低[37]。上述試驗結果提示NOAC治療VTE的療效不劣於甚或優於標準的肝素橋接華法林方案，且更安全[38]。目前，NOAC可替代華法林用於初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班可作為單葯治療(不需合用腸道外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服劑量。達比加群和依度沙班必須聯合腸道外抗凝劑應用。以上4種新型口服抗凝葯均不能用於嚴重腎功能損害的患者。新型口服抗凝劑價格昂貴，且無拮抗劑，雖然利伐沙班2009年就已經批准預防關節置換後的DVT形成，但2015年剛在中國批准治療DVT預防急性肺栓塞的適應證，因預防和治療劑量不同，目前僅在少數大的醫學中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數據。　　3．溶栓治療　　溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和複發率。歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血液動力學指標，提高患者早期生存率[39,40,41]。國內一項大樣本回顧性研究證實，尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)溶栓聯合抗凝治療急性肺栓塞，總有效率達96.6%，顯效率為42.7%，病死率為3.4%，療效明顯優於對症治療組和單純抗凝治療組[42]。另外，國內外也有大量臨床試驗高度肯定了第3代溶栓劑重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(r－PA)靜脈溶栓治療急性肺栓塞的方法。　　臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶以及r－PA。我國"急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗"採用20 000 IU·kg－1·2 h－1尿激酶靜脈滴注，總有效率為86.1%，無大出血發生，安全、有效、簡便易行[43]。本共識建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20 000 IU·kg－1·2 h－1靜脈滴注。目前我國大多數醫院採用的方案是rt－PA 50～100 mg持續靜脈滴注，無需負荷量。我國VTE研究組開展了rt－PA治療急性肺栓塞的臨床研究，入選急性肺栓塞患者118例，65例採用半量(50 mg)持續靜脈滴注2 h，53例採用全量(100 mg)持續靜脈滴注2 h，結果顯示半量rt－PA溶栓治療急性肺栓塞與全量相比有效性相似且更安全，尤其是體重[44]。關於半量和全量的療效比較，尚無定論。本共識推薦50～100 mg持續靜脈滴注2 h，體重2 min，30 min後重複推注18 mg[45,46]。也有研究推薦r－PA 18 mg溶於50 ml生理鹽水靜脈泵入2 h，療效顯著優於靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效[47]。　　溶栓禁忌證：(1)絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內缺血性卒中；中樞神經系統損傷或腫瘤；近3周內重大外傷、手術或頭部損傷；1個月內消化道出血；已知的出血高風險患者。(2)相對禁忌證：6個月內短暫性腦缺血發作(TIA)發作；應用口服抗凝葯；妊娠或分娩後1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復甦；難以控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg)；嚴重肝功能不全；感染性心內膜炎；活動性潰瘍。對於危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數禁忌證應視為相對禁忌證。　　溶栓時間窗：肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，肺梗死的發生率低，即使發生也相對較輕。急性肺栓塞溶栓治療的主要目的是儘早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，減少慢性血栓栓塞性肺高壓的發生。急性肺栓塞發病48 h內開始行溶栓治療，療效最好，對於有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14 d內溶栓治療仍有一定作用。　　溶栓注意事項：(1)溶栓前應行常規檢查，血常規、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓後資料對比判斷療效。(2)備血，並向家屬交待病情，簽署知情同意書。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素，rt－PA溶栓時是否停用普通肝素無特殊要求，輸注過程中可繼續應用。(4)使用rt－PA時，可在第1 h內泵入50 mg，如有無不良反應，則在第2 h內序貫泵入另外50 mg。溶栓開始後每30 min做1次心電圖，複查動脈血氣，嚴密觀察生命體征。(5)溶栓治療結束後，每2～4 h測定APTT，水平低於基線值的2倍(或　　4．外科血栓清除術　　1924年成功實施了第1例外科肺動脈血栓清除術。近來，包括心臟外科醫生在內的多學科綜合團隊再次將血栓清除術引入高危急性肺栓塞和選擇性的中高危急性肺栓塞的治療，尤其對於溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動力學失穩前，多學科迅速干預並實施個體化血栓清除術，可使圍手術期的死亡率降低至6%或更低。術前溶栓增加出血風險，但不是外科血栓清除術的絕對禁忌證。研究表明，術後患者存活率、世界衛生組織(WHO)心功能分級和生活質量均有所提高。　　5．經皮導管介入治療　　經皮導管介入治療可去除肺動脈及主要分支內的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率，適用於溶栓絕對禁忌證的患者。介入方法包括豬尾導管或球囊導管行血栓碎裂，液壓導管裝置行血栓流變溶解，抽吸導管行血栓抽吸以及血栓旋切。對無溶栓禁忌證的患者，可同時經導管溶栓或在機械搗栓基礎上行藥物溶栓。　　匯總35項介入治療的非隨機研究資料表明，在納入的594例患者中，介入治療的臨床成功率為87%[48]。由於67%的患者同時接受輔助局部溶栓治療，單純導管機械性干預本身的作用尚難以確定。介入相關併發症發生率約為2%，主要包括右心功能惡化導致的死亡、遠端栓塞、肺動脈穿孔並肺出血、體循環出血、心臟壓塞、心臟傳導阻滯或心動過緩、溶血、對比劑腎病以及穿刺併發症。　　6．靜脈濾器　　不推薦急性肺栓塞患者常規置入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療後仍複發的急性肺栓塞患者，可選擇靜脈濾器置入。觀察性研究表明，靜脈濾器置入可減少急性肺栓塞患者急性期病死率，但增加VTE複發風險[49]。尚無證據支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規置入靜脈濾器。　　永久性下腔靜脈濾器的併發症很常見，但較少導致死亡，早期併發症包括置入部位血栓，發生率可達10%。上腔靜脈濾器置入有導致嚴重心臟壓塞的風險。晚期併發症包括約20%的DVT複發和高達40%的血栓後綜合征。無論是否應用抗凝劑及抗凝時程的長短，5年後下腔靜脈堵塞的發生率約22%，9年後約33%。　　非永久性下腔靜脈濾器分為臨時性和可回收性，臨時性濾器必須在數天內取出，而可回收性濾器可放置較長時間。置入非永久性濾器後，一旦可安全使用抗凝劑，應儘早取出。長期留置濾器的晚期併發症發生率在10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形，腔靜脈穿孔，濾器斷裂，碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。　　7．早期出院和家庭治療　　應篩選不良事件風險低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最有效的多風險預測模型。低PESI分級(Ⅰ級或Ⅱ級)可作為急性肺栓塞患者接受家庭治療的標準[50]。sPESI對於鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價值尚缺乏直接證據。N末端B型利鈉肽原(NT－proBNP)可用於篩選適於家庭治療的患者，有研究顯示臨床評估為低危急性肺栓塞，同時NT－proBNP水平[51]。　　8．急性肺栓塞的治療策略　　合併休克或持續性低血壓的急性肺栓塞(高危急性肺栓塞)：急性肺栓塞患者出現休克或持續性低血壓時住院期間死亡風險極高，尤其是在入院後數小時。應及時給予血液動力學和呼吸支持。起始抗凝首選靜脈普通肝素。直接再灌注治療是高危急性肺栓塞患者的最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動力學不穩定的患者，可行外科血栓清除術。對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經皮導管介入治療。　　不伴休克或持續性低血壓的急性肺栓塞(中危或低危急性肺栓塞)：不推薦常規全身溶栓治療。皮下注射低分子量肝素或磺達肝癸鈉是大多數不伴血液動力學障礙的急性肺栓塞患者治療的最佳選擇，除外合併嚴重腎功能不全患者。急性肺栓塞確診後，應採用有效的臨床評分評估風險(推薦sPESI)和危險分層。對中危患者，應行超聲心動圖或CT肺動脈造影評估右心室功能，並進行血肌鈣蛋白檢測，以進一步危險分層。對中高危患者，應嚴密監測，以及早發現血液動力學失代償，一旦出現即啟動補救性再灌注治療。對中低危患者，建議給予抗凝治療。PESI分級Ⅰ級或Ⅱ級以及sPESI評分為0的低危患者，可考慮早期出院和家庭治療。　　(三)抗凝治療時程　　急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在於預防VTE複發。目前證據表明急性肺栓塞患者應接受至少3個月的抗凝治療。抗凝治療6或12個月與3個月相比患者急性肺栓塞複發風險相似。長期抗凝可降低VTE複發風險約90%，但同時大出血風險每年增加1%以上，長時程抗凝治療應因人而異。　　1．有明確誘發危險因素的急性肺栓塞　　一些暫時性或可逆性危險因素，如手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發VTE，稱為有明確誘發危險因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時性危險因素，推薦口服抗凝治療3個月。　　2．無明確誘發危險因素的急性肺栓塞　　無明確誘發危險因素的急性肺栓塞患者的複發風險較高，應給予口服抗凝治療至少3個月。此後，根據複發和出血風險決定抗凝治療時程。　　可根據下列情況鑒別患者是否具有長期高複發風險：(1)既往有1次以上VTE發作；(2)抗磷脂抗體綜合征；(3)遺傳性血栓形成傾向；(4)近端靜脈殘餘血栓；(5)出院時超聲心動圖檢查存在持續性右心室功能障礙。此外，VKA停用1個月後D－二聚體陰性預示VTE不易複發。　　目前，尚無評價接受抗凝治療的VTE患者出血風險評分體系。基於現有證據，出血危險因素主要有：(1)高齡(尤其>70歲)；(2)既往胃腸道出血史；(3)既往出血性或缺血性卒中史；(4)慢性腎臟疾病或肝臟疾病；(5)聯用抗血小板治療；(6)其他嚴重急性或慢性疾病；(7)抗凝治療管理不善；(8)未嚴格監測凝血功能。　　對於首次發作的無誘因急性肺栓塞且出血風險低者，可考慮長期抗凝治療。對於複發的無誘因DVT或急性肺栓塞患者，建議長期抗凝治療。血栓形成傾向分子攜帶者、系統性紅斑狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子Ⅴ Leiden突變或純合型凝血酶原G20210A(PTG20210A)突變者，在首次無誘因VTE發作後均需長期抗凝治療。目前尚無對雜合型凝血因子ⅤLeiden突變或雜合型PTG20210A突變者長期抗凝治療臨床獲益的證據。長期抗凝並不意味終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限於急性發作後3個月，對於這些患者需定期評估，根據複發和出血風險決定是否停止抗凝治療。　　3．腫瘤合併急性肺栓塞　　活動期腫瘤是VTE複發的重要危險因素，最初12個月的複發率約20%，腫瘤患者發生急性肺栓塞後應接受長期抗凝治療。隨機試驗顯示，DVT合併腫瘤患者給予達肝素(前4～6周200 IU/kg每日1次，隨後減量為75%初始劑量維持至6個月)比華法林更能有效預防VTE複發[52]，建議給予VTE合併腫瘤患者至少3～6個月的低分子量肝素治療。6個月後給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處於活動期，即應長期給予低分子量肝素或華法林治療。　　4．長期抗凝治療的藥物選擇　　大部分患者可長期應用華法林，腫瘤患者長期應用低分子量肝素更為安全有效。RE－MEDY、RE－SONATE、EINSTEIN研究和AMPLIFY擴展研究分別評估了新型口服抗凝劑達比加群、利伐沙班和阿哌沙班治療VTE的長期抗凝效果[34,53,54]，結果顯示有效，且較常規華法林治療更安全，可替代後者用於長期抗凝治療。近期2項納入1 224例患者的臨床試驗結果顯示[55,56]，標準口服抗凝治療結束後，長期阿司匹林治療可使無誘因DVT或急性肺栓塞患者複發風險降低30%～35%。雖然降低複發風險的效果不及口服抗凝劑的一半，但阿司匹林相關的出血發生率很低，對不能耐受或拒絕口服抗凝葯者，可考慮口服阿司匹林。　　十、慢性血栓栓塞性肺高血壓　　CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現的一組綜合征，是急性肺栓塞的遠期併發症，2年內有癥狀的急性肺栓塞累計發生率為0.1%～9.1%[57]。對於急性肺栓塞抗凝治療3個月後仍合併呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在CTEPH。　　CTEPH的診斷需滿足以下條件：(1)肺動脈平均壓≥25 mmHg，肺小動脈楔壓≤15 mmHg；(2)肺灌注掃描至少一個肺段灌注缺損，肺動脈CT成像或肺動脈造影發現肺動脈閉塞。核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描是診斷CTEPH的首選影像學檢查，敏感度和特異度分別為96%～97%和90%～95%。CT肺動脈造影和右心導管也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，後者可評估肺動脈高壓的嚴重程度。肺動脈造影是明確肺血管解剖結構的"金標準"，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術可行性，並排除其他診斷。CTEPH診斷流程見圖4。

　　CTEPH患者可能反覆發作急性肺栓塞，應與急性肺栓塞鑒別。區分二者的關鍵在於急、慢性肺栓塞的鑒別[58]。病史較長，既往有VTE病史，存在顯著肺動脈高壓而無體循環低血壓及心動過速或肺血管雜音，常提示慢性肺栓塞。慢性肺栓塞時肺動脈收縮壓多>60 mmHg，且伴有右心室長期後負荷增加的表現，如心電圖V1導聯以R波為主且無心動過速，超聲心動圖或CT等影像學檢查提示右心室肥厚、支氣管動脈擴張。血栓及肺動脈的影像學特點也有助於二者鑒別，慢性肺栓塞常表現為偏心性貼壁充盈缺損、血栓鈣化或有再通跡象、網格狀充盈缺損、肺動脈狹窄或在狹窄部位完全閉塞，栓塞血管供血區局部透光度增加、鄰近組織透光度正常，二者分界清楚，呈馬賽克征。　　肺動脈血栓內膜剝脫術仍是CTEPH首選的治療方法，死亡率目前低至4.7%，可緩解大部分患者的癥狀，血液動力學接近正常。CTEPH患者是否可行手術取決於多種因素，通常的標準為術前紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級並且手術可到達主幹、葉或段肺動脈的血栓部位。高齡不是外科手術的禁忌證，也不受肺動脈阻力閾值或右心室功能障礙程度限制。未行手術治療的CTEPH患者，或肺動脈內膜剝脫術後持續或殘留肺高血壓的患者預後差。肺動脈球囊擴張是部分無法行外科手術的CTEPH患者的替代治療。CTEPH的內科治療包括抗凝、利尿和吸氧。無論是否行肺動脈內膜剝脫術，均建議終身抗凝治療。目前尚無新型口服抗凝劑治療CTEPH有效性和安全性的數據。現有證據不支持常規置入靜脈濾器。對於不能手術、術後持續存在或複發的CTEPH患者，可使用鳥苷酸環化酶激動劑利奧西呱(riociguat)或其他批准的肺高血壓靶向藥物進行治療。2013年發表的CHEST－1臨床試驗結果顯示利奧西呱對CTEPH有顯著的改善作用[59]，新近發表的CHEST－2研究表明利奧西呱長期治療可使患者持續獲益[60]，該葯在歐洲和美國均批准用於CTEPH治療。CTEPH治療流程見圖5。

　　十一、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療　　(一)急性肺栓塞與妊娠　　急性肺栓塞是妊娠相關死亡的主要原因。因擔心電離輻射對胎兒的影響而未做CT等檢查，可能漏診急性肺栓塞。而妊娠女性誤診為急性肺栓塞，抗凝治療也會對孕婦和胎兒有影響，如分娩方法、未來避孕以及未來妊娠期間的血栓預防。　　1．妊娠急性肺栓塞的診斷　　妊娠對急性肺栓塞的臨床表現影響不大，但由於妊娠女性常有氣促主訴，解讀該癥狀需謹慎。因妊娠末3個月時仰卧位的氧分壓降低，應在直立體位抽取動脈血氣標本。建議採用有效的急性肺栓塞診斷評分法進行診斷評估。為避免不必要的輻射，D－二聚體檢測很有必要，陰性結果與非妊娠患者具有相同臨床意義，由於整個妊娠期間血漿D－二聚體水平都會生理性增高，其陽性預測價值有限。如果D－二聚體結果異常，需行下肢加壓超聲，發現近端DVT可進一步證實急性肺栓塞的診斷，提示需抗凝治療，從而避免不必要的胸部影像學檢查。疑診急性肺栓塞的妊娠患者，若胸片正常，應行肺通氣/灌注顯像以除外急性肺栓塞。多個回顧性研究表明，正常的肺通氣/灌注顯像結果具有與CT陰性結果相同的價值，可排除妊娠急性肺栓塞[61,62,63]。若胸片異常或無法行肺通氣/灌注顯像，可考慮CT肺動脈造影。一般認為引起胎兒損傷的危險閾值為50 mSv，常規胸片和CT肺動脈造影均低於這一數值。肺動脈造影對胎兒的放射暴露過高(2.2～3.7 mSv)，妊娠期間應盡量避免[64]。　　2．妊娠急性肺栓塞的治療　　無休克或持續性低血壓的妊娠患者，推薦進行低分子量肝素抗凝治療，需根據體重調整劑量，一般無需監測，但對於極端體重或有腎臟疾病的患者應監測抗Ⅹa因子活性。也可使用普通肝素，但需監測APTT，長期應用可能導致骨質疏鬆。由於缺乏證據，不建議使用磺達肝癸鈉。華法林能通過胎盤，妊娠早期會引起胚胎病，妊娠晚期會引起胎兒和新生兒出血以及胎盤早剝，整個妊娠期間華法林都有引起中樞神經系統異常的可能。新型口服抗凝劑禁用於妊娠患者。華法林可用於哺乳期女性，產後可用華法林替代肝素治療。抗凝治療至少維持至產後6周，總療程至少3個月。　　Leonhardt等[65]研究顯示，28例妊娠女性接受了溶栓治療，多數應用rt－PA 100 mg、2 h內給葯，發現其併發症的風險與非妊娠人群相似。除非情況危急，圍產期禁用溶栓治療。　　(二)急性肺栓塞與腫瘤　　腫瘤患者VTE的總體風險是普通人群的4倍，肺癌、結腸癌和前列腺癌患者最易發生VTE，而多發性骨髓瘤、腦部腫瘤和胰腺癌的VTE相對風險最高，分別為正常對照人群的46、20和16倍，轉移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌患者亦是VTE的高發人群。腫瘤術後最初6周VTE的風險較健康對照人群高90倍以上，僅次於髖關節或膝關節置換術，且在術後4～12個月仍維持30倍的較高水平。多因素分析顯示，腫瘤使急性肺栓塞患者30 d死亡、休克或急性肺栓塞複發的風險增加3倍。RIETE註冊研究顯示，腫瘤和非腫瘤急性肺栓塞患者3個月全因死亡率分別為26.4%和4.1%，35 000多例VTE患者中，腫瘤是全因死亡率和急性肺栓塞相關死亡率最強的獨立危險因素[66]。　　1．腫瘤患者急性肺栓塞的診斷　　D－二聚體陰性與非腫瘤患者具有同樣的陰性診斷價值，但多數腫瘤患者D－二聚體水平非特異性增高。有研究顯示，將D－二聚體的臨界值提高至700 μg/L或使用年齡校正的臨界值，可使腫瘤患者急性肺栓塞的排除比例由8.4%升至13%或12%，而相應假陰性比例沒有明顯變化[67]。　　2．腫瘤患者急性肺栓塞的治療　　腫瘤患者初發急性肺栓塞應採取與有癥狀的急性肺栓塞相同的治療策略。慢性期抗凝包括續用低分子量肝素、換用華法林或停止抗凝，需綜合考慮抗腫瘤治療成功與否、預期VTE複發風險、出血風險以及患者意願，制定個體化的治療決策。低分子量肝素或華法林治療的腫瘤患者VTE複發時，可考慮換用最高允許劑量的低分子量肝素或選用靜脈濾器置入[68]。如因出血無法抗凝，可首先考慮靜脈濾器置入，但腫瘤患者在缺乏抗凝劑的情況下，置入濾器血栓形成的發生率非常高。　　(三)急性肺栓塞與復方口服避孕藥(COC)　　COC是健康育齡女性經常使用的藥物，具有可靠的避孕效果，還能帶來許多避孕以外的益處，如防治多種婦科疾病，降低卵巢癌、子宮內膜癌發病風險等，但服用COC的女性VTE(包括急性肺栓塞)風險可增加約3倍，新型COC的風險可能更高(約4倍)，年發病率8～10 /萬，多與合併吸煙、肥胖、家族史、年齡等危險因素有關[69,70]。研究證實，服用COC第1年的風險最高，服藥時間越長風險越低，停葯後3個月風險即恢復到用藥前[71]。指導女性使用COC，需識別是否合併上述危險因素，以避免協同作用，這是降低女性使用COC發生VTE風險的關鍵。對於服用COC需行大手術的女性，美國婦產科醫師學會(ACOG)建議術前COC應停用1個月以上，如近期必須手術應考慮預防性抗凝[72]。　　綜上所述，本共識根據國內外最新研究證據，制定了急性肺栓塞簡便易行的"三步走"診斷策略，強調早期危險分層，逐級選擇檢查手段明確診斷；治療上強調高危急性肺栓塞患者積極早期再灌注干預及增加了新型口服抗凝劑應用；此外更新了CTEPH、妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞診治等相關內容。以規範和提高我國臨床醫師的診療行為。　　參考文獻　　[1] 程顯聲. 進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平[J]．中華結核和呼吸雜誌，2000，23(9)：517.DOI:10.3760/j：issn：1001–0939.2000.09.001.　　[2] WolfeTR, AllenTL. 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