抗生素的分類和應用及制定抗菌方案【轉載】

抗生素的分類和應用及制定抗菌方案【轉載】

1、 主要抗革蘭氏陽性菌的抗生素包括：青黴素類、頭孢菌素類、大環內酯類、林可胺類、桿菌肽類等；2、 主要抗革蘭氏陰性菌的抗生素包括：氨基糖苷類和多黏菌素類 ；3、 廣譜抗生素包括：四環素類和醯胺醇類等;4、 抗真菌抗生素包括：二性黴素B、制黴菌素、克霉唑、伊曲康唑、氟康唑等；5、 抗寄生蟲抗生素包括：伊維菌素、阿維菌素、莫能菌素、鹽菌素和馬杜黴素等。抗生素按化學結構分類1、 β—內醯胺類：青黴素類：於繁殖期殺菌劑，青黴素、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林鈉、雙氯西林等；頭孢菌素類：孢唑啉、頭孢羥氨苄、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢曲松鈉、頭孢匹羅、頭孢硫脒、頭孢氨苄、頭孢西丁、頭孢噻呋等；2、 氨基糖苷類：鏈黴素、硫酸卡那黴素、硫酸慶大黴素、阿米卡星同硫酸丁胺卡那黴素、硫酸新黴素、大觀黴素、安普黴素等；3、 四環素類：土霉素、四環素、金黴素、多西環素、美他環素、米諾環素等；4、 氯黴素類：氯黴素、甲碸黴素、氟苯尼考等；5、 大環內酯類：紅霉素、羅紅霉素、硫氰酸紅霉素、酒石酸吉他黴素、泰樂菌素、替米考星、吉他黴素、螺旋黴素、竹桃黴素等；6、 林可胺類：林克黴素、克林黴素等；7、 多肽類：桿菌肽、多黏菌素B、多黏菌素E、黏菌素、維吉尼黴素等；8、 多烯類：制黴菌素、兩性黴素B等；9、 含磷多糖類：黃黴素、大碳黴素、喹北黴素等，主要做飼料添加劑等；10、多聚類：莫能菌素、鹽黴素等；合成抗菌葯1、 磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺脒、磺胺間甲氧嘧啶鈉、磺胺喹唑啉、磺胺氯吡秦鈉、磺胺二甲氧嘧啶鈉、磺胺對甲氧嘧啶鈉等;高度敏感：鏈球菌、肺炎球菌、沙門氏菌、化膿棒狀桿菌等；對螺旋體、結核桿菌、立克次體、病毒等完全無效。2、 抗菌增效劑：TMD、DVD等；3、 呋喃類：呋喃唑酮等；4、 喹諾酮類：諾氟沙星、環丙沙星、恩諾沙星、培氟沙星、氧氟沙星、達氟沙星等；5、 其他化合抗菌葯：卡巴氧、異煙胼、小檗鹼等；6、 硝咪唑類：甲硝唑、二甲硝唑等；7、 抗病毒藥：利巴韋林、金剛烷胺、金剛乙胺、病毒靈、黃芪多糖等；藥物的配伍禁忌1、 青黴素類：氨苄西林鈉、阿莫西林、青黴素G鉀與鏈黴素、新黴素、多黏菌素、喹諾酮類、配伍療效增強；與氨茶鹼、磺胺類、VC-多聚磷酸脂、羅紅霉素、配伍沉澱、分解失效；與替米考星、多西環素、氟苯尼考、配伍降低療效；2、 四環素類：四環素、多西環素、強力黴素、金黴素與泰樂菌素、泰牧菌素、TMP、配伍增強療效；與氨茶鹼，配伍失效 ；3、 頭孢類：頭孢拉定、頭孢氨苄、先鋒黴素Ⅱ與新黴素、慶大黴素、喹諾酮類、硫酸粘桿菌素，配伍療效增強；與氨茶鹼、VC、磺胺類、羅紅霉素、多西環素、氟苯尼考、配伍降低療效； 與 先鋒黴素Ⅱ、利尿葯、配伍腎毒增加；4、 大環內酯類：羅紅霉素、硫氰酸紅霉素、替米考星與慶大黴素、新黴素、氟苯尼考、配伍療效增強；與林可黴素、鏈黴素配伍療效降低；與卡那黴素、磺胺類、氨茶鹼、配伍增強毒性；與氯化鈉、氯化鈣、配伍沉澱；5、 氨基糖苷類抗生素：硫酸新黴素、慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素與氨苄西林鈉、頭孢拉定、頭孢氨苄、多西環素、TMP、配伍增強療效； 與VC、配伍療效減弱；與氟苯尼考配伍降低療效；6、 多黏菌素類：與多西環素、氟苯尼考、頭孢氨苄、羅紅霉素、替米考星、喹諾酮類、配伍增強療效；與阿托品、先鋒黴素、新黴素、慶大黴素、配伍毒性增強。7、 喹諾酮類：氧氟沙星、恩諾沙星、環丙沙星、諾氟沙星與四環素、多西環素、氟苯尼考、呋喃類、羅紅霉素、配伍降低療效；與頭孢類、氨苄西林、鏈黴素、新黴素、慶大黴素、磺胺類、配伍療效增強。8、 磺胺類：與TMP、新黴素、慶大黴素、卡那黴素、配伍療效增強；與頭孢類、氨苄西林鈉、配伍降低療效；與氟苯尼考、羅紅霉素、配伍毒性增強；9、 氯黴素：氟苯尼考與新黴素、多西環素、粘桿菌素、配伍療效增強；與頭孢類、氨苄西林鈉、配伍降低療效；與卡那黴素、喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、鏈黴素、配伍毒性增強；對維生素葉酸，B12，能影響紅細胞生成。10、氨茶鹼：與VC、多西環素、腎上腺素、配伍失效；與喹諾酮類、配伍、降低療效。11、 林可黴素：與甲硝唑、配伍增強療效；與羅紅霉素、替米考星、配伍降低療效； 與磺胺類、氨茶鹼、配伍失效；12、 磺胺類：與TMP、新黴素、慶大黴素、卡那黴素、配伍療效增強；與頭孢類、氨苄西林鈉、配伍降低療效。

四代頭孢各的區別（1）第一代頭孢菌素常用藥頭孢氨苄、頭孢拉定、頭孢羥氨苄、頭孢唑啉等。作用對革蘭氏陽性細菌感染，包括耐葯金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）及耐青黴素的淋病奈瑟菌有抗菌作用。口服頭孢氨苄、頭孢羥氨苄、頭孢拉定主要用於輕中度呼吸道感染（如氣管和支氣管急性炎症）、尿路感染、皮膚及軟組織感染、骨關節及婦產科感染。注射用頭孢唑林廣泛用於中度感染和敏感菌的嚴重感染。（2）第二代頭孢菌素常用藥頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢克洛等。作用對革蘭氏陰性細菌、陽性球菌和流感桿菌有較強抗菌作用（因第二代頭孢對革蘭氏陰性菌、陽性菌等多種細菌有抗菌作用，故被稱為廣譜抗生素）。常用於治療大腸桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、枸椽酸桿菌、流感嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、沙門菌屬、志賀菌屬等所致的呼吸道、膽道、腸道尿路及軟組織、骨關節、婦產科感染。應用較多的有頭孢呋辛，口服較多的為頭孢克洛。（3）第三代頭孢菌素　　常用藥頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢曲松等。作用對重症耐葯甚至嚴重威脅生命的革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和革蘭氏陽性菌有很強的抗菌作用。用於敗血症、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等嚴重感染及尿路感染；是大腸桿菌、克雷伯肺炎感染的首選葯。（4）第四代頭孢菌素常用藥頭孢吡肟、頭孢匹羅。作用抗菌譜與抗菌活性與第三代頭孢菌素相似，但抗菌譜有了進一步擴大。對革蘭氏陽性菌、陰性菌包括腸桿菌屬、綠膿桿菌、嗜血桿菌屬、奈瑟淋球菌屬、葡萄球菌及鏈球菌（除腸球菌外）都有較強抗菌活性。對β-內醯胺酶穩定，臨床主要用於各種嚴重感染如呼吸道感染、泌尿系統感染、膽道感染、敗血症等。總體來說，頭孢菌素類對β-內醯胺酶一代比一代穩定；對腎的毒性一代比一代低；前三代頭孢類藥物，對革蘭氏陽性菌的抗菌力一代不如一代，而對革蘭氏陰性菌的抗菌力則一代比一代強；第四代頭孢對革蘭氏陽性、陰性菌的抗菌力都較強。第三代和第四代都能透入腦脊液。

【如何制定抗菌方案 臨床必看！】（一）細菌分類：　　現將細菌分成以下幾類，並擬出其用藥大原則：1、G+菌：例如上感、青壯年肺炎。普通的用頭孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），此種要用到最頂級的萬古黴素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。2、G-菌：例如醫院獲得肺炎、腸道感染、女性泌尿系感染。普通的用頭孢三代和/或喹諾酮就可以搞定了。恐怖菌代表：銅綠假單胞菌（選葯：舒普深、泰能、美平、特治星、環丙沙星、馬斯平）、肺炎克雷伯菌（選葯：碳青酶烯類：泰能、美平）、鮑曼不動桿菌（選葯：泰能、美平，省錢方案或嘗試：舒普深+丁胺卡那）。3、厭氧菌：一般消化系統的的膽道感染、幽門螺桿菌感染會用到；婦科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林黴素。4、支原體：兒科的支原體肺炎常用：阿奇黴素5、立克次體：內科的恙蟲病必用多西環素（強力黴素）。6、其他雜菌：可考慮喹諾酮或阿奇來解決。（二）抗菌藥物分類及其抗菌譜、常用藥物：1、青黴素類：（1）青黴素：對G+菌、G-球菌有效，我感覺，現在估計只有急性腎炎、惡急性感染性心內膜炎、風濕熱、化腦、梅毒這些非得用PG的病才會用它了。（2）對G-G+均有效的廣譜青黴素：代表葯：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此類不僅對G+有效，主要抗菌譜是對G-有較強的作用，若加上β內醯胺酶抑製劑則效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦這些都是好葯貴葯。進口葯哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特治星，勁葯），對G-、厭氧菌均有強大作用。2、頭孢類及頭黴素類一代：抗菌譜：G+常用藥：頭孢替唑、頭孢拉定二代：抗菌譜：G+、G-均有不太強的作用。常用藥：針：頭孢替安、頭孢呋辛；口服：頭孢克洛（希刻勞，口服好葯）、頭孢丙烯三代：抗菌譜：G-常用藥：頭孢他定、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深，進口，勁葯）四代：抗菌譜：G-比三代好一些，厭氧菌也有效頭孢吡肟（馬斯平，勁葯）頭孢匹羅：雖是四代，但國產的效果很不怎麼樣。頭黴素：頭孢美唑（似頭孢二代）噻馬靈（拉氧頭孢）（似頭孢三代，有一個特殊特點是對）3、喹諾酮類對各種各樣的細菌，包括G-、G+、甚至衣原體、支原體、結核菌均有作用。特點是孕婦、16歲以下禁用。左氧氟沙星（進口的：可樂必妥，好葯）環丙沙星（西普樂）依諾沙星（諾佳）莫西沙星（進口：拜復樂，囑喹諾酮中最頂級的葯）4、碳青酶烯類屬於抗G-方面最頂級的葯，對G -、G+厭氧菌有極強大的作用，並傾向於G -。泰能（亞胺培南/西司他汀，進口）美平（美羅培南，進口）比阿培南5、β內醯胺酶抑製劑舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸鉀，均需與其他的複合效果才好。6、大環內酯類對各種細菌均有用並偏向於G+菌，其亮點是對支原體、衣原體有效，過敏少，不需皮試，可替代PG過敏者。代表葯：阿奇黴素（進口的：希舒美）7、克林黴素亮點：對厭氧菌、G+效果好，過敏少，不需皮試。8、氨基糖苷類偏向於G-，對厭氧菌無效。特點：有腎、耳毒性，腎功能不全禁用。臨床上很少人會喜歡用此類。除非是其他類葯均耐葯，或葯敏示其敏感，偶爾用丁胺卡那。丁胺卡那（阿米卡星）鏈黴素：臨床基本只用於抗結核。9、四環素類副作用多，臨床少用，亮點：對立克次體、支原體、衣原體有效。臨床上似乎有且只有恙蟲病會用它，也似乎是恙蟲病唯一可以選擇的葯。強力黴素（多西環素）：恙蟲病用藥10、萬古黴素對G+有極強的作用。進口葯：穩可信，目前抗G+頂級藥物。G+頂級藥物還有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧11、其他氨曲南甲硝唑（滅滴靈）替硝唑林可黴素（三）呼吸內科-肺部感染抗菌葯選用舉例因呼吸內科使用抗菌藥物最多，故以此為例，拋磚引玉。1、年輕人社區獲得性肺炎一般是G+或支原體感染，故單用頭孢一代或二代，或單用阿奇黴素（不除外有支原體感染時更適合）；或單用可樂必妥針（進口左氧氟沙星，偏重時）2、有基礎病的老年人社區獲得性肺炎：最好聯合用藥儘快控制感染：頭孢三代（例如頭孢地嗪）+喹諾酮（例如國產左氧氟沙星）或阿奇黴素。3、有基礎病，醫院獲得性肺炎：（1）不是很重的，生命體征穩定的：COPD急性加重期很多都屬於這個程度的。三代/β-內+喹；或者廣譜青黴素/β-內+喹：例如頭孢哌酮/他唑巴坦+國產左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+國產左氧氟沙星。（2）嚴重的：三代/β-內+喹：例如舒普深+拜復樂。或單用泰能或美平。（3）重症肺炎，合併G+敗血症，極重度感染：可美平（美羅培南）或泰能（亞胺培南/西司他汀）+穩可信（進口萬古黴素），ICU常用的一個大包圍組合。

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