雙心（心臟心理）醫學發展與探索

雙心醫學發展概述 早在一百多年前醫生即有猜想，精神心理情緒等因素可能在心臟病發生髮展上起重要作用，這是對心身機制聯繫的模糊認識。隨著醫學的發展，大量的證據表明包括抑鬱和焦慮在內的精神心理問題對人的心臟有不良影響。自2008年後，美國、歐洲及加拿大等國家的心臟病學會，就冠心病合併抑鬱問題相應發布臨床處理建議，指出對於心血管病患者尤其冠心病患者應該常規進行抑鬱篩查，這是數十年來雙心醫學通過科學論證逐步發展的結果。 1．心身疾病認識深入啟動雙心醫學發展 1818年德國精神病學家Heinroth 提出的心身（mind－body）概念；1884年法國精神病學家Jacobi 用心身的（psychosomatic）觀念強調心理因素在疾病發病過程中的主要地位。 雙心醫學的工作最早由Harold Wolff 於1943年開始，他通過客觀的實驗室檢查手段，試圖發現心理（意識）因素與生理學反應的聯繫，並且發現，心理因素導致的生理學變化如果被延長，則導致機體結構的變化。Harold Wolff在心理免疫學、心理心臟病學及心理神經內分泌學領域建立了最基本的研究規範。1980年美國心身醫學研究所將心身疾病定義為由環境心理應激引起和加重軀體病變的疾病。其中明確原發性高血壓、原發性低血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經源性心絞痛、陣發性心動過速、原發性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經症等心血管疾病與精神心理因素相關，即目前所指的雙心疾病範疇。 1998年，來自世界各地的38位專家成立了心理心臟病學現狀及共識會議。規範了心理心臟病學的概念、研究手段及干預治療方面的相關問題。此後，歐美各大學和研究機構對心理心臟病學的相關課題，主要是心理疾患與心血管疾病特別是高血壓和冠心病之間的關係，進行了廣泛的里程觀察和一些基礎研究，並對治療干預進行評估，促進了雙心醫學的快速發展。 2．醫學模式的轉變促進雙心醫學的發展 20世紀70 年代Engel提出生物－心理－社會模式，指出社會的發展、環境改變及壓力增加，導致慢性疾病的出現，例如高血壓、心、腦血管疾病、癌症等疾病。這些疾病與微生物和病原體關係並不密切，而與心理社會因素相關，將取代傳染病成為危害人類的重要疾病。 最早對醫學模式反思應倒推至1860年美國南北戰爭期間，著名醫生Da Costa在軍隊中發現了一組心臟綜合症患者，表現為心悸、胸悶、呼吸困難、頭痛、倦怠、不安，並將其命名「易激惹的心臟」（Irritable heart）。第一次世界大戰中，Lewis等報道相同的臨床綜合症，命名為「士兵心」。其實，上述綜合症在今天普遍見於各行各業，由於競爭壓力、生活壓力、精神壓力等，特別容易出現胸悶、頭痛、呼吸困難、嘆氣、失眠、消化不良、性功能障礙和情緒低落等臨床表現，稱為「疲勞綜合症」、「焦慮或抑鬱性神經症」、「植物神經功能紊亂」、「神經性頭痛」、「心血管神經症」等。這說明人經常在有害的心理因素作用下更容易生病，由於氣憤、驚懼等情緒波動而導致的心臟病人死亡更是屢見不鮮；而心肌梗死患者其焦慮和抑鬱情緒明顯高於正常人。 值得關注的是WHO預計到2020年，我國的心理疾患將成為社會負擔最重的一大類疾病，同時心血管病也是對人類健康威脅最大的主要疾病。冠心病和原發性高血壓與心理應激及心理負擔過重導致的過度緊張、焦慮、驚恐、悲傷、抑鬱等情緒密切相關，社會心理因素可增加心血管事件和病死率，對預後造成不良影響。 因此，在研究人類的健康和疾病時，除了要研究其自身的軀體因素外，還必須研究社會－心理因素可能對人類的健康與疾病所產生的影響。生物－心理－社會醫學模式同舊的醫學模式的根本區別在於不僅應該注意引起疾病的生物、物理、化學等因素，更應重視其中的心理和社會因素，要用整體的、全面的觀點去看待問題。雙心醫學無疑是對新醫學模式的最好詮釋。 雙心醫學的流行病學 在過去的40多年，大於60個研究證實抑鬱和心血管疾病之間存在聯繫。這些研究大多數在九十年代後，通過大量的薈萃分析證實抑鬱和心血管疾病發病率及死亡率之間的關係。 抑鬱好發於心血管疾病患者 儘管在各個研究的樣本量、抑鬱的評價標準不同，但所取得的結果相對一致。心梗後抑鬱的發病率是普通人群的三倍。如果對住院的心梗患者做常規評價的話，約15％-20％的心梗患者會符合Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 診斷抑鬱症的標準，而抑鬱癥狀的比例會更高。 抑鬱的發生率在普通人群中的女性及心梗患者中更高。最近有證據顯示年輕婦女在急性心梗後容易患抑鬱症。而因不穩定心絞痛、冠脈介入手術、心臟搭橋及心臟瓣膜手術住院的患者並發抑鬱的比例與急性心梗相似，而充血性心力衰竭發病比例更高。對於院外患者的抑鬱發病率研究數據較少，但現有調查顯示，在社區中重症抑鬱和較重的抑鬱癥狀的發病比例在冠心病患者中明顯多於無冠心病的患者。 國外資料顯示，心臟病患者重症抑鬱的發病率為9.3％，而無軀體疾病者發病率為4.8％；其它慢性疾病的抑鬱症發病率為7.9％ 到17％（來自美國國家健康調查）。研究發現抑鬱症與慢性疾病之間往往共病存在，而共病患者更容易尋求急診或急救車的幫助，住院次數和住院時間都較多，康復時間也更長。 抑鬱使心血管疾病預後惡化 事實上，很多研究抑鬱程度與心臟事件之間有線性關係，抑鬱越嚴重心臟事件的發病就越早，病情就越嚴重。當然也有爭論說這樣的聯繫主要取決於心臟病本身的嚴重性，但現有研究在矯正了其它變數後依然提示二者之間關係的存在。樣本量的不同、入組標準不同、選取變數不同，終點設定不同、隨訪時間不同等等這些區別，使各研究結果存在差異，但共同的趨勢仍可發現，在患者發生心梗後的1-2年，如合併抑鬱使再發心臟事件的風險加倍。 中國的雙心流行病學資料及存在問題 心血管病患者的心理障礙的國內研究多局限在區域或回顧性分析。周晉等對1047例心血管患者回顧性分析中發現焦慮抑鬱障礙的比例為13.4％；趙小麗等對住院的2050例心血管病進行回顧性分析發現合併有抑鬱或焦慮障礙者佔56％，其常表現為類似心絞痛、左心衰竭癥狀，可並發有心律失常。 在中國的雙心疾病識別率和治療率較低 研究顯示，急性心肌梗死後抑鬱的及時診斷率不到10％，而有效干預及治療措施的實施更少之又少，其原因在於心臟科醫師對疾病診斷的認識不足，而且情緒抑鬱與心肌梗死所致的軀體虛弱等癥狀之間存在著某種程度的相似性與難以分辨性。 2005年1-2月在北京十家二、三級醫院的心血管專科門診對連續就診的病人進行調查，在3260例病人中，焦慮發生率為42.5％。抑鬱發生率為7.1％，在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑鬱發生率分別為9.2％和4.9％，焦慮發生率分別為45.8％和47.2％。復旦大學公共衛生學院流行病學教研室在2004年4月至2005年2月期間進行了一項名為《中國城市伴精神科病人抑鬱、焦慮及抑鬱合併焦慮癥狀患病率研究》表明：心血管患者伴發抑鬱/焦慮率高，分別為22.8％和70.9％。且女性發病率高於男性；心血管醫生對抑鬱/抑鬱患者診斷率低，分別為3.7％和24％，對抑鬱/焦慮患者治療率更低，均為2.4％。 關於雙心疾病的篩查與治療 抑鬱症變得越來越普遍，其終生患病率為16.2％；有軀體疾病的患者並發抑鬱症的比例更高，為20％-50％不等；而輕度抑鬱狀態就更為普遍。儘管有很多證據，但抑鬱症極易被漏診，輕度抑鬱更甚，因為大家普遍認為抑鬱因性格所致而非一種疾病形式。抑鬱症是高致殘高發病疾病，從日常的生活和工作表現到對疾病治療的依從性，對人的影響無處不在。Malzberg報道有抑鬱症的心臟病患者比普通的心臟病患者病死率更高40％以上。目前非常迫切的需要改變我國雙心疾病低識別低治療的現狀，建議應從篩查入手，建立規範的雙心疾病診療流程。 抑鬱症和抑鬱癥狀的評價 參照歐美髮布的發布臨床處理建議並結合中國國情，對於冠心病患者應該常規進行抑鬱篩查，推薦首先應用患者健康問卷-2，即PHQ-2 (Patient Health Questionnaire，PHQ-2)開始。 患者健康問卷-2 (Patient Health Questionnaire，PHQ-2)* (1)在過去的兩周內，您是否常覺得難過，沒有興趣做事情？ (2)在過去的兩周內，覺得悲觀、絕望？ *評分完全沒有為0分，僅在少數的幾天內有為1分，超過一半的時間有為2分，幾乎天天有為3分。總評分0-6分。 如果患者評分大於等於3分，顯示抑鬱症的敏感性為83％，特異性為92％；0分可以除外抑鬱。如果患者評分在3分以上，推薦繼續應用PHQ-9進行測評。 PHQ-9會幫助進一步判斷抑鬱症診斷是否能夠成立，以及病情的嚴重程度，以決定後續的治療方案。對於已經篩查出來的抑鬱問題是否需要治療還不確定，但抗抑鬱治療和心理治療是安全有效的，能夠提高患者的生活質量，並能減少患者抑鬱癥狀從而提高其對原有心臟病治療的依從性。 如果患者評分在3分以上，應推薦進入到PHQ-9評估階段，繼續問9個問題。 患者健康問卷-9 (Patient Health Questionnaire，PHQ-9) * 在過去的2周,您是否被以下問題困擾? (1)做事情毫無興趣或高興不起來 (2)覺得悲傷壓抑甚至絕望？ (3)入睡困難、睡眠質量差或是嗜睡 (4)感覺疲乏無力 (5) 沒有食慾或進食過多 (6) 感覺糟透了，自己很失敗 (7) 難以專註，如讀報或看電視 (8) 語速慢以至於被別人發覺，或老是不停的走了走去 (9) 覺得自己還不如死了好，或想採取某種方式傷害自己 *評分:沒有為0分; 幾天為1分; 一半時間以上為2分; 幾乎每天為3分。 大部分患者都能在5分鐘內完成，可用作治療和隨訪的參考。PHQ-9 對冠心病患者還是有明確的特異性和敏感性，對於有輕微抑鬱癥狀的患者，應進行系統的隨訪。其它的評估工具也會提供有用信息，但必須幫助關注與患者軀體疾病並存的當前抑鬱癥狀。目前這套科學問診的建立是由MacArthur在初診抑鬱篩查發展而來（Initiative on Depression and Primary Care），其提供了一整套的心臟科醫師首診抑鬱的篩查和治療手段和程序。但是對於抑鬱評分較高者 (PHQ-9大於等於10 分) 應通過專科醫師做更系統的評估，確定合理的治療方案。 如患者還有其他更複雜的臨床問題如其他精神心理障礙包括焦慮症，可能與心臟病不良預後相關，也應特別對待。心臟科醫師應將抑鬱因素納入日常的冠心病診療流程中，無論是需要治療與否或轉診與否。 目前證據顯示大約有一半的心血管醫師認為應該對他們的患者進行抗抑鬱治療，但很多抑鬱患者由於漏診而不能及時治療。也有醫生不太願意關注冠心病患者的抑鬱問題，原因在於他們覺得突發的心臟事件對患者是個打擊，即便是有些抑鬱也是正常的；而當一切好起來時患者自然也就高興起來。但有很多病例表明抑鬱有可能在心臟病事件發生前就有，或是發生後持續存在。抑鬱會惡化心臟病的預後，導致更高的死亡率和發病率，對原有心臟病的治療依從性差，心臟康復的機會較少，並且生活質量更差。 因此，需要對於心臟病患者評估抑鬱狀況，便於合理的制訂治療目標並提供合理的服務。 抗抑鬱治療 治療策略包括抗抑鬱藥物治療、認知行為矯正治療及體育鍛煉如有氧運動及心臟康復訓練。 抗抑鬱藥物 抗抑鬱藥物對於心臟風險的影響，在不同研究中有不同結論。69個研究顯示在5-羥色胺再攝取抑製劑中舍曲林和西肽普蘭對於冠心病患者安全有效，可用於治療輕重中度抑鬱症。非隨機雙盲的ENRICHD研究（Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients ，ENRICHD)顯示應用SSRI治療的患者，無論是否接受認知治療，都較有抑鬱但未用SSRI治療的患者相比，有死亡和再發心梗的發生情況下降42％。急性心梗後應用SSRI 治療安全有效也不昂貴，心梗後抑鬱的篩查和治療是積極而有意義的。不僅在於改善情緒和生活質量，研究顯示抑鬱影響依從性，抗抑鬱治療對於依從性的糾正可改善急性心梗原有軀體疾病的治療。 舍曲林和西肽普蘭是冠心病合併抑鬱的一線抗抑鬱藥物。如患者為再發抑鬱症，並且先前應用的另一類抗抑鬱藥物有效，還應建議選用原來藥物除非有禁忌情況。如三環類藥物和單胺氧化酶抑製劑有心臟毒性作用，應禁用於多數心臟病患者。藥物治療一旦開始應在最初的2個月內隨訪觀察，監測不良反應及自殺風險，確保治療的依從性。應注意藥物之間的交叉作用和不良反應。 認知和行為治療 認知和行為治療能夠使心臟病患者受益，應作為重要的治療措施之一。對於中重度抑鬱患者，認知和行為治療與藥物治療相結合會有很好效果。轉診至精神專科也是必要的。 體力活動和鍛煉 有氧運動和心臟康復治療除能改善心血管功能外，還會減少抑鬱癥狀。抑鬱可能會妨礙患者進行體育鍛煉和心臟康復，但心臟科醫師能通過較強隨訪鼓勵患者克服障礙。運動處方應基於患者心臟狀態及運動能力而定。針對於初次治療的抗抑鬱指南指出合適的藥物治療和行為干預療效相似，二者聯合治療會降低複發率。有證據表明如抑鬱患者對抗抑鬱治療反應不好，可能提示發生心臟事件的風險更大，強化的心臟治療可能會減弱這種風險。對於抑鬱患者應給與特別關注以確保心臟病治療及生活方式改變的依從性。 六 建議 對於心血管疾病患者，無論是處於疾病的早期、中期或晚期，均應常規關注情緒及心理，建立簡單篩查機制，如採用PHQ-2，PHQ-9量表等。對於共病的患者進行及時的干預治療會改善心血管疾病的預後。 對於篩查陽性的患者應考慮，該患者現有的抑鬱或焦慮狀態的可能持續時間，需要採取的治療方式，以及如何隨訪和後續的治療計劃。 對於抗抑鬱藥物治療的患者應檢測有效性和安全性。
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