精選文獻 | 佟磊教授：經椎弓根「蛋殼」技術治療陳舊性胸腰椎骨折後凸畸形

作者：佟磊 李華 魏東 劉加元 張姚 王斌

作者單位：徐州醫學院第二附屬醫院骨科

胸腰椎骨折是常見的脊柱骨折，如果早期不對不穩定骨折做處理或手術治療不恰當，往往會導致脊柱後凸畸形，引起腰背部疼痛、椎管狹窄、脊髓進一步損傷等併發症，需進行手術治療。目前臨床上陳舊性胸腰椎骨折伴後凸畸形的手術方法很多，主要包括：前路、後路以及前後路聯合手術［1?3］。①前路手術可以直接去除來自脊髓前方的壓迫，減壓直接、徹底，再次損傷脊髓或神經根的概率小；但手術暴露範圍較大，有損傷大血管和內髒的可能，且前路撐開間隙少，矯形及恢復脊柱正常序列的能力有限。②後路能夠通過單一後方入路完成脊髓前方減壓，糾正後凸畸形，完成融合、固定。③前後入路聯合手術可以充分減壓，後凸畸形矯形效果可靠；但是該術式需要採用兩個單獨的手術入路，增加了手術時間和併發症的發生率。

研究方法

回顧性分析我院2010年5月至2013年10月應用經椎弓根「蛋殼」技術治療陳舊性胸腰椎骨折後凸畸形12例患者，通過術後1周及1年疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）［4］評估患者手術前後的腰背部疼痛情況，比較手術前後X線片，分析椎體後凸Cobb角的變化，評價臨床療效、骨性融合等情況。

12例患者的手術時間為160~232 min，平均為215 min；術中出血量為1 000~2 400 ml，平均為1 600 ml。術中有2例患者出現硬膜撕裂，予以修補；1例患者術後切口淺表感染，經1周換藥後，轉歸良好。所有患者均獲得1年以上隨訪，神經功能均得到不同程度的改善。術前、術後1周、術後1年的腰痛VAS評分平均分別為（8.08±1.00）分、（2.25±0.97）分、（1.41±0.51）分；術前、術後1周、術後1年的椎體後凸Cobb角平均為49.08°±11.79°、13.67°±4.23°、14.50°±3.99°。術後1周、術後1年的VAS評分、椎體後凸Cobb角較術前均明顯改善（均P＜0.05），術後1年與術後1周椎體後凸Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 患者，男，25歲，L1陳舊性壓縮骨折伴後凸畸形a、b：術前正側位X線片，顯示L1壓縮骨折伴後凸畸形，椎體後凸Cobb角35°；c、d：術前CT片，顯示L1壓縮骨折伴後凸畸形；e、f：術前MRI片，顯示L1陳舊性壓縮骨折伴後凸畸形，壓迫到硬膜囊；g、h：術後1周正側位X線片，顯示後凸畸形得以明顯矯正，椎體後凸Cobb角16°

討論一、陳舊性胸腰椎骨折的臨床特點及術式選擇

胸腰椎骨折一般是指T11/12~L1/2的骨折，是脊柱中最易發生損傷的部位，損傷早期處理不當是造成陳舊性胸腰椎骨折後凸畸形的主要原因［6，7］。本組患者中早期採用保守治療、不適當制動8例，不恰當的手術和固定方式4例。持續性腰背部疼痛、進行性脊柱後凸畸形、神經損傷和進行性神經功能缺失都是陳舊性胸腰椎骨折的外科手術治療的適應證。手術目的是糾正椎體後凸畸形、神經減壓、重建脊柱平衡和緩解腰背部疼痛［8，9］。理想的脊柱截骨術應盡量通過單一的手術入路完成減壓、畸形矯正和維持脊柱的穩定性。

我們認為後路經椎弓根「蛋殼」技術能夠通過單一後方入路完成脊髓前方減壓，糾正後凸畸形，完成固定、融合。後路經椎弓根「蛋殼」技術是以椎弓根為嚮導，從後柱到達前柱，完成各種手術操作的技術，所有去除椎體松質骨的操作均經椎弓根的骨性通道完成，截骨完成後，以椎體前方保留的骨皮質為鉸鏈，通過後方加壓使截骨面閉合，通過方高度短縮達到矯正脊柱後凸畸形的目的［10，11］。

後路經椎弓根「蛋殼」技術具有以下優點［12，13］：①減壓徹底，以360°行全環狀方式的減壓，減壓徹底充分，利於神經功能的恢復；②控制性好，椎體截骨操作主要經椎弓根在椎體內進行，截骨過程易於控制，手術過程中使用磨鑽行椎弓根及椎體的截骨，失血量較其他術式明顯減少；③矯形效果好，一般單節段截骨即可獲得30°~40°的矯形；④融合率高，截骨面為松質骨對松質骨，易於融合。本組12例患者採用後路經椎弓根「蛋殼」技術，均取得滿意效果。

後路經椎弓根「蛋殼」技術通過短縮脊柱完成後凸畸形的矯正，脊髓比縮短後的脊柱長，脊髓容易在椎管內發生扭曲、皺褶、堆積，導致損傷，矯正角度愈大，發生脊髓損傷的可能性愈大。有關後路單節段截骨矯形安全界限的報道不一，Saita等［14］認為截骨矯形應控制在30°~40°，否則容易發生脊髓阻塞，導致損傷。宋元進等［15］採用後路經椎弓根楔形截骨治療陳舊性胸腰椎骨折伴後凸畸形患者14例，獲得了平均為40.7°的矯正。該研究通過將楔形截骨尖部後移、楔形切除病椎後上部終板、潛行切除上位椎板下緣和下位椎板上緣擴大椎管容積等方法，不僅能使後路單節段截骨獲得較大度數的矯正，還可以避免在截骨面閉合時脊髓因皺褶、扭曲造成的脊髓損傷［16，17］。

另外，手術過程中採用CSEP監護，隨時應對誘發電位異常的情況。本組12例患者行經椎弓根「蛋殼」技術截骨過程中均採用上述措施，椎體後凸Cobb角獲得了平均為35.41°的矯正，最大矯正度數為53°，未出現脊髓、神經損傷，取得了較滿意的效果。本組病例證明後路經椎弓根「蛋殼」技術進行單節段截骨矯形，通過充分減壓、適當擴大椎管容積、術中採用CSEP監護等方法，椎體後凸Cobb角矯形度數控制在＜50°是安全的。

三、後路經椎弓根「蛋殼」技術治療陳舊性胸腰椎骨折伴後凸畸形固定節段的選擇

依據三柱理論椎弓根螺釘可承擔前、中、後三柱的椎體載荷，能對脊柱三柱提供堅強的矯形力和穩固力。但是，單節段截骨矯形行後路椎弓根螺釘固定時，固定節段的選擇尚存在一定爭議［18］。為保證內固定的穩固，單節段截骨矯形常規應置入8枚椎弓根螺釘，但4枚螺釘也可取的穩固的固定效果。

我們認為採用短節段固定可維持脊柱的穩定性，因為：①後路經椎弓根「蛋殼」技術通過閉合截骨面縮短脊柱完成後凸畸形的矯正，閉合式截骨產生脊柱的縮短與脊柱由彎變直產生的延長相互抵消，使脊柱周圍的軟組織處於平衡狀態，消除脊柱的致畸力；②截骨面為松質骨，松質骨骨性癒合率高，加之後方及側方的充分植骨可保證遠期傷椎節段的穩定性。本組病例均採用後路短節段椎弓根螺釘固定，末次隨訪X線片無內固定鬆動、斷裂，無明顯矯形丟失，效果滿意。

1. 出血量控制松質骨血管豐富，在刮除椎弓根和椎體內松質骨時出血較多。本研究在截骨時採用磨砂鑽頭，較使用刮匙出血量明顯降低。另外，縮短手術時間是減少出血的重要辦法，本組手術時間平均為215 min，術中出血平均為1 600 ml。

脊髓、神經根的保護陳舊性胸腰椎骨折的硬脊膜往往與周圍組織粘連，減壓操作時容易對脊髓、神經造成牽拉發生損傷。在進行「蛋殼」操作時仔細分離硬膜囊和周圍組織粘連，注意保留椎弓根內側壁和椎體後壁的完整，可有效避免脊髓、神經根損傷。本組2例術中出現硬膜撕裂，予以修補，術後無腦脊液漏。

本組病例研究證明後路經椎弓根「蛋殼」技術治療陳舊性胸腰椎骨折伴後凸畸形，具有後凸畸形矯正率高、融合率高、矯正丟失少、併發症少等優點，是治療陳舊性胸腰椎骨折伴後凸畸形的理想方法。

徵文

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