高血壓用藥指南 | 特殊合併症的藥物治療原則

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日前，《高血壓合理用藥指南》正式發布。對於高血壓而言，到底如何合理用藥？上周小編為大家分享了指南的幾個部分。錯過的同仁們可以閱讀本公眾號上周推送的文章《權威發布 | 高血壓用藥指南（1）》、《高血壓合理用藥指南：用藥原則及規範（上）》、《高血壓合理用藥指南：用藥原則及規範（下）》。今天小編繼續為大家分享指南的一部分內容。主要包括高血壓特殊合併症的藥物治療原則等。

編輯：CoCo

來源：《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2015年第7卷第6期（醫學界轉載本文已獲授權）

4. 高血壓特殊合併症的藥物治療原則

　　4.1 高血壓伴冠心病

　　4.1.1 概述

　　高血壓降壓治療的目標是最大限度地降低長期心血管發病和死亡的總體風險。流行病學研究證實，血壓水平與冠心病風險在病因學上密切相關，二者的相關呈連續性，然而我國高血壓合併冠心病患者的血壓控制率不高，2009年中國門診高血壓伴冠心病患者血壓的控制率僅為31.3%。

　　4.1.2 降壓藥物選擇

　　治療伴冠心病的高血壓用藥原則是在生活方式干預的基礎上，既要控制血壓以減少心臟負擔，又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供應，即「降壓又護心」。

　　4.1.2.1 降壓治療的啟動 JNC 8 指出 ：對於 2 或3 級高血壓合併任何水平的心血管風險（ⅠA）以及有心血管風險的 1 級高血壓應立刻啟動降壓治療（ⅠB），低至中等心血管風險的 1 級高血壓（動態血壓驗證）也應啟動降壓治療（Ⅱa）。

　　4.1.2.2 目標管理 2015年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血壓患者的血壓目標管理專家共識推薦，年齡＞ 80 歲，血壓＜ 150/90 mmHg（Ⅱa/B），其他年齡冠心病伴高血壓人群血壓＜ 140/90 mmHg（Ⅰ/A），包括急性冠狀動脈綜合征（Ⅱa/B）、心力衰竭（Ⅱb/C）、心肌梗死後、卒中（包括短暫性腦缺血發作）、動脈粥樣硬化以及外周血管病血壓 ＜ 130/80 mmHg（Ⅱa/C）。《中國高血壓防治指南（2010）》推薦，高血壓伴冠心病患者目標血壓＜ 130/80 mmHg。

　　4.1.2.3 藥物推薦 JNC 8 對於合併冠心病的降壓治療推薦 β受體阻滯劑（ⅠA）和 ACEI（ⅠA）/ ARB（ⅠB）作為首選，降壓同時可降低心肌氧耗，改善心肌重構，鑒於 CCB 具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦 β受體阻滯劑和 CCB 聯用（ⅠA）。不推薦 ACEI 和 ARB 聯用（Ⅲ）。

　　（1）β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經活性，抑制心肌收縮力，減慢心率發揮降壓作用，降低心肌氧耗。其改善冠心病預後的大型隨機對照研究證據包括 MAPHY、MERIT-HF 等。

　　Olsson 等對 5 項大型雙盲隨機研究的薈萃分析發現，心肌梗死患者每天接受美托洛爾 200 mg，死亡風險降低 42%。Freemantle 等對 82 項隨機對照研究（其中 31 項為長期隨訪）薈萃分析也發現， 長期應用 β受體阻滯劑，心肌梗死後的再梗死率和死亡率均顯著降低：每年每百例患者可減少 1.2 例死亡，減少再梗死 0.9 次。

　　2012 年版美國穩定性心絞痛臨床指南推薦使用 β受體阻滯劑作為初始治療以緩解穩定性冠心病患者的癥狀，β受體阻滯劑降低死亡風險的益處獨立於其他藥物之外。TNT 研究已經初步確定心率為 52.4 次/分最佳。

　　（2）ACEI：EUROPA/HOPE/PEACE 研究綜合分析顯示，ACEI 顯著降低動脈粥樣硬化患者死亡及心血管事件風險。一項包括 EUROPA、ADVA-NCE、PROGRESS 三項研究、納入29 463 例患者的薈萃分析顯示，以培哚普利為基礎的治療方案顯著降低全因死亡 11%、心血管死亡 15%、心血管死亡和心肌梗死 18%、心血管死亡和心肌梗死和卒中 18%、非致死性心肌梗死 20%、心力衰竭住院率 16%。

　　《血管緊張素轉換酶抑製劑在心血管病中應用中國專家共識》指出，對於急性冠狀動脈綜合征中 ST 段抬高型急性心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死及不穩定性心絞痛應用 ACEI 製劑臨床效果良好，臨床上治療這幾類疾病推薦首選 ACEI；對於冠心病二級預防及心血管病高危患者也推薦使用 ACEI。

　　其中，喹那普利（Circulation，1996）、卡托普利（N Engl J Med，1998）、依那普利（Circulation，2001）及雷米普利、貝那普利及福辛普利等（European Journal of Pharmacology，2007；微循環雜誌，2009）具有保護內皮功能的作用。培哚普利 8 mg 使內皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）數量顯著增加，證明了 ACEI 促進 EPCs 生成和促進內皮細胞再生的作用；而在同一研究中，ARB 的治療未使 EPCs 增多。

　　（3）ARB：VALIANT（纈沙坦）與 PROTEC-TION（替米沙坦）等研究已證明 ARB 可改善冠心 病患者預後，已被《中國高血壓防治指南（2010）》列入高血壓合併冠心病治療的適應證，且推薦用於 ACEI 不能耐受的患者。

　　（4）CCB ：ELSA 研究(拉西地平) 與 INS-GHT（硝苯地平控釋片）的研究證明：二氫吡啶 CCB 有較好的抗動脈粥樣硬化作用，我國《二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性穩定性冠心病中應用中國專家共識》提示：二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類 CCB 均可用於治療冠心病。

　　二氫吡啶類 CCB 防治冠心病得到隨機對照研究支持的用藥包括硝苯地平控釋片（ACTION、ENCORE Ⅱ、JMIC-B）、氨氯地平（PREVENT、CAMELOT）、非洛地平及拉西地平，其抗動脈硬化作用明確，長期使用安全性較好。JNC 8 和《中國高血壓防治指南（2010）》均推薦使用具有明確臨床研究證據的長效二氫吡啶類 CCB，避免使用短效製劑。

　　高血壓伴冠心病的藥物推薦見表 10。

　　4.1.3 藥物使用注意事項

　　4.1.3.1 二氫吡啶類 CCB 應選用長效製劑，因為短效 CCB 雖然也能降低血壓，但常會加快心率，增加心臟耗氧。常見不良反應包括心悸、面紅、頭痛及下肢水腫等，有時也會出現牙齦增生。非二氫吡啶類 CCB 在冠狀動脈痙攣患者中可作為首選用藥，但由於抑制心臟收縮和傳導功能，二至三度房室傳導阻滯、心力衰竭患者禁用，且在使用前應詳細詢問患者病史，進行心電圖檢查，並在用藥 2~6 周內複查。

　　4.1.3.2 β受體阻滯劑 常見的不良反應包括疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。二、三度房室傳導阻滯、哮喘患者禁用。長期應用者突然停葯可發生反跳現象，即撤葯綜合征。

　　4.1.3.3 ACEI 雖然各種 ACEI 作用機制相同，在總體上可能具有類效應。各種 ACEI 與組織中 ACE 結合的親和力不同、葯代動力學特性也有差別，因此可能導致組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。

　　ACEI 最常見不良反應為持續性乾咳，多見於用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反應包括低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。ACEI/ARB 長期應用可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血症及妊娠期女性。

　　4.1.3.4 利尿劑 應用時應監測循環血量，避免利尿導致血容量不足，誘發或加重冠狀動脈灌注不足。

　　4.1.3.5 單葯或聯合用藥 單葯或聯合用藥的目的都是使血壓達標，當血壓未達標時應從低強度變更至高強度降壓或聯合用藥使血壓達標。

　　4.2 高血壓伴房顫

　　4.2.1 概述

　　高血壓與房顫聯繫緊密。一方面，高血壓是房顫常見的共患病，約 50% 以上的房顫患者合併高血壓；另一方面，高血壓是房顫的常見病因之一。高血壓通過血流動力學改變和 RAAS 的過度激活引起心房結構重構和電重構，為房顫的發生和維持提供病理生理基礎。

　　高血壓增加房顫及房顫相關併發症（包括卒中/血栓、大出血和死亡）的發生風險。國際主要指南對於高血壓伴房顫患者的降壓目標值均無特殊推薦。《中國高血壓防治指南（2010）》指出，中國人群目標血壓為 140/90 mmHg，65 歲及以上老年人的收縮壓應控制為＜ 150 mmHg，高於此值即應啟動降壓治療。

　　4.2.2 降壓藥物選擇

　　高血壓伴房顫患者的降壓治療原則包括降低血壓和左房負荷。ACEI 和 ARB 推薦用於預防房顫的發生和進展，單葯控制不良時，優先推薦 ACEI/ARB 與 CCB 或噻嗪類利尿劑聯用。

　　4.2.2.1 ACEI和ARBRAAS激活 是高血壓和房顫的共同病理生理基礎，多數高血壓患者 RAAS 過度激活，而其主要效應成分——AngⅡ對房顫的發生和維持發揮重要作用。

　　ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑可以預防心肌重構，減輕心房纖維化和肥大，恢復心肌細胞間隙連接的解耦聯及鈣調控損傷，減輕氧化應激和炎性反應。LIFE 研究、VALUE 研究等臨床試驗證實，以 ACEI 或 ARB 為基礎的治療可以減少高血壓患者新發房顫的發生。

　　《中國高血壓防治指南（2010)》指 出，ACEI 和 ARB 適用於高血壓患者房顫預防。ACTIVE-Ⅰ研究提示，ARB 可能減少房顫患者心力衰竭住院事件的發生。2011 AHA/ACC/ 美國心律學會（HRS）房顫患者管理指南推薦，ACEI 和 ARB 用於預防原發性高血壓患者房顫的發生（Ⅱa 類）。2011年J-RHYTHM 研究顯示，合併高血壓的陣發房顫患者，坎地沙坦和氨氯地平在減少每月房顫天數方面無明顯差異。2014年該指南將這一推薦的證據級別降為Ⅱb 類。

　　4.2.2.2 β受體阻滯劑 對於高血壓伴房顫患者，β 受體阻滯劑可以發揮控制心室率的作用。《中國 高血壓防治指南（2010)》指出，β受體阻滯劑適用於高血壓伴快速性心律失常患者。2013年 ESH/ESC 高血壓指南也指出，β受體阻滯劑可用於預防高血壓患者房顫發生及控制心室率。

　　4.2.2.3 CCB 對於需要控制心率的房顫患者，不論是陣發性、持續性還是永久性房顫，2014年 AHA/ACC/HRS 房顫指南推薦的一線治療藥物均為 β受體阻滯劑和非二氫吡啶類 CCB（地爾硫和維拉帕米）。但一般情況下不推薦 β受體阻滯劑與非二氫吡啶類 CCB 聯用。

　　4.2.2.4 利尿劑 在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要為氫氯噻嗪和吲達帕胺。但其對房顫發病率的影響目前尚缺乏深入的研究。

　　高血壓伴房顫的藥物推薦見表 11。

　　4.2.3 注意事項

　　4.2.3.1 ACEI和ARB 長期應用有可能導致血鉀水平升高，應注意定期監測血鉀和血肌酐水平。

　　4.2.3.2 非二氫吡啶類 CCB 常見不良反應包括抑制心臟收縮和傳導功能。二、三度房室傳導阻滯、心力衰竭患者禁用。在使用非二氫吡啶類 CCB 前應詳細詢問患者病史，進行心電圖檢查，並在用藥2~6周內複查。

　　4.2.3.3 β受體阻滯劑 對於需要控制心（室）率的高血壓伴房顫患者，可應用 β受體阻滯劑，如患者同時合併糖耐量異常和代謝綜合征，β受體阻滯劑與利尿劑聯用需謹慎。二、三度房室傳導阻滯、哮喘患者禁用 β受體阻滯劑。

　　4.2.3.4 抗凝治療 在房顫患者中，合併高血壓者卒中/血栓栓塞事件的發生風險增加 2 倍。抗凝治療是高血壓伴房顫患者的基礎性治療。應在綜合評估卒中和出血風險及臨床凈獲益的基礎上考慮給予口服抗凝藥物治療。華法林（Ⅰ，A）與新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班等）（Ⅰ，B）均可作為房顫患者血栓栓塞預防的首選藥物。

　　4.2.3.5 抗凝治療風險評估 對於非瓣膜性房顫患者的卒中風險評估，推薦使用 CHA2DS2-VASc評分（表 12）：積分≥ 2 分需接受抗凝治療，積分為 0 分不需接受抗凝治療，積分 1 分為卒中中危人群，可酌情給予抗凝治療。

　　另外，2014 AHA/ACC/HRS 房顫患者管理指南也首次建議房顫患者接受抗凝治療前應用 HAS-BLED 評分評估抗凝治療的出血風險：積分越高出血風險越高（表 13）。HAS-BLED 評分≥ 3 分者屬於抗凝出血高危患者，接受抗凝治療應謹慎，需嚴密監測不良事件。

　　4.3 高血壓伴腎病

　　4.3.1 概述

　　高血壓和 CKD 互為因果，通過多種途徑相互影響。高血壓既是 CKD 的病因，又是 CKD 進展的關鍵因素；CKD 並發高血壓發生率高，控制率低，存在極大的心血管病及死亡風險。合理降壓治療可延緩 CKD 進展，防止器官損害，降低 CKD 患者心血管事件的發生風險。

　　4.3.2 降壓藥物選擇

　　4.3.2.1 藥物選擇原則 CKD 患者降壓藥物的選擇除了普遍適用的降壓療效、安全性和依從性外，還需綜合考慮患者是否合併糖尿病和蛋白尿，心腎保護作用，以及對特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年 CKD 患者的藥物選擇注意事項。可選擇的藥物主要有 ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。ACEI 或 ARB 為 CKD 1～2期患者的首選藥物。

　　高血壓伴腎病的常用降壓藥物見表 14。

　　4.3.2.2 指南推薦 許多臨床試驗將血肌酐 ＞1.5~2.0 mg/dl 作為常規的排除標準。關於高血壓合併 CKD 的血壓控制靶目標和特殊藥物選擇亟需大規模的隨機對照研究進一步證實。

　　（1）中國高血壓防治指南（2010）：高血壓患者如出現腎功能受損的早期表現，如微量白蛋白尿或血肌酐水平輕度升高，應積極控制血壓，在患者能夠耐受情況下，可將血壓降至＜ 130/80 mmHg（年輕人伴大量蛋白尿者），必要時可聯用 2~3 種降壓藥物，其中應包括 1 種 RAAS 抑製劑。

　　對於高血壓伴 CKD，尤其是伴腎功能不全的患者，飲食及血壓控制最為重要。若腎功能明顯受損，如血肌酐 ＞ 265.2 μmol/L 或 GFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2） 或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類 CCB，噻嗪類利尿劑可改用袢利尿劑（如呋塞米）。

　　對於終末期腎病未透析者一般不使用 ACEI 或 ARB 及噻嗪類利尿劑，可用 CCB、袢利尿劑等降壓治療，必要時增加α/β受體阻滯劑。對維持血液透析患者，應密切監測血鉀和血肌酐水平，降壓目標＜ 140/90 mmHg。

　　（2）JNC 8 ：在 SBP ≥ 140 mmHg 或 DBP ≥ 90 mmHg 時起始藥物治療，初始（或增加）降壓治療應包括 ACEI 或 ARB，以改善預後。血壓目標值為＜ 140/90 mmHg。

　　高血壓伴腎病藥物推薦見表 15。

　　4.3.3 注意事項

　　4.3.3.1 服用藥物時間 CKD 患者高血壓表現為夜間血壓升高，42% 為非杓型血壓，22% 為反杓 型血壓。在不增加藥物數量和劑量的情況下將一種 或多種降壓藥物於睡前服用，對非杓型血壓者是一項經濟、簡單、有效的控制 CKD 高血壓、減少不良事件風險、保存 eGFR 的方法。

　　4.3.3.2 大量蛋白尿及腎功能不全者宜在選擇攝入高生物價蛋白，並限制在 0.3~0.6 g/（kg·d）的 基礎上，首選 ACEI 或 ARB 作為降壓藥物。ACEI 和 ARB 在降低蛋白尿和延緩腎臟病進展方面作用相當，根據不同種族、不同性別、不同年齡、不同藥物種類等個體化選擇最佳降尿蛋白劑量，ACEI 和 ARB 聯用並不優於單葯加倍劑量。

　　ESBARI、REIN、COOPERATE 研究結果顯示，與僅使用 ACEI 或 ARB 的患者相比，兩葯聯用者腎衰竭和高鉀血症發生風險均增加 1 倍以上；比風險增加更令人吃驚的是，聯用 ARB 和 ACEI 的患者中，86% 仍發生蛋白尿或癥狀性左室收縮功能不全；此外，低血壓發生率也升高。

　　4.3.3.3 糖尿病伴糖尿病腎病患者（白蛋白尿＞ 30 mg/ 24 h）， 尤其對使用 ACEI、ARB 和利尿劑者，應監測血肌酐及血鉀水平，觀察是否發生血肌酐和血鉀水平變化。

　　4.3.3.4 老年高血壓、腎功能不全或合併心力衰竭、脫水、伴糖尿病的 CKD 患者應注意緩慢降壓，在1~2 周內使血壓平穩緩慢地下降，降壓過程中同時監測腎功能和血鉀水平變化。

　　4.3.3.5 妊娠女性禁用 ACEI、ARB。

　　4.3.3.6 聯合用藥的注意事項

　　①限制鈉鹽攝入量（每日＜ 6 g）或加用利尿劑可以增強 ACEI 和 ARB 降壓及降尿蛋白作用；

　　② ACEI 或 ARB 還可聯用 β受體阻滯劑和 CCB。在延緩 CKD 進展方面，ACEI（貝那普利）聯用 CCB（氨氯地平）優於利尿劑（氫氯噻嗪）；

　　③ ACEI 或 ARB 與非甾體抗炎葯、環氧合酶 2 抑製劑或保鉀利尿劑聯用時應謹防高鉀血症；

　　④醛固酮受體拮抗劑為保鉀利尿劑，宜與排鉀利尿劑聯用，當與 AECI、ARB 和其他保鉀利尿劑聯用時需高度謹慎；螺內酯和依普利酮與細胞色素 P450 具有交互作用，與此類藥物聯用時也應慎重；

　　⑤ CCB，尤其是二氫吡啶類 CCB 易致液體瀦留，宜避免聯用其他血管擴張劑。二氫吡啶類 CCB 還可影響代謝，並可與環孢黴素及他克莫司相互作用。非二氫吡啶類 CCB 與 β受體阻滯劑聯用易致嚴重的緩慢性心律失常，在進展性 CKD 中尤為明顯，不宜聯用。

　　4.3.3.7 用藥劑量 需綜合考慮葯代動力學、併發症及合併用藥情況等，若藥物經腎臟排出，尚需根據 GFR 調整用藥劑量。

　　4.3.3.8 降壓藥物使用流程 在無禁忌證的情況下，ACEI 或 ARB 能夠延緩 CKD 進展，是高血壓合併 CKD 患者的首選降壓藥物。2 型糖尿病伴高血壓患者出現大量蛋白尿時常選擇 ARB，可以減慢腎病進展。建議使用《高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識》推薦的篩查與治療流程和 JNC 8 推薦的血壓管理流程。

　　4.4 高血壓與卒中

　　4.4.1 概述

　　血壓與卒中發病危險呈對數線性關係，腦血管病的發病、複發和預後均與高血壓密切相關。然而過度降壓又可導致低灌注性腦損害，促進卒中惡化，是卒中後認知功能障礙的重要基礎。

　　《中國高血壓防治指南（2010）》指出，卒中後高血壓患者的血壓目標值一般為＜ 140/90 mmHg，如患者不能耐受，則應降至可耐受的最低水平。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010）》指出，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，缺血性卒中和短暫性腦缺血發作降壓目標一般應≤ 140/90 mmHg，理想降壓目標應≤ 130/80 mmHg。

　　4.4.2 降壓藥物選擇

　　降壓治療對卒中一級預防證據充分、效果明確，舒張壓每減少 5 mmHg 或收縮壓每減少 10 mmHg，卒中風險降低 30%~40%。獲益主要來源於血壓降低本身，並沒有某類藥物有超越其他藥物的特殊的保護作用。不同降壓藥物對卒中二級預防研究結果不完全一致。目前認為，5 種一線降壓藥物——利尿劑、CCB、ACEI、ARB 及 β受體阻滯劑均可作為卒中一級預防和二級預防的降壓治療藥物（表 16），單葯治療或聯合用藥。不同種類降壓藥物在卒中二級預防的證據簡述如下。

　　4.4.2.1 利尿劑 卒中後降壓治療研究（PATS）利尿劑組卒中相對風險降低 29%，總死亡相對風險降低 9%，確立了利尿劑在卒中二級預防中的地位。

　　4.4.2.2 β受體阻滯劑 一級預防的薈萃分析提示 β受體阻滯劑降低卒中風險的作用不及其他幾類降壓藥物。阿替洛爾的兩項卒中二級預防隨機雙盲安慰劑對照研究顯示卒中風險降低亦無顯著性。因此，部分指南不提倡 β受體阻滯劑用於卒中合併高血壓患者。

　　4.4.2.3 CCB 大規模臨床研究已顯示，採用 CCB 降壓治療，無論與安慰劑對照（STONE、Sys-China、 Sys-Eur）還是與活性藥物對照（STOP-2、INSI-GHT、NORDIL、ALLHAT、VALUE 等），均顯著降低卒中風險。

　　然而，迄今為止尚無 CCB 在卒中二級預防的多中心隨機雙盲對照前瞻性臨床試驗。非洛地平減少心血管併發症研究（FEVER）中有 2368 例腦血管病史患者，非洛地平組患者較安慰劑組血壓下降了 4.0/1.8 mmHg，首次卒中發生降低 26%，但兩組卒中再發差異無顯著性。

　　4.4.2.4 ACEI 培哚普利防止複發性卒中研究（PROGRESS）中，ACEI 聯合利尿劑組患者卒中風險降低 43%，這一試驗奠定了ACEI 在卒中二級預防中的地位，使多部指南推薦 ACEI 作為預防卒中複發的首選用藥。但此研究中 ACEI 單葯治療組患者卒中風險降低與安慰劑組比較差異無顯著性。HOPE 研究中有卒中病史的患者，ACEI 組卒中風險降低亦無顯著差異。因此，卒中二級預防是否首選 ACEI 有待商榷。

　　4.4.2.5 ARB 依普沙坦和尼群地平對卒中二級預防影響（MOSES）研究入選 2 年內發生腦血管事件的患者，依普沙坦組再發卒中風險顯著降低。卒中二級預防有效性（PROFESS）研究入選發病 120 天內缺血性卒中患者，替米沙坦組卒中風險未顯著降低。目前尚不能確定 ARB 在卒中二級預防中的地位。

　　4.4.2.6 聯合治療方案 聯合治療降壓達標是降低包括卒中在內的心腦血管事件的根本。不同聯合治療方案對卒中的一級預防也有一些臨床研究。

　　ASCOT 研究比較 CCB 聯合 ACEI 與利尿劑聯合 β受體阻滯劑對高危患者的作用，前者卒中風險降低 23%。中國卒中一級預防研究（CSPPT）納入亞甲基四氫葉酸還原酶 C677T 基因型已知的約 20 000 例原發性高血壓患者，結果顯示，與依那普利片單葯治療相比，依那普利葉酸片聯合治療組降低卒中風險達 21%。

　　老年人高血壓試驗（HYVET）研究入選 80 歲及以上老年高血壓患者，隨機給予培哚普利聯合吲達帕胺治療，與安慰劑相比，治療組卒中風險降低 30%，其中致死性卒中減少 39%。

　　從指南推薦等級上看，降壓治療在卒中一級預防為ⅠA 級推薦，5 種降壓藥物均可應用。卒中二級預防優先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯用，β受體阻滯劑的證據強度較弱。需要注意，預防卒中，降壓是硬道理，合理使用降壓藥物，有效降低血壓，就能夠發揮預防卒中發生和再發的作用。

　　4.4.3 藥物使用注意事項

　　4.4.3.1 卒中患者降壓治療過程中應避免出現心、腦、腎重要器官供血不足。老年、嚴重體位性低血壓患者更應謹慎降壓。降壓藥物由小劑量開始，根據患者耐受性調整降壓藥物及劑量。

　　4.4.3.2 一側頸動脈狹窄≥ 70% 時，收縮壓應控制在 130~150 mmHg；雙側頸動脈狹窄≥ 70% 時，收縮壓應控制在 150~170 mmHg。建議對卒中患者在有條件的情況下進行頸動脈超聲及顱內多普勒超聲檢查。頸動脈狹窄＜ 70% 的高血壓患者降壓治療同一般人群。

　　4.4.3.3 阻遏清晨覺醒後的血壓驟升，在降低卒中複發方面非常重要。對卒中後高血壓患者儘可能進 行動態血壓監測和家庭血壓監測以了解全天血壓情況，選用長效降壓藥物，必要時睡前服用降壓藥物，以降低晨峰血壓。

　　4.4.3.4 口含硝苯地平，由於藥物吸收迅速，降壓幅度和速度難以掌控，對合併顱內外血管狹窄的患者有誘發卒中再發的風險。因此卒中後患者血壓波動時禁忌含服短效硝苯地平作為急性降壓藥物。

　　4.4.3.5 綜合干預有關危險因素及處理並存的臨床疾病，如抗血小板治療、調脂治療、降糖治療、心律失常處理等。

　　4.5 高血壓伴心力衰竭

　　4.5.1 概述

　　心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，其在各年齡段的病殘率和病死率均高於其他心血管病，而高血壓是導致心力衰竭發生髮展的最重要原因之一。降壓治療可大幅度降低高血壓患者心力衰竭的發生率，也可減少伴心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率和改善預後。

　　4.5.2 降壓藥物選擇

　　全身神經內分泌的過度激活與高血壓密不可分，也是導致和促進心臟病理性重構進而發展為心力衰竭的關鍵機制，其中 RAAS 和交感神經系統過度激活發揮重要作用。因此，在高血壓的臨床治療中，降壓達標同時有效抑制 RAAS 和交感神經活性，是預防和治療高血壓合併心力衰竭的基礎。

　　4.5.2.1 藥物選擇原則 優先選擇 ACEI 或 ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。推薦採取聯合治療，ACEI 或 ARB 與 β受體阻滯劑聯用，或 ACEI 或 ARB 與 β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯用。

　　4.5.2.2 指南推薦 在高血壓合併心力衰竭患者中，尚無隨機對照研究「頭對頭」比較不同降壓藥物或不同血壓控制水平對心血管轉歸的影響。現有指南建議均基於流行病學數據，高血壓或心力衰竭臨床試驗的亞組分析及專家建議。

　　（1）《中國高血壓防治指南（2010）》：對既往曾患心力衰竭，或目前仍有心力衰竭癥狀與體征，或左心功能障礙但尚未出現心力衰竭癥狀和體征，或合併左心室肥厚的高血壓患者，應積極控制高血壓：血壓控制目標均為＜ 130/80 mmHg。聯合使用 ACEI 或 ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。臨床上，應由常規降壓治療劑量的 1/8~1/4 起始，緩慢遞增劑量，直至達到抗心力衰竭的目標劑量或患者最大耐受劑量，此種最終應用的劑量往往會明顯高於高血壓治療中的劑量。

　　（2）《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》：對射血分數降低的心力衰竭患者，需聯合使用 ACEI 或 ARB、β受體阻滯劑和（或）利尿劑。如仍有心力衰竭癥狀則需加用醛固酮受體拮抗劑。在上述聯合藥物治療下，血壓不能控制，需應用 CCB，可選用氨氯地平或非洛地平。對射血分數保留的心力衰竭患者，需積極控制高血壓，將血壓水平降 至＜ 130/80 mmHg，5 類降壓藥物均可使用，優先選用 β受體阻滯劑、ACEI 或 ARB。水鈉瀦留時可選用利尿劑。

　　（3）2013 ASH/ISH 社區高血壓管理臨床實踐指南 ：所有高血壓患者均需將血壓降至＜ 140/90 mmHg。對高血壓合併伴心力衰竭癥狀的患者，無論血壓水平如何，均給予 ARB 或 ACEI＋β受體阻滯劑＋醛固酮受體拮抗劑聯合治療。必要時可加用二氫吡啶類 CCB（氨氯地平或非洛地平）。

　　（4）2013 ESH/ESC 動脈高血壓管理指南：血壓控制目標水平為收縮壓＜ 140 mmHg。對合併心力衰竭或嚴重射血分數降低的高血壓患者，推薦使用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB 和（或）醛固酮受體拮抗劑以降低死亡率和住院率。尚無證據表明降壓藥物治療或者某種降壓藥物對心力衰竭癥狀明顯而射血分數保留以及無心力衰竭癥狀而收縮功能降低的高血壓患者有益。

　　（5）2014 JSH 高血壓管理指南：對合併心力衰竭的高血壓患者，降壓藥物治療不僅為了降低血壓，還能夠改善生活質量和（或）預後。對射血分數降低的心力衰竭患者需常規聯合使用 RAAS 抑製劑、β受體阻滯劑和利尿劑。

　　RAAS 抑製劑和 β受體阻滯劑需由低劑量起始，逐步遞增劑量，以免發生心力衰竭惡化、低血壓、心動過緩和腎功能障礙。加用醛固酮受體拮抗劑可進一步改善嚴重射血分數降低的心力衰竭患者的預後。當聯合使用 RAAS 抑製劑、β受體阻滯劑、利尿劑或醛固酮受體拮抗劑後，血壓控制不佳時，可加用長效二氫吡啶類 CCB。持續且足量的降壓藥物治療對射血分數保留的心力衰竭患者至關重要。

　　高血壓伴心力衰竭藥物推薦及證據等級見表 17。

　　4.5.3 注意事項

　　4.5.3.1 小劑量起始逐步遞增 由於需要 ACEI 或 ARB、β 受體阻滯劑和（或）利尿劑聯合使用，初始治療時可能發生低血壓或心力衰竭惡化。因而，必須由小劑量（ACEI 或 ARB 由 1/4 常規劑量、β受體阻滯劑由 1/8 常規劑量）起始，每 1~2 周遞增 1 次劑量。調整至合適劑量後，應堅持長期服用，避免突然停葯。

　　4.5.3.2 β受體阻滯劑的使用 需達到目標劑量或最大耐受劑量。起始劑量宜小，遞增速度宜慢。靜息心率是評估 β受體有效阻滯的指標之一，通常將靜息心率控制為 55~60 次/分的劑量作為目標劑量或最大耐受劑量。

　　β受體阻滯劑使用的起始劑量過大和劑量遞增過快常導致心力衰竭惡化。如服用 β受體阻滯劑過程中出現心力衰竭惡化，可加大利尿劑用量以消除水鈉瀦留；亦可暫停遞增劑量或延長 遞增劑量的時間間隔，或退回前一劑量。盡量不停葯，維持 β受體阻滯劑治療。如心率＜ 55 次/分且伴有顯著眩暈乏力，或出現二度以上房室傳導阻滯，則 應減量或考慮停葯。

　　4.5.3.3 RAAS 抑製劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（黃金三角） ACEI 或 ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯合治療能夠進一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭住院率，已成為射血分數降低的心力衰竭患者的基本治療方案。但不可同時使用ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑。

　　4.5.3.4 避免腎功能惡化 尤其對於使用 ACEI、ARB 和利尿劑者，應監測血肌酐及血鉀水平，觀察是否發生血肌酐和血鉀水平變化。不建議 ACEI 與 ARB 聯合用於降壓治療。血肌酐＞ 221 μmol/L 或 eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2）不宜使用醛固酮受體拮抗劑。

　　4.5.3.5 監測血鉀 應注意監測血鉀水平變化。患者進食不佳以及使用大劑量袢利尿劑時，應注意避免低鉀血症發生；聯合使用 RAAS 抑製劑和醛固酮受體拮抗劑時，應注意防治高鉀血症，尤其是對腎功能受損患者。血鉀水平＞ 5.5 mmol/L時，不宜使用醛固酮受體拮抗劑；使用醛固酮受體拮抗劑過程中，血鉀水平＞ 5.5 mmol/L則停葯。