意想不到的子宮內膜異位症，主任這次是傾囊相授了

06-27

今天手術不多，丁主任查房的時候心情特別好，走到一個剖宮產切口子宮內膜異位症的病人面前，詢問過病情之後，開始提問，「胡醫生，你說說子宮內膜異位症分為哪幾種？」胡醫生心中竊喜，還好剛剛看過這方面的文獻，於是娓娓道來，開始回答丁主任的提問。子宮內膜異位症分類子宮內膜異位症（endometriosis），是指有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置而形成的一種疾病。它在組織學上是一種良性疾病，但卻具有增生、浸潤、種植、複發、惡變等惡性生物學潛能。90% 的子宮內膜異位病灶位於盆腔，特別是卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部位最為常見，也可以出現在陰道直腸隔、陰道、宮頸、直腸、腹股溝集腹膜後淋巴結等處，甚至在遠離子宮的鼻腔、胸腔、腦膜、乳腺及四肢也偶有發生。根據 2015 年中華婦產科雜誌發表的子宮內膜異位症診治指南，可以分為以下類型：1. 腹膜型內異症或腹膜內異症（peritoneal endometriosis）；2. 卵巢型內異症或卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarian endometriosis）；3. 深部浸潤型內異症（deep infiltrating endometriosis，DIE）；4. 其他部位的內異症（other endometriosis）。1 和 2 都是我們較為熟悉的類型，3 和 4 比較少見，往往由於癥狀隱匿, 體征不典型, 易發生誤診。有的早期雖有癥狀，但無特異性，診斷比較困難，文獻中有不少此類的報道。看胡醫生回答的不錯，丁主任點頭認可，接著提問，「我們之前遇到的子宮內異症的類型，你能列舉一下嘛？」胡醫生思考片刻，開始回答。深部浸潤型子宮內膜異位症 (deeply infiltrating endometriosis, DIE)DIE 是指腹膜下出現子宮內膜種植、纖維化形成和肌組織增生，病灶浸潤深度 ≥ 5 mm。 DIE 最常累及子宮骶韌帶，其次為直腸陰道隔、直腸子宮陷窩、輸尿管、直腸與乙狀結腸交界處及膀胱等部位。下圖是腹腔鏡下可見的盆壁和韌帶內異灶，外觀呈出血點狀，充血或水泡樣。圖片來源：Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Aug; 74(8): 733–742.這是完全位於腹膜後的陰道直腸隔內異灶，很容易被錯過，仔細檢查會發現隱隱透出紫藍色結節。下圖是膀胱反折腹膜內異灶，腹腔鏡下可以看到內異灶浸潤到膀胱黏膜。行膀胱鏡檢查發現膀胱粘膜內異灶，表現非常明顯。圖片來源：Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women』s Health 2012:4 383–393看胡醫生回答的不錯，丁主任開始和大家分享一些不常見的內異症。肺部內異症患者出現無明顯誘因下的周期性咯血，量少、色鮮紅，伴胸悶，月經期出現，月經結束後緩解。術中可以看到肺部異位灶有血緩慢流出。圖片來源：Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142臍部子宮內異症患者表現為半年來臍部無痛性出血，與月經無關，沒有痛經和剖宮產史。體格檢查發現臍部有紅色小結節，手術切除後病理證實為內異症。A 臍部內膜異位結節（紅色箭頭所指）；B 切除組織的外觀（黃色箭頭為色素沉著區域）圖片來源：G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 54 (2015) 306-312腹股溝內異症患者表現為無痛性腹股溝包塊增大，無痛經及月經異常，無性交痛，包塊大小與月經周期沒有明顯關係。手術發現為右側腹股溝韌帶內異症左圖右側腹股溝無痛性包塊；右圖 MRI 顯示在右側腹股溝區域有高強度腫塊術中發現為右側腹股溝韌帶內異症闌尾內異症患者無癥狀，體檢行結腸鏡檢查時發現闌尾倒置，後手術證實為闌尾子宮內膜異位症。圖片來源：Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.直腸內異症患者曾經做過腹腔鏡輔助陰式子宮切除術和右側附件切除術，有嚴重痛經史，一直在治療重度子宮內膜異位症。反覆便血四個月，有下腹部不適及里急後重。腸鏡檢查發現異常，隨後行手術治療。腸鏡下清晰可見的異位灶圖片來源：Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.皮膚內異症3 年前患者曾在當地醫院行剖宮產術，術後傷口癒合良好，半年後在手術瘢痕部位出現淡藍色疼痛性結節，經期增大，經期後縮小。皮損逐漸增多，曾在當地醫院診斷為「皮炎、濕疹」等，給予外用復方醋酸地塞米松、曲安奈德益康唑乳膏等治療，效果不佳。組織病理活檢證實為皮膚內異症。腹部正中一線形瘢痕，其上可見多個淡藍色結節，大小不等，蠶豆至綠豆大，表面有脫屑。圖片來源：倪箐箐等. 皮膚子宮內膜異位症 1 例. 臨床皮膚科雜誌,2015,44 (4):244-245.其他文獻報道還有鼻腔黏膜，乳房等部位內異症。特殊部位內異症的臨床表現有一定的共同點。如大多主訴有一定程度的局部疼痛, 常為與月經同步的周期性疼痛, 經期疼痛加劇, 經後有所緩解; 常伴有痛經、月經失調、流產史或不孕史等。但個別患者疼痛周期性不明顯，或毫無癥狀。胡主任說，因此, 在面對這類患者時，要多想一想。在仔細體檢局部病變的同時, 應重視婦科盆腔器官的檢查, 以了解子宮附件的情況。再者, 採用輔助檢查手段, 如 B 超、CT 、MRI 等有助於對局部腫物的定位判斷。