霧化吸入氨溴索？你是否還在這麼用

氨溴索為溴己新的活性代謝產物，是目前臨床上應用最為廣泛的祛痰劑。氨溴索用於急慢性支氣管炎及支氣管哮喘、支氣管擴張、肺氣腫、肺結核、肺塵埃沉著病、手術後的咳痰困難等。注射給葯可用於術後肺部併發症的預防及早產兒、新生兒呼吸窘迫綜合征的治療。

氨溴索能促進肺表面活性物質的分泌及氣道液體分泌，使痰液中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進黏痰溶解，顯著降低痰黏度，增強支氣管黏膜纖毛運動，促進痰液排出，改善通氣功能和呼吸困難狀況。

另外氨溴索與阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素等抗菌藥物合用時，可增加這些藥物在肺部的分布濃度，提高抗菌療效。正是這些特點讓氨溴索成為應用最為廣泛的祛痰劑。

近日，筆者在某呼吸疾病 MDT 群又看到臨床醫生們就氨溴索能不能霧化吸入的問題進行討論。如下圖。從討論中可以得出結論，臨床上雖然很少用氨溴索進行霧化但還是存在。

而討論的起因來自於網路上的一篇文章「氨溴索使用中的 8 個問題」。該篇文章之前題為「挑燈夜讀說明書：氨溴索的用法」，筆者也曾認真拜讀過。作者的觀點是，靜脈給葯療效確切，霧化吸入理論上是可行的，但只能作為輔助方式。

既然有不同的觀點，就有討論的價值。為此，筆者查閱了相關文獻資料，綜合了丁香論壇站友的觀點，歸納如下：

支持派：

氨溴索本身可以霧化給葯，局部用藥可以發揮其藥理作用。陳新謙等主編的《新編藥物學》第 17 版 P427 提到「氨溴索吸入或口服後 1 小時生效，作用維持 3 ～ 6 小時」。

但筆者也專門查閱了這本人民衛生出版社出版的教材，如果繼續往下看，書中有關「用法和用量」卻未提及「霧化吸入」的用法。而「製劑」中卻有提到「氣霧劑：每瓶 15 mg（2 mL）」。因此，如果有氣霧劑的話就可以霧化，但並沒有提到注射劑可以用來霧化。

反對派：

《中華醫學雜誌》2016 年第 34 期「霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識」提到：國內鹽酸氨溴索為靜脈製劑，不建議霧化吸入使用。

說明書上未提及霧化吸入用法。如果效果好，生產廠家早就寫進說明書了。說明書雖然存在滯後性，但是具有法律效應。一旦出現糾紛，首先憑據就是藥物說明書。

從霧化吸入療法本身來說，有效霧化顆粒的直徑要求霧滴在 3～10 μm 才有利於沉積氣道內。臨床上有氨溴索霧化後的理化特性、藥物的穩定性、顆粒大小等數據嗎？有霧化氨溴索與霧化生理鹽水的對比數據嗎？這也是一個值得探討的問題。

綜上所述，不建議用氨溴索注射液霧化吸入。主要問題是：

第一，霧滴大小不能保證；

第二，物理性質不能保證；

第三，注射液中加有太多輔料（一水檸檬酸、二水磷酸氫二鈉、氯化鈉、注射用水、氮氣），有些輔料對氣道有損害作用；

第四，也是最重要的，即醫療安全。所以超說明書用藥不可取，改變用藥方法一定要有科學評估方可實施。

提醒：我國的氨溴索注射液與國外霧化劑型並不一樣，因此，如果能靜脈或口服應用就不要霧化，即使要霧化吸入也有同類的祛痰劑即霧化用乙醯半胱氨酸可供選擇。氨溴索霧化吸入的觀點就在這裡，用或不用就看各位如何選擇了。看看呼吸時間兩位粉絲的選擇：

臨床爭論氨溴索使用中的問題探討

問題 1：氨溴索屬於哪一種祛痰劑？

臨床上使用的祛痰葯分為三類：噁心性祛痰葯和刺激性祛痰葯；黏痰溶解劑；黏液稀釋劑。氨溴索為溴己新在體內的活性代謝產物，屬於黏痰溶解劑。其祛痰作用顯著超過溴己新，且毒性小，耐受性好。同類藥物有乙醯半胱氨酸、沙雷肽酶等。

問題 2：氨溴索可以肌內注射嗎？

氨溴索目前臨床上有片劑、膠囊、口服溶液、注射液等多種劑型，使用方便。

口服後 1 小時內生效，作用可持續 3 ～ 6 小時。成人及 12 歲以上兒童常用口服劑量為 30 mg/次，一日三次；長期使用（14 天后）劑量可減半。

靜脈注射、肌內注射、皮下注射：成人每次 15 mg，每日 2 次。也可加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜滴。

至於選擇何種給葯途徑，一般情況下，能口服首選口服，特別是癥狀比較輕，門診患者，可以口服治療就給予口服給葯。如果患者的急性癥狀比較嚴重，痰液比較黏稠，或者口服不方便時可通過靜脈給葯，一般可靜脈點滴，如果要控制補液量，則可通過靜脈注射給葯。氨溴索可以肌內注射，不過臨床上用得不多。

問題 3：氨溴索雙管齊下更有效？

如題，當患者急性癥狀比較嚴重，採用靜脈注射甚至聯合氣道霧化，這樣雙管齊下真的是療效更佳嗎？

有文獻報道了 1 例氨溴索注射劑與其口服製劑合併使用引起醫療糾紛的案例，值得臨床探討和思考。如下圖。

《處方管理辦法》規定：醫師應當按照藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。臨床在同時使用相同成分或者藥理作用相同的注射製劑和口服製劑時，一般情況下，不提倡聯合用藥，因其易被認為是超常處方和重複用藥，有可能增加藥品不良反應的發生率。

當患者對治療效果不佳，或者患者病情加重甚至出現死亡時，患者家屬可能會尋找不規範用藥的證據，對臨床治療提出質疑和不滿，容易誘發醫療投訴和醫患糾紛，這一點應引起臨床醫護人員的高度重視。

問題 4：警惕氨溴索引起的過敏反應

雖然說明書上提到氨溴索的不良反應輕微且少，僅有少數患者可能出現輕微的胃腸道反應，偶見皮疹，而且患者可能同時使用多種藥物，有時不好分辨不良反應到底來自哪個藥物。但有站友提醒，氨溴索靜脈滴已經遇到過 2 個嚴重過敏性休克的，這個藥物不是想像中的安全。

據國家藥品不良反應監測中心病例報告資料庫數據顯示，鹽酸氨溴索注射劑存在一定的安全隱患，嚴重過敏反應病例較多，臨床存在不合理使用現象，且在兒童病例中更為突出。

鹽酸氨溴索注射劑居前 3 位的不良反應表現依次為：過敏樣反應、呼吸困難和過敏性休克，此外還有寒戰、高熱、紫紺、胸悶等。

編輯：王妍

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參考文獻：

1. 周健，司繼剛. 氨溴索注射劑和口服製劑合併使用引起醫患糾紛一例. 實用藥物與臨床 2016 年第 19 卷第 3 期.

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