重訂社會契約，構建准全民公費醫療制度（下）

【長期以來實行的退休者免繳費政策現在卻對醫保籌資的公平性、醫保給付的可持續性等諸多方面造成阻礙，嚴重影響著整個醫保體系運行的公平與效率。因此，需要建立准全民公費醫療制度，這也是重建福利國家、實現公共財政大轉型的重要環節】

□顧昕

醫保跨地區轉移接續遭遇鴻溝

除了埋下老齡化危機的定時炸彈引信之外，退休者免繳費規則還導致了諸多不良後果。其中，最為嚴重的一大負面後果，就是參保者跨地區醫保關係的轉移接續由此遭遇到難以逾越的障礙。

就業者跨地區流動以及退休者在長期社會保險（包括養老保險和醫療保險）參保地之外的地區居住生活（可簡稱為「跨地區退休」），可謂人生常態，但其社保關係的轉移接續一直是一個難解之題，醫保關係的轉移接續尤為困難。實質性問題在於參保者在搬遷前地區統籌基金的待遇能否在搬遷後地區得到承認。醫保關係的轉移接續絕不是一個技術性的問題，更不是技術性的聯網問題，而是醫保碎片化所引致的地區間制度失調的問題。

具體而言，難點有四：（1）轉入地與轉出地的基金平衡難以解決；（2）醫保繳費年限互認以及折算辦法缺失；（3）關係轉接、繳費轉接和待遇轉接發展不同步；（4）不同地區間醫保經辦機構的溝通成本高昂。在這四個難點中，至少有兩個與退休者免繳費規則有關。轉入地與轉出地的基金平衡問題，根源在於醫保繳費年限規則，即搬遷者在不同地方的實際繳費年限如果不同，會給繳費年份少且高齡居住的地區帶來沉重的醫保支付壓力。不少人年輕時在發達地區就業，進入中年甚至老年之後回歸不太發達的故里，這一問題的存在，會給經濟不發達地區帶來更多的醫保支付壓力，從而導致社會不公平。

由於各地醫保繳費年限的規定差別很大，因此在轉移接續時如何互認以及如何折算、如何補繳等，成為新障礙。很多地方對所謂「最低實際繳費年限」的規定，在很大程度上也是為了應對這一問題，但這種規定不僅顯然是「頭痛醫頭、腳痛醫腳」之舉，而且進一步強化了醫保的碎片化。由於這一問題的存在，轉移接續更多地發生在醫保繳費年限差別不大的省內，而省際醫保關係轉移接續則困難重重，更不要說醫保關係的「全國漫遊」了。

綜上所述，退休者免繳費規則不僅為城鎮職工醫保植入了老齡化危機的引信，而且還造成了整個基本醫療保障體系的制度失調。因此，這一規則必須改革。

路徑依賴與制度創新：從社會醫療保險到准全民公費醫療

1.醫療保險制度改革框架。如何改革呢？很多專家主張醫保應該採用現收現付制度，其核心原則在於，不管是就職期間還是退休以後，只要參加保險並繳費就享有當期的醫保待遇，不繳費就意味著未參加保險，也就無法享受醫保待遇，簡稱「即投即保、不投不保」。

實際上，在中國的基本醫療保障體系之中，城鄉居民醫保就實行現收現付的制度。然而，可商榷的是如何將城鎮職工醫保現行的代際風險轉移制度轉型為現收現付的制度。最直接的辦法就是實行退休者繳費，這也是已經顯示出來的政府偏好。這一辦法並未改變基本醫療保障體系既有的制度結構，呈現出漸進式制度變革的路徑依賴特徵。但這一方面必定會激發民意的強烈反彈，另一方面也會引致新的制度設計問題和行政成本問題。諸如，退休者繳費的基數和費率如何測定、退休者繳費的來源以及作為退休者繳費來源之一的基本養老保險基金如何調整給付水平和結構等。更為重要的是，這種漸進式改革與其說體現了審慎性，不如說彰顯了保守性，或零敲碎打式打補丁的改革特徵。實際上，無論從公平還是從效率的角度來看，基本醫療保障體系有必要打破路徑依賴，走制度創新的新路，進行一場根本性的改革，即從現行的社會醫療保險轉型為準全民公費醫療。從專業角度來看，將新體制稱為「全民健康保險」也未嘗不可。

對新體制的制度架構陳述如下。

（1）目標定位：面向所有國民，無論老幼、性別和身份；

（2）籌資機制：所有參保者繳納定額年參保費，而政府為所有參保者提供定額年醫保補貼。在新制度實施的初始階段，個人參保費可設定為200元，政府補貼費可確定為1000元。個人參保費和政府補貼費隨人均國民生產總值（GDP）指數化。現行醫療救助制度的受益者免繳個人參保費，其個人參保費由政府財政支付。

（3）給付結構：現行城鎮職工醫保的給付標準和待遇適用於所有參保者。

（4）行政管理：國家設立全民健保總局或公費醫療總局，並在各省設立獨立的公立法人醫療保障中心，負責籌資和支付。

2.建立准全民公費醫療體系。新體制的名稱之所以有一個「准」字，緣於其與全民公費醫療模式有一定的差別。准全民公費醫療的建立，從小的範圍來說，意味著中國的基本醫療保障體系從地方化、碎片化的多元付費者體系轉型為集中化、一體化的單一付費者體系；從大的範圍來說，意味著中國走上了福利國家（thewelfare sate）的重建之路。

在經濟社會發展模式亟待轉型的今天，基本醫療保障體系的大轉型恰逢其時，原因有以下四個方面。首先，實施准全民公費醫療制度，可以一勞永逸地化解原基本醫療保障體系之中退休者免繳費規則所引發的所有問題。更為重要的是，當延退新政箭在弦上不得不發但又引發准全民不滿的大背景下，適時推出准全民公費醫療制度，社會戾氣即便不會消散殆盡，也會大為舒緩。其次，准全民公費醫療制度的實施，可以一勞永逸地克服既有基本醫療保障體系的碎片化弊端，解決包括社會不公平、轉移接續難、統籌層次低等在內的諸多問題。再次，基本醫療保障體系的大轉型可以為當今中國政府力推的供給側改革助燃，即全國企業可減去6%-9%的醫保繳費負擔。與此同時，就業者可免去每年近千元的醫保個人繳費，可增加其當期的消費購買力。最後，也是最為重要的，以當今中國最為薄弱且最為缺乏的普惠型福利模式建立基本醫療保障體系，是推進社會事業發展的戰略之舉。適度發展普惠型的社會福利是中國社會事業發展必不可少的一項內容。

從長遠來看，重建福利國家的工作，應該列入中國政府的議事日程。在改革開放前和改革開放初期，中國曾經存在著某種意義上的全民福利制度，這是一種以計劃經濟體製為核心的社會安全網制度，儘管其福利給付水平較低。隨著市場改革的推進，計劃經濟體製作為一種整體性的社會經濟制度逐漸瓦解，原有的社會安全網隨之破裂。在過去的30多年，儘管社會保障事業的發展提上了公共政策的議事日程，但長期以來一直從屬於經濟發展，社會發展沒有成為政府施政的重心，社會政策也沒有成為獨立的公共政策部類。近年來，儘管社會經濟發展失衡的格局有所改觀，以居民為目標人群的多種普惠型社會保障制度得以快速發展。然而，無論是政府，還是全社會，都還缺乏一種重建「福利國家」的意識。事實上，「福利國家」無非是一種「社會性基礎設施」（socialinfrastructure），正如交通、通訊等物質性基礎設施（physical infrastructure）一樣，都是市場經濟體系正常運轉所必需的。無需贅言，物質性和社會性基礎設施的建設，都不宜超越社會經濟發展的水平。但眾所周知，在當今中國，社會性基礎設施的建設是大大滯後的。其中，普惠型福利又是最不發達的，亟待增強。因此，在醫保領域引入普惠型福利的制度安排，利遠大於弊。

當然，建立准全民公費醫療不僅需要重建福利國家的社會共識，也需要政府的政治決斷力。畢竟，這一新制度的建立，需要政府在醫療領域新增財政支出，但新增部分佔政府財政支出的比重，基本上僅在5%-8%這一區間。儘管如此，這依然需要政府對公共財政體制進行深刻的改革，從而將政府預算內支出的重心轉移到民生領域。

對於基本醫療保障體系大轉型所需的政治決斷力，絕非基於短期利弊的權衡，而是與中國公共財政大轉型的戰略大趨勢相吻合的。重建福利國家應該被納入中國的公共政策議事日程，而建立准全民公費醫療制度，正是這一偉大轉型的重要一步。

（作者為北京大學政府管理學院教授、北京大學國家治理協同創新中心高級研究員）