「EUGMS」中老年人的綜合預防骨折策略

2016年6月，歐洲老年醫學會聯盟(EUGMS)發布了關於老人骨折預防策略的聲明，該聲明主要內容包括：跌到相關的一級預防和二級預防，骨健康相關的一級預防和二級預防，骨折聯絡服務和脊柱脆弱性篩查。

摘要：預防老年人脆性骨折已成為公共衛生工作的重中之重，儘管最合適，最具成本效益的策略仍不明確。 在本聲明中，歐盟老年醫學協會與國際老年醫學與老年病學協會，歐洲醫學專家協會和國際骨質疏鬆基金會 - 歐洲骨質疏鬆症和骨關節炎臨床和經濟學會，概要介紹了當前關於跌倒的一級和二級預防，骨脆性的診斷和治療，以及跌倒的地方的主要觀點， 為預防骨折在老年人骨折聯絡服務。引言

所有椎體和非椎體骨折中，四分之三發生在65歲以上的成年人中，超過四分之三的髖部骨折發生在75歲以上的人[1]。 老齡化對骨折風險的主要影響在於，由於年齡和年齡相關條件對骨強度和跌倒風險的強烈影響[2,3]。 雖然髖部骨折是最嚴重和最昂貴的傷害，但是在脊柱，骨盆，股骨遠端，脛骨近端，肱骨近端和肋骨處也是主要的骨折，與過高的發病率和死亡率，髖部骨折風險增加， 生活質量下降，醫療成本高[4-8]。隨著老年人口的全球增長，預防骨折已成為國際公共衛生重點[4,9,10]。 然而，防止老年人重度骨折的最合適和最具成本效益的策略仍然是一個熱門話題[11-14]。 在本聲明中，歐洲聯盟老年醫學學會（EUGMS）與歐洲地區老年醫學和老年病學國際協會（IAGG-ER），歐盟醫學專家聯盟 （EUMS）和國際骨質疏鬆症基金會 - 歐洲骨質疏鬆症和骨關節炎臨床和經濟學學會，對當前辯論的主要觀點進行了概述。

與跌倒有關的一級和二級預防

在成人中，跌倒主要發生在老年人身上。 在65歲以上的人口中，三分之一的社區居民每年至少下降一次，80歲以上的人口在一年之內下降一半[15,16]。 超過80％的非椎體骨折是由於跌倒造成的[2,3]。 大約10％的跌倒導致了骨折[17,18]，髖部骨折的發生率為2％[19]。 預防跌倒干預措施減少骨折的療效有爭議[13,14]，部分是因為它取決於人們的跌倒風險特徵和干預方案的類型[20,21]。

在評估老年人跌倒風險方面沒有國際共識，即使人們很好地理解未來罹患風險較高的人是75歲以上的人--那些在過去的12個月中跌倒的人，或者有恐懼，跌倒，步態，肌肉力量或平衡問題的人[16,22-28]。跌倒風險狀況還取決於環境和其他一些因素，包括可能與增加的風險承擔相關的認知障礙。 儘管平衡，步態和肌肉功能下降增加了跌倒的風險，但這種關係並不是完全線性的，因為那些存在很多問題（即卧床不起）的人通常具有較低的跌倒風險[29]。

儘管在評估跌倒風險方面缺乏共識，對於低到中等跌倒風險的，在一般的社區住宅的受試者有相當一致的證據表明--多元化的鍛煉計劃，包括漸進的，具有挑戰性的和規律的鍛煉，旨在改善平衡，肌肉力量，並在不穩定的情況下採取保護措施，可有效減少嚴重跌倒和非椎體骨折[21,24,30,31]。然而，這些研究沒有充分證明對髖部骨折風險有顯著影響[21,24,30]。 包括治療一些視力問題或頸動脈竇超敏反應，維生素D缺乏病人補充，精神藥物逐漸戒斷，或改善室內活動和室外行走環境的安全等單一干預措施對於合適的病人群體預防 跌倒，但對骨折風險的影響尚不清楚[21,32,33]。 多因素干預，與個人風險預警相結合的干預措施組合似乎比單一目標干預措施（如社區鍛煉或摔倒預防計劃）更有效地防止跌倒[21,34]。

在摔倒風險高的人群中，單個有針對性的干預似乎不太有效，例如， 在老年人家庭中，維生素D補充劑只能降低跌倒的唯一干預措施[20]。 其他干預措施對跌倒效果不佳或不一致，儘管可能會降低經常性跌倒的發生率[35]。 多因素和跨職業的方法，由功能，醫療和社會關注的個人評估確定，可能是一個更適當的策略，以防止高風險的老年人下降[20,22-34,36]。此外，這種量身定製的方法[37]可以提供機會來解決以前不明身份的健康問題（如認知障礙，糖尿病，帕金森病，骨質疏鬆症）[9,38]，賦予預防以外的益處[39,40]。 摔倒高危人群通常是身體虛弱的患者[40]，多因素方法已被證明可以提高安全和獨立生活的能力[41]。

總的來說，EUGMS支持：

（1）建立一個工作組，制定共識的國際業務定義和診斷標準，以評估臨床實踐以及研究中使用的風險;

（2） 2010年美國老年醫學學會/英國老年醫學學會聯合指導方針，敦促實踐者至少每年篩查老年患者摔倒的風險[42]；

（3）以上基於證據的措施，特別是循證社區鍛煉， 應廣泛應用，以防止低度或中度摔倒的老年人出現非椎體骨折[9];

（4）高風險人群應該能夠根據全面的老年人群獲得個性化的多因素措施評定。

EUGMS建議繼續並擴大提供以證據為基礎的摔倒預防計劃，如由ProFouND（www.profound.eu.org）推動的計劃。

一級和二級預防與骨骼健康有關

人們普遍認為，生活方式的措施（定期負重運動，均衡飲食，包括鈣攝入量，避免吸煙和過量飲酒）以及旨在減少藥物和疾病（包括腎臟疾病）對骨骼的不良影響的措施必須 在每個人的生活中被推薦。 他們有利於優化骨骼發育[43-46]和限制成年期骨質流失[47]。

鑒於骨質疏鬆症已有確定的定義[13,14]， 目前有許多關於可能從骨代謝治療（TABM）治療中獲益的目標人群的爭論[13,14,48-51]。

骨質疏鬆症目前通過骨密度測定（密度測定骨質疏鬆症），當骨密度（BMD）比年輕成年參考人群的平均水平低2.5或更多時即為骨質疏鬆症（在腰椎或髖部的T評分為B-2.5，如果髖骨和椎體不能用或者顯示不清，可以用橈骨遠端代替）[52-54]。隨著年齡的增長，主動脈鈣化和骨關節病逐漸增加，可能是老年人腰椎骨密度測量準確度的誤差來源[55,56]。然而，對於一個給定的骨密度，骨折的重要風險取決於骨脆性的其他風險因素，其中年齡是最重要的，這是在不同的骨折預測工具，如最常用的FRAX工具（www.shef.ac.uk.FRAX）或Garvan斷裂風險計算器（www.garvan.org.au/bone-fracture）或Q-FRACURE風險計算器（www.qfracture.org）。因此，脆性骨折風險不僅要考慮到骨密度，還要考慮骨脆性的其他危險因素，通過使用骨折預測工具，並降低風險[57]。 由於跌倒和骨質疏鬆是非椎體骨折的獨立危險因素，所以不僅應該確定患有已知誘發骨脆性的患者的骨質疏鬆症，還應確定患有跌倒危險的患者的骨質疏鬆症，反之亦然[58]。 DXA BMD檢測發現的骨質疏鬆症患病率較高，伴有肌肉減少症，活動能力受損和體重減輕，是跌倒和骨質疏鬆的危險因素[58]。

如果骨折是由於極小的創傷導致的，例如從直立高度或更小跌落，則認為是脆性或低能量骨折。然而，沒有任何保護性措施從直立高度跌落而產生的能量，至少是使老年婦女的股骨近端骨折所需能量的十倍[59]。脆性骨折的診斷應該經過仔細的綜合評估，包括：（1）基於骨密度（BMD）的骨折機制考慮（外傷的能量）和（2）骨強度估計，考慮在60％和40％的髖部骨折女性和男性中分別觀察到密度測量骨質疏鬆[60]，骨折類型（例如粉碎或不粉碎），以及手術情況下操作者對骨質量的主觀評估。

對治療骨質疏鬆症的藥理學方法的成本效益也進行了討論[13]，並因此對雙能X線骨密度儀（DXA）尋找骨質疏鬆症進行了討論。在一些持牌的TABM已經顯示出它們能夠防止人們（通常是女性）的重大骨折，在脊柱或髖部有T評分B-2.5（雷洛昔芬僅在預防椎體骨折方面有效）[14,61]或髖部骨折後[61]， TABM對骨密度測定診斷骨質疏鬆症患者的脊椎和非脊椎骨折的相對風險降低分別為40-60％和20-40％[14,61]。 需要治療（NNT）以防止骨折的人數在骨折高風險人群中更低，特別是那些先前脆性骨折的人群[13,37,61-73]。

總之，EUGMS支持以下建議：（1）DXA確定骨質疏鬆症，最好結合椎體骨折評估（VFA）或放射照相檢查來檢測有骨折危險的個體，即有跌倒危險的人[58] 或存在骨脆性的風險（骨折史，體重過低，父母髖部骨折病史，使用糖皮質激素，過度飲酒，骨骼不良反應疾病）[74]；（2）仔細評估高危骨折患者（即先前脆性骨折）或骨密度測定診斷骨折伴骨折其他風險因素的患者的效益/風險比率後，應考慮TABM 骨折預測評分和跌倒風險，以及（3）當預期壽命小於6-12個月時，不應開始TABM，這是藥物預防骨折有效的最短時間[66]。

EUGMS建議對未選定的老年人（特別是80歲以上的老年人）進行前瞻性研究，以確定這一策略是否有效，考慮到年齡和健康狀況可能會改變對治療的依從性以及TABM所需治療的數量/損害所需的數量（NNH）[61]。

骨折聯絡服務和篩查脊柱脆弱性

由於脆性骨折的診斷和上述措施的效益/風險比評估是複雜的，EUGMS建議年齡在65歲以上的患有椎體或非椎體骨折的患者應提交骨折聯絡服務（FLS）（如 由國際骨質疏鬆症基金會在「俘獲骨折」倡議中提出）[75]，這些應與老年醫學服務（秋季骨折聯絡服務）聯繫起來或得到強有力的投入。 這樣的做法將允許開始適當的干預措施，並確保當地商定的跟蹤患者的安排。 這種護理模式已被證明是具有成本效益的[76,77]。

EUGMS強調，椎體壓縮性骨折在老年人中是常見的，並且常常是無法識別的。在老年背痛，高度丟失（例如5cm或更大）或顯著突發性後凸的老年患者中應該更系統地進行X射線檢查。 應當鼓勵在評估胸片時報告椎體畸形是否存在「骨折」，以便確定需要轉診至骨折聯絡服務的患者[78]，因為這些患者多為脆弱性 老年人骨折[53]。

結論

EUGMS主張對65歲以上的個人採取全面的多學科骨折預防策略，要求：

（1）改善老年人和醫療保健專業人員在一般生活方式和醫療措施方面的教育，以優化骨骼健康，防止跌倒; （2）提高對骨脆弱老年人的篩查和優化管理的知識，或者在初級和社區護理以及機構設置方面存在高風險;

（3）骨折聯絡服務，老年醫學部門（聯合跌倒和骨折聯絡服務）和初級保健之間的密切合作。政策制定者需要在預防跌倒社區和體制方面發揮重要作用，建立跌倒和骨折聯絡服務和預防骨折的適當途徑，包括對跌倒者進行評估和管理，並優化骨科人員的醫療管理脆弱性降低骨折風險。

EUGMS強烈認為，預防骨折的重點不應該分化為跌倒預防或改善骨骼健康營。 理想的策略應該是優化骨骼健康，特別是骨骼脆弱者，除了採取措施防止跌倒。

如需相關原始資料，請去相應網站下載：

https://ec.europa.eu/research/innovation-union/pdf/active-healthy-ageing/a2_action_plan.pdf

http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/Falls/steadi/index.html.7

http://www.american geriatrics.org/healthcareprofessionals/clinicalpractice/clinicalguidelinesrecommendations/2010

. http://www.iscd.org/official-positions/2013-iscd-official-positions-adult/

http://nof.org/files/nof/public/content/file/2791/upload/919.pdf

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