科學、合理、標準、規範

導語　　一水之隔台灣的臨床營養已經發展到如此高度，我們還有很長的路要走。在國民健康意識逐漸加強的今天，加上我們營養人的不懈努力，我們有理由相信，我們的臨床營養事業會走向光明的。14年8月下旬，借著參加在台灣台北市舉辦第三屆兩岸四地學術會議的機會，我們對台北市立聯合醫院4個院區的臨床營養科進行了3天的考察。雖然時間短暫，但台灣臨床營養學科發展較早，其本科教育模式和營養科管理模式借鑒了美國等發達國家的先進經驗，飲食習慣又以中餐為主。因此，有許多值得我們借鑒學習的地方。見聞一：通過立法促進臨床營養事業的發展台灣省雖然僅比海南省略大，但其營養立法距今已有三十年。距台灣膳食營養學會1973年成立後2年即出台了台灣第一版《居民飲食指南》，1984年即出台了第一版台灣《營養師法》，對營養師的執業範圍，培養及註冊等進行了規定，正式宣告營養師也是一門專業。近年正準備對該法規進行修訂，如將營養評估及醫學營養治療作為營養師的專業範疇，因為只有專業分工明確，才能提升營養師的地位和專業性。另外，台灣營養學者三十年來，一直在積極推進《國民營養法》的出台，大家認識到，無論從國民的健康還是國家的醫療成本，預防都比治療強。另外，台灣的《學校衛生法》要求學校設營養師，不僅負責膳食管理，設計營養食譜，還要在孩子們中間推廣營養健康知識。《健康食品管理法》即我國的功能食品類法規，也經過了去偽存真，逐漸規範的過程。該法規提示功能食品的安全範圍雖然較藥品寬，但也並非多多益善，超過一定劑量再多吃不僅不會增加效益，提純的食物成分長期大量吃同樣會有毒副作用。見聞二：有規範的營養科學本科教育及畢業後培訓體系與美國、日本等國家基本一致，台灣很早就有規範的營養科學本科教育及畢業後培訓體系。本科一般學制4年，畢業後授予理學學士學位。但如果要獲得註冊營養師資格證書，畢業後需經過2年的畢業後規範化培訓(PGY)，並經過國家統一考試。當年營養師法出台後，要求所有營養師要經過統考才能取得執業證書，確實遇到很大阻力，第一次統考，全台灣通過考試的僅一百餘人，但是對於推動行業進步意義重大。目前台灣20所大學設有營養科學系，每年畢業生1400人，許多學校設有營養博士學位。此外，每6年營養師需要重新進行資格認證，需獲得一定的繼續教育學分，才能通過再認證。近年來，經過台灣營養師公會的積極努力，台灣政府每年給營養師繼續教育培訓項目投資約40萬人民幣。見聞三：營養篩查屬於工作常規，由護士負責根據台灣醫院評鑒要求，目前台灣大部分醫院都開展了住院患者營養不良篩查，並主要由護理人員負責。發現患者有營養險，護士會通知主管醫生，主管醫生認為有必要，會請營養師會診。隨著各醫院住院時間的縮短（台北市唯一一家腫瘤專科醫院的住院時間只有2-3天），營養篩查逐步向門診延伸，門診發現有風險的患者醫生通過轉診單轉給營養科，營養師隨叫隨到或預約門診時間。另外，部分患者營養師會主動介入進行干預，如糖尿病、禁食或進流食時間超過5天、第一次化療患者、骨髓移植、管飼患者等。營養干預內容包括飲食指導，口服營養補充，管飼營養支持治療等。對需要全靜脈營養支持（TPN）的患者，則需要由包括營養師在內的營養支持小組NST進行聯合會診，制定腸外營養支持方案並定期隨訪。隨著臨床營養學科的發展和經驗的積累，台灣臨床營養科的管理逐步制度化、信息化。我們參觀的聯合醫院，臨床營養診療系統整合在醫院HIS系統中，通過系統進行營養篩查，下膳食醫囑及腸內營養醫囑，書寫營養病歷，病程記錄等。營養師通過HIS系統接到會診通知後，先通過HIS電子病歷了解患者病情，然後到病房或門診看病人，根據問病史膳食史，營養查體等下營養診斷，然後書寫會診意見，會診意見放入大病歷。營養病程記錄在His系統營養電子病歷中。營養會診記錄有標準的SOAP模式。目前台灣不同醫院使用的篩查表不完全一致，主要有MUST, NRS2002,PG-SGA,MNA等。在我們參觀的腫瘤中心，通過早期篩查及營養師的提前介入干預，腫瘤患者的營養狀況普遍改善，治療併發症明顯下降，導致需要腸外腸內營養支持的比例明顯下降，醫生及患者對營養科的滿意度逐漸提高。見聞四：治療膳食管理及腸內營養治療是營養科主要工作內容台灣營養科的主要工作任務包括：住院患者的治療膳食管理、腸內腸外營養治療、營養門診、健康宣教、教學和科研等。由於工作任務較多，台灣醫院評鑒標準要求營養師及醫院床位配比至少為1:100。和大陸只有部分醫院營養科管理病人膳食不同，台灣絕大多數醫院營養科自己管理醫院住院病人的膳食及職工膳食，部分二級醫院還負責社區孤寡老人的膳食外賣服務。由於膳食管理的任務較重，多數醫院一般都會安排專門的營養師負責營養配膳中心的膳食管理，並定期輪換。不同的醫院根據住院病人情況不同，訂餐模式也有差異，多數醫院會根據病種不同提供標準的營養套餐，而對於腫瘤患者等比較特殊的病人，我們參觀的腫瘤中心則採用了比較人性化的自選套餐模式，並提供個別餐飲服務。印象比較深的是營養師為了改善食物的色香味形，還特意將泥狀膳食做成魚的形狀等；注意中醫食療的應用，部分醫院為產婦提供食療煲湯，幫助下奶及產後康復；食譜設計比較注重全穀類食物的應用，除了部分消化不良的患者及兒童，大部分住院病人及職工膳食供餐的米飯大部分添加了部分雜糧。

住院患者的腸內營養支持治療工作也由營養科負責，需要的腸內營養製劑全部由營養科提供並配置，包括平衡型營養製劑及組件製劑，如維生素組件、蛋白組件、增稠劑組件等。此外，除了使用商品化粉劑及液體製劑，對於長期營養支持的患者，部分醫院還提供兩餐自然食物勻漿膳，以補償植物化學物等營養成分。見聞五：住院患者腸內營養治療收費是營養科主要收入來源台灣的腸內營養製劑不屬於藥品，全都屬於醫用食品。患者如果需要營養製劑，住院患者可以由營養師開醫囑，營養科配送。在台灣營養師公會的積極爭取活動下，台灣已將管飼營養治療費用納入醫保報銷範圍，這部分收費也是營養科收入的主要來源。其他收入來源包括外賣月子餐費，減肥門診管理費等。其中伙食費每日相當於人民幣40-50元，腸內營養治療費用每日約70-80元，營養門診每人次收費40-50人民幣，月子餐外賣（有食療煲湯），每日約合100-200人民幣。癌症患者由於有政府補貼，飲食指導及治療完全免費。多數醫院營養科收支基本持平。門診患者使用醫用食品不能報銷，可以到營養配膳中心或超市、藥店進行購買。近年來，台灣的腸內營養製劑也逐漸由進口食品逐漸向國產化轉變，味道也變化為國人習慣的口味。見聞六：營養師積极參与國民健康宣教台灣民眾的健康意識近年來有很大提升，與台灣營養師積极參与開展國民健康宣教分不開。營養科的宣教對象不僅包括患者及家屬，其中2級醫院也會針對社區居民，定期開展內容豐富，形式多樣的宣教活動，活動形式不僅包括集體講座，個體化指導，也包括設計豐富多彩的宣傳海報及組織很多實踐活動，如教患者做營養餐，演示試嘗，學校營養師舉辦營養餐示範課，營養師日、電台宣傳等。通過廣泛的宣傳，儘管當初全穀類食物在推廣階段也遇到許多波折，但台灣目前在全國吃粗糧的現象已比較普及。台灣營養學家們認為不健康生活方式的改變不僅與大家的健康知識有關， 也和健康的社會環境密切相關。因此，台灣營養學會三十年來一直積極推行《國民營養法》，通過立法改善社會環境，增加營養師就業，加強健康宣教，從而幫助個人改變不良的飲食和生活方式，最終達到提升國民健康素質的目的。

感受：營養照顧日趨個性化台灣醫院醫療照護日趨個性化，病房普遍設「個人管理師」。「個管師」除了給患者提供更加個性化服務，也是溝通患者和醫護人員之間的橋樑，患者有任何個性化問題都可以找「個管師」尋求幫助，如果是營養方面的問題，「個管師」會轉給營養師進行處理。此外，由於台灣人口老齡化比較嚴重，部分獨居孤寡老人缺少照顧，台灣也逐步設立了一些社區居家護理中心，為這部分弱勢人群提供醫療及營養等方面的支持和幫助，這部分人有營養不良問題，護理中心也會聯繫營養師公會，營養師會上門提供飲食指導或營養治療服務。上門訪視服務費每次100-200人民幣，電話訪視費每次40-50元。總之，台灣臨床營養學科也是經過了幾代人的努力，一步一步從無到有，逐漸發展，逐步規範起來的。中國臨床營養網編輯部 黎明
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