銀屑病的宏觀與微觀辨證應用探討

銀屑病的宏觀與微觀辨證應用探討

李元文¹，王京軍²，孫占學¹，張豐川¹

（¹北京中醫藥大學東方醫院皮膚科，北京 100078；²北京市門頭溝區中醫醫院內科，北京 102300）

摘要：文章對銀屑病宏觀上的證候和皮損組織病理上的微觀表現進行了系統的闡述，同時從表皮細胞的五行辨證、真皮血管辨證、宏觀與微觀辨證論治銀屑意義等方面進行論述，筆者通過臨床真實病例介紹宏觀與微觀辨證相結合的治療方式，認為銀屑病的微觀辨證是中醫宏觀辨證的有益補充，通過觀察微觀狀態，可進一步強化中醫對病理機制的認識。

關鍵詞：銀屑病；宏觀；微觀；辨證論治

基金資助：國家中醫藥管理局「十二五」重點專科建設項目

Discussion on application of macroscopic and microscopic syndrome differentiation in discriminating psoriasis

LI Yuan-wen1, WANG Jing-jun2, SUN Zhan-xue1, ZHANG Feng-chuan1

( 1Dermatological Department, Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China; 2Department of Internal Medicine, Traditional Chinese Medicine Hospital of Mentougou District, Beijing 102300, China )

Abstract:This paper discussed the relationship between macroscopic syndrome and microscopic manifestations of skin pathology of psoriasis, and expounded the treatment based on syndrome differentiation from the corresponding relations between the five elements of epidermis, dermis and blood vessel, macroscopic and microscopic. The therapy of combination of macroscopic and microscopic syndrome differentiation was introduced in the form of real cases in clinic, and it was thought that microscopic syndrome differentiation was the useful supplement for macroscopic syndrome differentiation in discriminating psoriasis, and the understanding of pathogenesis of traditional Chinese medicine might be strengthened by observing microscopic structure of the skin of psoriasis.

Key words: Psoriasis; Macroscopic; Microscopic; Treatment based on syndrome differentiation

Funding: National Key Discipline of TCM during the 『Twelfth Five-year』 Plan Period of State Administration of Traditional Chinese Medicine

銀屑病，又稱「牛皮癬」，是一種常見的慢性複發性炎性皮膚病。其治療困難，病程遷延，是皮膚科中最頑固的疾病之一。本病的臨床特點是皮膚出現紅色丘疹、斑塊，上覆多層銀白色鱗屑，中醫文獻中稱為「白疕」「松皮癬」等。白疕因其「膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮」而得名。中醫中藥治療該病有一定的優勢，治療成功的個案更是屢有報道。筆者繼承中醫傳統宏觀辨證方式，藉助現代醫學微觀研究手段，採用宏觀與微觀辨證相結合方式治療銀屑病，取得了一定的臨床療效，總結如下。

銀屑病在臨床上雖有進行期、消退期及靜止期之不同，但從皮膚的宏觀表現上，其基本損害主要是紅斑、鱗屑，自覺癥狀主要是瘙癢和乾燥。在傳統的中醫辨證理論體系中，紅斑主要是血熱引起，鱗屑主要是血燥引起。因而，銀屑病從血論治者居多。從血論治方法簡單，容易掌握。對應於進行期、消退期和靜止期的不同表現，一般符合中醫的血熱內蘊證、血虛風燥證和氣血瘀滯證。而對應關節型和紅皮膿皰性銀屑病為較少見的特殊型銀屑病，其病位亦在血分，為濕毒蘊阻血分證和火毒熾盛，灼傷營血證等癥候^[1]。

1

血熱內蘊證

證候：皮疹多呈點滴狀，發展迅速，顏色鮮紅，層層銀屑，瘙癢劇烈，抓之血露；伴口乾舌燥，咽喉疼痛，心煩易怒，大便乾燥，小便黃赤；舌質紅，苔薄黃，脈弦滑或數。組織病理表現：表皮細胞角化過度，角化不全，表皮輕度增生肥厚，可見kogoj海綿狀膿皰和munro微膿腫，真皮乳頭毛細血管擴張、充血，可見血管外紅細胞。治法：清熱涼血，解毒消斑。方葯：犀角地黃湯加減。犀角改用羚羊角粉。咽喉腫痛者，加板藍根、山豆根、玄參；因感冒誘發者，加金銀花、連翹；大便秘結者，加生大黃。

2

血虛風燥證

證候：病程較久，皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑減少，乾燥皸裂；自覺瘙癢，伴口咽乾燥；舌質淡紅，苔少，脈沉細。組織病理表現：表皮細胞角化過度伴角化不全，顆粒層減少或變薄，棘層增厚，表皮突下延，真皮淺層血管迂曲擴張，真皮淺層血管周圍炎細胞浸潤。治法：養血滋陰，潤膚息風。方葯：當歸飲子加減。脾虛者，加白朮、茯苓；風盛瘙癢明顯者，加白鮮皮、刺蒺藜、全蠍。

3

氣血瘀滯證

證候：皮損反覆不愈，皮疹多呈斑塊狀，鱗屑較厚，顏色暗紅；舌質紫暗有瘀點、瘀斑，脈澀或細緩。組織病理表現：表皮細胞角化過度明顯，伴角化不全，棘層增厚，表皮突下延，真皮淺層血管迂曲擴張明顯，真皮淺層血管周圍炎細胞浸潤。治法：活血化瘀，解毒通絡。方葯：桃紅四物湯加減。病程日久，反覆不愈者，加土茯苓、白花蛇舌草、全蠍、蜈蚣；皮損肥厚色暗者，加三棱、莪術；月經色暗，經前加重者，加益母草、澤蘭。

4

濕毒蘊阻血分證

證候：皮損多發生在腋窩、腹股溝等皺褶部位，紅斑糜爛，痂屑黏厚，瘙癢劇烈；或掌跖紅斑、膿皰、脫皮；或伴關節酸痛、腫脹、下肢沉重；舌質紅，苔黃膩，脈滑。組織病理表現：角化不全，表皮內有大的海綿狀膿皰，內有較多的中性粒細胞，表皮突延長，真皮上部血管擴張充血，周圍有單核細胞浸潤；關節初期表現為滑膜的滲出性和細胞浸潤性炎症，滑膜下小血管擴張，內皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤；關節晚期表現為滑膜組織增厚，形成許多絨毛狀突起，突向關節腔和浸入軟骨或軟骨下骨質。治法：清利濕熱，解毒通絡。方葯：萆薢滲濕湯加減。膿皰泛發者，加蒲公英、紫花地丁、半枝蓮；關節腫痛明顯者，加羌活、獨活、秦艽、忍冬藤；瘙癢劇烈者，加白鮮皮、地膚子。

5

火毒熾盛，灼傷營血證

證候：全身皮膚潮紅、腫脹、灼熱癢痛，大量脫皮，或有密集小膿皰；伴壯熱、口渴、頭痛、畏寒，大便乾燥，小便黃赤；舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數。組織病理表現：角化過度伴角化不全，顆粒層減少或消失，棘層肥厚，表皮突延長，kogoj海綿狀膿皰和munro微膿腫明顯，真皮乳頭毛細血管擴張顯著，可見炎細胞移入表皮，周圍有較多的炎細胞浸潤。治法：清熱瀉火，涼血解毒。方葯：清瘟敗毒飲加減。寒戰高熱者，加生玳瑁；大量脫皮，口乾唇燥者，加玄參、天花粉、石斛；大便秘結者，加生大黃。

根據現代醫學對銀屑病的分期以及名老中醫治療經驗，尋常型銀屑病的治療也可分為兩個階段，急性期，血熱毒盛，治宜清熱涼血解毒；慢性期，血虛血瘀血燥，治宜養血活血潤燥，兼以解毒^[2]。從衛氣營血辨證角度，銀屑病的急性期發作過程是一個由氣入血的過程，根據葉天士血分證治宜「涼血散血」的理論，在銀屑病的急性期就宜加用活血化瘀的藥物，如趙炳南等^[3]在其經驗方白疕1號中應用紫草根、赤芍、丹參、雞血藤涼血活血。慢性期病久入絡，治療時更宜注重活血化瘀。所以活血化瘀法是銀屑病的治療的一個重要方法。其次，毒邪也是銀屑病發病的原因之一，急性期，熱盛毒盛，治宜清熱解毒；慢性期，熱邪減退，風、燥、濕邪郁久化毒成瘀，治宜活血化瘀，兼以解毒。如名醫張作舟治療銀屑病不論新久，慣用蒲公英、板藍根、蚤休、白花蛇舌草清熱解毒。所以解毒法亦是治療銀屑病的重要方法。再次，銀屑病慢性期遷延日久，病久入絡，治療需用通絡散邪之法，名老中醫多用蟲類搜風通絡透邪，如名醫孫步雲之「天地蟲方」用白僵蠶、土鱉蟲、烏梢蛇。所以慢性期可適當加用蟲類藥物。另一方面，銀屑病慢性期，血虛血燥，應適當在養血潤燥的基礎上，加用益氣養陰的藥物，如黃芪、西洋參等，以加強養血力量。

特殊型銀屑病的治療，以張志禮為代表^[4]。關節病型銀屑病，急性期為風濕毒熱所致，治宜涼血解毒為主，佐以清熱除濕、通利關節；緩解期多為寒濕痹阻或肝腎陰虛，治宜滋補肝腎，溫經通絡，此時多用天仙藤、雞血藤、絡石藤等藤類通利關節藥物，烏蛇、全蠍等祛風通絡藥物。膿皰型銀屑病急性期為毒熱熾盛，氣血兩燔，治宜清熱涼血，解毒除濕；後期氣陰兩傷，餘熱未盡，治宜涼血護陰，養陰益氣，清解餘毒。歐陽恆提出治療時應以高熱為主症，按溫病辨證，並注意扶正護陰，益氣養胃。臨床上按正邪消長的不同，分三期論治。高熱危篤期，治宜清熱瀉火；發熱緩解期，治宜清解餘毒、益氣養陰；穩定恢復期，治宜助養胃陰。紅皮病型銀屑病，急性期毒熱熾盛，鬱火流竄，入於營血，治宜清營解毒，涼血護陰，藥物多用生玳瑁、羚羊角粉等清熱涼血藥物；後期熱勢減退，陰液虧耗，氣陰兩傷，肌膚失養，治宜養血滋陰潤燥，清解餘毒^[5]。

表皮細胞由外到內分別是角質層、透明層、顆粒層、棘細胞層和基底細胞層5層，按照中醫學的對應關係，表皮細胞的5層可對應中醫的五行，從而對應中醫的五臟。具體而論，角質層對應五行中的木，歸肝臟；透明層對應五行中的火，歸心臟；顆粒層對應五行中的土，歸脾臟；棘細胞層對應五行中的金，歸肺臟；基底細胞對應五行中的水，歸腎臟。由於表皮細胞中棘細胞層最厚，所以中醫學中有肺主皮毛之說。銀屑病的微觀病理變化常表現為角化不全和棘細胞肥厚，應歸咎於肝血不足和肺氣虛弱的基本病理變化。肝血不足則血虛風燥，引起白屑累累、瘙癢等臨床表現。肺氣虛弱，則氣虛血瘀，瘀血阻滯常有血不歸經、血管擴張等表現。因此，銀屑病的形成，不論具體的原因是受到何種病邪的侵襲，但肝血和肺氣的不足是最基本的病理改變。在治療上，雖然按照中醫宏觀辨證方法常用清熱涼血解毒等方法，但不從氣血的角度去解決問題，往往達不到治療的效果。筆者在臨床上常應用滋陰養血和益氣活血的藥物與宏觀辨證治論合用，收到了意想不到的療效。常用藥物有生黃芪、天冬、麥冬、當歸、雞血藤、何首烏、女貞子等 ^[6]。

真皮血管變化可以反映銀屑病的基本病理變化，真皮乳頭層血管擴張明顯者，血熱瘀阻愈重；血管周圍淋巴細胞浸潤明顯者，毒熱明顯[6]。治療時，加強清熱涼血解毒功效，方葯可酌情選用黃連、黃芩、水牛角、玄參、梔子、金銀花、連翹、蒲公英、麥冬、白茅根、天花粉、土茯苓、白花蛇舌草等。

銀屑病的微觀辨證是中醫宏觀辨證的有益補充，通過觀察微觀狀態，我們進一步強化了中醫的病理機制的認識。如宏觀上我們可以看到皮膚的紅斑，中醫的認識是由血熱引起，微觀上我們可以看到真皮乳頭有擴張的毛細血管，因而在中醫辨證上強調了血熱瘀阻是最基本的病理，宏觀上我們看到了紅斑上有多層銀白色鱗屑，中醫辨證是血虛風燥，而微觀上可見角化不全並可見munro微膿腫，則可辨證為熱毒蘊滯，熱盛生風^[7]。

典型病例

患者某，男，18歲。主因「全身皮疹4個月，加重1周」於2010年3月19日收入我科。患者4個月前無明顯誘因全身散在出現紅斑、脫屑，1周前病情繼續加重，伴有高熱，最高體溫40℃，來京就診。入院症見：周身皮膚瘙癢，皮膚脹痛，口乾喜飲，發熱，無惡寒，納差，眠差，小便調，大便2日未行。查體：體溫：37.6℃，一般情況可，頸部及腹股溝可觸及淺表淋巴結腫大，咽紅充血，雙扁桃體Ⅱ度腫大，頭皮覆蓋較厚鱗屑，面部及四肢軀幹皮膚潮紅，乾燥，上覆大量細碎鱗屑；舌質紅，苔黃膩，脈滑。查血常規：WBC 19.90×109/L，NEUT 81.6%，LYM 15.8%。皮膚組織病理：角化不全，表皮內有大的海綿狀膿皰，內有較多的中性粒細胞，表皮突延長，真皮上部血管擴張充血，周圍有單核細胞浸潤。入院中醫診斷：白疕，濕毒蘊阻血分；西醫診斷：銀屑病（紅皮病型）；上呼吸道感染。治療方法：清熱涼血解毒，潤燥通腑。治療方葯：羚羊角粉（分沖）0.3g，生地黃15g，牡丹皮15g，赤芍15g，丹參15g，玄參15g，銀花30g，連翹10g，竹葉10g，澤瀉10g，生薏仁30g，茯苓15g，生石膏（先煎）20g，知母15g，生甘草6g，板藍根15g，牛蒡子10g，生白朮15g，生大黃（後下）3g，水煎服，日1劑。治療2周後，患者皮膚不癢，皮膚顏色正常，無鱗屑，扁桃體不大，患者出院。門診複診時，考慮濕熱毒邪逐漸消退，陰傷明顯，同時顧護脾胃以其扶正，中藥法以涼血解毒，滋陰潤燥，佐以健脾，方葯以生地黃15g，牡丹皮15g，赤芍15g，丹參15g，玄參15g，銀花30g，連翹10g，生薏仁30g，茯苓15g，麥冬10g，石斛15g，生甘草6g，牛蒡子10g，生白朮15g，生黃芪6g，焦三仙30g，水煎服，日1劑 ，4周後痊癒，返校上學。

銀屑病的辨證論治包含了豐富的中醫學內容，將其用於臨床診治療效顯著。相信隨著中醫學的發展和中西醫的相互融合，中醫辨證治療銀屑病的方法將更加規範和有效。

參 考 文 獻

[1] 李曰慶.中醫外科學.北京:中國中醫藥出版社,2002:183-186

[2] 於曉飛,吳秀艷,徐雯潔,等.尋常型銀屑病常見證候分布特點的現代文獻研究.中華中醫藥雜誌,2012,27(4):1008-1011

[3] 趙炳南,張志禮.簡明中醫皮膚病學.北京:中國展望出版社, 1983:200-204

[4] 安家豐,張芃.張志禮皮膚病醫案選粹.北京:人民衛生出版社, 1994:161-178

[5] 孫占學,王京軍,李元文,等.當代名醫治療銀屑病臨床用藥經驗分析.北京中醫藥大學學報(中醫臨床版),2011,18(1):27-30

[6] 李元文.銀屑病的辯證論治.中國全科醫學,2005,8(12): 956-957

[7] 孫占學,姚榮,李元文.中西醫治療銀屑病優劣比較.中醫臨床研究,2010,7(2):5-7

（收稿日期：2015年1月20日）

通訊作者：孫占學，北京市丰台區方庄芳星園一區六號北京中醫藥大學東方醫院皮膚科，郵編：100078，電話：010-67689767，E-mail：sunzhanxue@163.com