鄉村醫生在崗培訓教材：小兒腹瀉

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小兒腹瀉（一）何麗芸昆明市婦幼保健院T_b目的要求1. 掌握急性腹瀉、遷延性腹瀉的臨床表現2. 掌握常見類型腸炎的特點3. 熟悉小兒腹瀉的常見病因4. 熟悉小兒腹瀉的發病機制5. 了解小兒腹瀉的定義內容介紹1. 小兒腹瀉的定義2. 小兒腹瀉的病因3. 小兒腹瀉的發病機制4. 小兒腹瀉的臨床表現T_e一、定義 B_e小兒腹瀉是指由多病因、多因素引起的以大便次數增多和性狀改變為特點的消化道綜合征，以6個月到兩歲的嬰幼兒發病率為高，一歲以內發病率大約佔50%，它是造成小兒營養不良生育發育障礙的主要因素之一。【我的筆記】二、病因B_e（一）易感因素1.嬰幼兒消化系統發育不成熟胃酸和胃蛋白酶分泌比較少酶的活力比較低，不能適應食物質和量的較大變化。2.小兒生長發育比較迅速所需的營養物質相對較多胃腸道負擔比較重。3.機體的反應能力比較差表現為：①嬰兒胃酸低，胃排空快，胃內殺菌能力弱；②血清免疫球蛋白較低。4.腸道菌群失調正常的腸道菌群對侵入的致病菌有拮抗作用，新生兒尚未建立正常的腸道菌群，改變飲食或長期使用廣普抗生素都可以導致腸道正常菌群發生紊亂。5.人工餵養由於小兒神經系統對胃腸的調節功能差，所以，飲食稍有改變，餵養不定時、量過多或過少、添加的乳制食品不適應、短時間添加的種類太多，或一次喂得太多、突然斷奶等也會引起腹瀉。（二）感染因素1.腸道內感染（1）病毒感染寒冷季節的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起，其中以輪狀病毒引起秋冬季腹瀉最常見；其次為埃可病毒、柯薩奇病毒、腸道腺病毒等。（2）細菌感染細菌感染（不包括法定傳染病）主要有以下幾種：①致腹瀉大腸桿菌：如致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、黏附—集聚性大腸桿菌等。②空腸彎麴菌：本菌可直接侵入空腸、迴腸和結腸黏膜，引起炎症性、侵襲性腹瀉，有些菌株還可產生腸毒素。③耶爾森菌：除侵襲小腸、結腸壁細胞外，併產生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。④其他：沙門菌（主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌）、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。（3）真菌感染如白色念珠菌。（4）原蟲感染如阿米巴原蟲、梨形鞭毛蟲。2. 腸道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染及其它急性感染性疾病的發熱病原體的毒素可以導致消化功能紊亂，繼而發生腹瀉，又稱癥狀性腹瀉。腸道外感染的病原體也可以同時感染腸道導致腹瀉。3. 腸道菌群紊亂長期大量的使用廣譜抗生素可以使正常的腸道菌群減少，有益菌減少，有害菌生長繁殖。（三）非感染因素1.飲食因素天氣較冷，進食食物以後腹部受涼可以導致腸蠕動的增加，造成腹瀉；天氣較熱，消化液、胃液、胃酸分泌減少，同時大量飲水可以引起消化功能紊亂。2.氣候因素氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加。【我的筆記】三、發病機制B_e同一個腹瀉可以有多個發病機制共同作用。（一）非感染性腹瀉主要是由飲食不當引起，當進食過量或食物成分不恰當時，消化發生障礙，表現在三方面：①食物不能被充分消化和吸收而積滯在小腸上部，使腸腔內酸度降低，有利於腸道下部的細菌上移和繁殖。②食物發酵和腐敗，分解產生的短鏈有機酸使腸腔內滲透壓增高，發生滲透性腹瀉。③腐敗性毒性產物刺激腸壁使腸蠕動增加導致腸功能異常性腹瀉。（二）感染性腹瀉1.病毒性腹瀉病毒侵入腸道，在小腸複製，腸細胞空泡樣變性壞死，腸黏膜上皮細胞脫落，小腸黏膜對水分、電解質的吸收能力減少，導致腹瀉。2. 細菌性腸炎（1）腸毒素性腸炎耐熱腸毒素、不耐熱腸毒素共同作用，使小腸上皮細胞減少對Na+ 、Cl-和水的吸收，小腸液總量增多而引起腹瀉。（2）侵襲性腸炎細菌直接侵襲小腸或者結腸腸壁導致腸黏膜充血、水腫、壞死、炎症細胞浸潤引起滲出及潰瘍等病變。【我的筆記】四、臨床表現B_e（一）分類1.按病程來分（1）急性腹瀉：連續病程＜2 周。（2）遷延性腹瀉：2周～2個月。（3）慢性腹瀉：＞2個月。2.根據腹瀉的嚴重程度來分分為輕型腹瀉和重型腹瀉。輕型腹瀉多因飲食因素和腸道外感染所致，亦可由腸道內病毒或非侵襲性細菌感染引起。輕型腹瀉以消化道癥狀表現為主，嘔吐少見，腹痛較輕微。多無全身感染中毒癥狀，無水電解質酸鹼平衡紊亂。重型腹瀉除消化道癥狀外，還可出現全身中毒癥狀，如發熱、精神萎靡、煩燥不安。此外，嚴重者還可見脫水及電解質紊亂。（二）急性腹瀉1. 脫水脫水是由於嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量不足導致體液總量的減少，特別是細胞外液量的減少。（1）根據脫水的程度分為：①輕度脫水：體液丟失30～50ml/kg；②中度脫水：體液丟失50～100ml/kg；③重度脫水：體液丟失100～120ml/kg。臨床可以從：①皮膚黏膜情況；②皮膚彈性；③精神狀態；④前囟、眼窩凹陷程度、眼淚量；⑤末梢循環情況；⑥尿量等幾方面去判定兒童的脫水嚴重程度。①輕度脫水失水量約為體重的3%～5%（30～50 ml/kg），患兒精神稍差或不安，皮膚稍乾燥，彈性稍差，眼窩、前囟稍凹陷，哭有淚，口腔黏膜乾燥，尿量稍減少。②中度脫水失水量為體重的5%～10%（50～100 ml/kg），患兒精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白、乾燥、彈性較差，眼窩、前囟明顯凹陷，哭時淚少，口腔黏膜乾燥，四肢稍涼，尿量明顯減少。③重度脫水失水量約為體重的10%以上（100～120 ml/kg），患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮膚髮灰、乾燥、彈性極差，眼窩及前囟深陷，哭無淚，口腔黏膜極乾燥，唇乾燥或乾裂，皮膚出現花紋，脈細速，血壓下降，四肢厥冷，心音低鈍，尿量極少或無尿。（2）根據脫水的性質分為：等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水。①等滲性脫水常見於急性腹瀉病的患兒，水和鈉離子丟失的比例相同，血鈉維持在130～150mmol/L之間。②低滲性脫水常見於營養不良患兒伴腹瀉，鈉離子的丟失重於失水，血鈉<130 mmol/L。脫水癥狀嚴重，容易發生休克。③高滲性脫水常由於大量輸入高滲性液體而導致，鈉離子的丟失小於失水，血鈉>150mmol/L。在失水量相同情況下，脫水症較輕。【我的筆記】2.酸鹼平衡紊亂（1）原因代謝性酸中毒的原因主要有：①吐瀉時丟失大量鹼性腸液。②進食少，能量不足，腸吸收不良，導致脂肪分解過多，產生大量酮體。③血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧，引起無氧酵解增多，導致大量乳酸堆積。④脫水，腎血流量減少，腎排酸能力下降，導致酸性代謝產物堆積。（2）臨床特點輕度癥狀不明顯，僅呼吸稍快。重度可見有精神不振，煩躁不安，嗜睡、昏迷；呼吸深快，呼氣涼；呼出氣有酮味；口唇櫻紅；噁心、嘔吐等表現。3.電解質紊亂（1）低鉀血症1）原因引起低鉀血症的原因有：①嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；②進食少，入量不足；③腎臟缺鉀時仍排鉀。脫水糾正前不出現低鉀的原因：①脫水導致，血液濃縮；②酸中毒，鉀從細胞內移向細胞外；③尿少，鉀排出相對少。補液後出現低鉀的原因：①補液後血液稀釋；②酸中毒糾正後，鉀從胞外移向胞內；③輸入大量葡萄糖，合成糖原需鉀參與；④尿量增加，鉀被排出體外；⑤腹瀉，鉀繼續丟失。2）低鉀血症的臨床表現主要表現特點為神經肌肉的興奮性降低，如萎靡不振、乏力、軟弱、骨骼肌張力下降；平滑肌張力下降表現為腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心肌興奮性增高，出現心律失常，心肌受損，心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現為T 波低平、雙向或倒置，出現U 波，P-R、Q-T間期延長，ST 段下降等；此外還可出現鹼中毒。（2）低鈣、低鎂血症1）原因①進食少，小腸吸收不良；②腹瀉丟失較多；③活動性佝僂病伴長期腹瀉，營養不良。脫水糾正前，一般可不出現癥狀。因為血液濃縮，酸中毒時離子鈣增多。在脫水酸中毒糾正後，易出現癥狀，因為血液稀釋，酸中毒糾正後，離子鈣減少。2）臨床表現臨床上出現補液以後的抽搐，首先要考慮低鈣血症，但補鈣後如不緩解則要考慮低鎂血症的可能。【我的筆記】（三）遷延性慢性腹瀉遷延性慢性腹瀉因感染、營養物質過敏酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素先天畸形所致。常常以急性腹瀉未徹底治療病程遷延為主。多見於母乳餵養、營養不良患兒。營養不良患兒患腹瀉時容易遷延不愈，持續的腹瀉又加重營養不良，二者互為因果最終引起免疫功能低下，繼發感染形成一個惡性循環導致多臟器功能異常。（四）常見類型腸炎的特點1.輪狀病毒腸炎輪狀病毒是小兒秋冬季腹瀉常見的病毒，多見於6個月到2歲的嬰幼兒。臨床多起病急，常伴發熱和上呼吸道感染。一般無明顯中毒癥狀，可有嘔吐，並可先發生於腹瀉。大便次數增多，可達10次/日，量多。大便黃或淡黃色，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。重者可出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒癥狀，多為自限性，數日後嘔吐漸停，腹瀉減輕逐漸停止。病程一般3～8天，少數較長。大便鏡檢偶有少量白細胞，大便輪狀病毒抗原檢測陽性。 2.大腸桿菌腸炎大腸桿菌腸炎多發生在夏季（5～8月）多見。（1）致病性大腸桿菌腸炎潛伏期一般為1～2天，起病較緩。大便每日5～10餘次，量中等，呈黃色或蛋花樣稀便，伴較多黏液有發霉臭味。鏡檢有少量白細胞，常伴嘔吐，重症可伴發熱、脫水和電解質紊。亂。病程為1～2周，體弱兒病程遷延。（2）產毒性大腸桿菌腸炎潛伏期1～2天。起病多較急，病情輕重不一。主要癥狀為腹瀉、嘔吐、脫水。大便呈蛋花湯樣或混有黏液，鏡檢無白細胞，可出現脫水、電解質紊亂和酸中毒。一般病程約5～10 天，亦可較長。臨床表現（3）侵襲性大腸桿菌腸炎潛伏期為18～24小時，起病急，高熱，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀，含膿血，常伴有噁心、嘔吐、腹痛，可有里急後重。全身中毒癥狀多較嚴重，甚至發生休克。（4）出血性大腸桿菌腸炎大便次數增多，開始時為水樣便，以後轉為血性，有特殊臭味。可有腹痛，大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。體溫多正常。（5）黏附-聚集性大腸桿菌腸炎：多見於嬰幼兒，發熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。【我的筆記】3.金黃色葡萄球菌腸炎常見於長期使用廣普抗生素引起的腸道菌群紊亂。起病較急，大便有腥臭味，典型者大便呈暗綠似海水色，黏液多，有偽膜，少數有血便。重者腹瀉頻繁，可發生脫水、電解質紊亂和酸中毒。多數有不同程度的中毒癥狀和發熱、噁心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌。大便培養有金黃色葡萄球菌生長，凝固酶試驗陽性。 4.空腸彎曲性腸炎多發生於夏季；6個月～2歲嬰幼兒發病率最高。臨床癥狀與痢疾相似，但病情較輕；大便呈水樣、黏凍樣或膿血便，有惡臭，每天多在10次以內，嚴重者有發熱、嘔吐、腹痛、脫水等全身癥狀。病原培養或抗體檢查陽性。5. 鼠傷寒沙門菌腸炎是小兒沙門菌感染中最常見者。全年均可發生，以夏秋季多見。多為2歲以下嬰幼兒，新生兒室可造成流行，而且病情嚴重。主要癥狀為腹瀉，重者可多達數十次以上，尚可有發熱、嘔吐、腹脹等。大便有腥臭味，水樣稀黏液便，性質多變，鏡檢可見多量白細胞和紅細胞。年齡越小，病情越重，可伴脫水、酸中毒、敗血症並感染性休克。病程遷延，一般2～4周。帶菌率高，部分患兒病後排菌在2個月以上。6.真菌性腸炎多見於營養不良兒或長期應用廣譜抗生素患兒。白色念珠菌為最常見的病原菌。主要癥狀為腹瀉，大便稀、黃色、泡沫較多，帶黏液；有時可見豆腐渣樣細塊，偶有血便。病程遷延，伴有鵝口瘡。鏡檢可見真菌孢子體和菌絲。大便真菌培養陽性。【我的筆記】小兒腹瀉（二）何麗芸昆明市婦幼保健院T_b目的要求1. 掌握急性腹瀉、遷延性和慢性腹瀉的治療2. 掌握小兒腹瀉的診斷與鑒別診斷3. 熟悉小兒腹瀉的實驗室檢查4. 了解小兒腹瀉的預防措施內容介紹1. 小兒腹瀉的實驗室檢查2. 小兒腹瀉的診斷與鑒別診斷3. 小兒腹瀉的預防4. 小兒腹瀉的治療T_e一、實驗室檢查B_e（一）血常規白細胞總數及中性粒細胞增多提示細菌感染，降低提示病毒感染。（二）大便檢查大便常規無或偶見白細胞者為侵襲性細菌以外的病原體感染引起，大便內有較多的白細胞常由於各種侵襲性細菌感染引起。大便培養通常可檢出致病菌。大便塗片發現念珠菌孢子及假菌絲有助於真菌性腸炎診斷。疑為病毒感染者應作病毒學檢查，如大便查輪狀病毒抗原。（三）血液生化檢查血電解質、二氧化碳結合率、肝腎功能與血氣分析。【我的筆記】二、診斷與鑒別診斷B_e（一）臨床診斷根據發病季節、病史（包括餵養史和流行病學資料）、臨床表現和大便性狀可以作出臨床診斷。診斷時需要判定是否存在脫水、脫水的程度和性質、是否出現電解質紊亂和酸鹼失衡。（二）鑒別診斷1.生理性腹瀉無黏液、無膿血大便鏡檢無白細胞增多。2.細菌性痢疾夏季多發。臨床主要表現為腹瀉、黏液膿血便、里急後重、腹痛等。便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。大便培養可見痢疾桿菌生長。3.壞死性腸炎臨床表現高熱，中毒癥狀較重，腹瀉、腹痛、腹脹、頻繁嘔吐。大便多為暗紅色糊狀或赤豆湯樣。腹部X 線片特點為小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣。【我的筆記】三、預防B_e（一）加強衛生宣教，對水源和食品衛生嚴格管理。（二）提倡母乳餵養，特別是出生後最初4 個月更重要。避免在夏季斷奶。添加輔食要採取逐步過渡的方式。（三）培養兒童衛生習慣，飯前便後洗手。做好食品、食具、尿布、便器、玩具等日常性消毒工作。（四）注意氣候變化時的護理，避免過冷過熱。（五）感染性腹瀉易引起流行，在新生兒室、托兒機構及醫院中應注意消毒隔離。發現腹瀉患兒和帶菌者應隔離治療，糞便要消毒處理。（六）避免長期濫用廣譜抗生素，以免腸道菌群失調。【我的筆記】四、治療B_e（一）治療原則主張調整飲食，不主張禁食；預防和糾正脫水；合理用藥；加強護理，預防併發症。（二）急性腹瀉的治療1.飲食療法不限制飲水；母乳餵養者，可適當減少餵奶次數，或縮短每次哺乳時間，可用腹瀉奶粉（去乳糖）；人工餵養者可予等量米湯、稀釋牛奶、腹瀉奶粉（去乳糖）等。2.糾正水、電解質紊亂及酸鹼失衡（1）口服補液①適應證：適用於輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹。②補液方法：輕度50～80ml/kg，中度80～100 ml/kg，8～12 小時內將累積損失補足，少量多次。（2）靜脈補液①適應證：中或重度脫水；經口服補液不見好轉；嘔吐、腹脹嚴重者。②三定：補液總量，補液種類，補液速度。③原則：先快後慢、先濃後淡、見尿補鉀、抽搐補鈣。第一天補液補液總量=累積損失量+繼續損失量+生理需要量。輕度脫水，補液總量為90～120ml/kg；中度脫水，液總量為120～150ml/kg；重度脫水，液總量為150～180ml/kg。累積損失量是由於腹瀉嘔吐導致的已經丟失的液量，據此判斷脫水程度。補充累積損失量時，等滲性脫水用1/2 張含鈉液；低滲性脫水用2/3 張含鈉液；高滲性脫水用1/3張含鈉液。繼續損失量為患兒就診後繼續腹瀉嘔吐丟失的液量，「丟多少補多少」，選用1/2～1/3 張含鈉液；生理需要量為排尿排便含水，出汗、皮膚蒸發、肺呼吸丟失液量，選用1/5 張含鈉液。補液速度：①擴容階段，有重度脫水及微循環障礙者，應快速補充循環血量和恢復或改善腎功能，液體用2∶1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉20ml/kg；應在30～60分鐘內靜脈滴入。如擴容後或不需要擴容者可從補充累積損失量開始，目的是在8～12 小時內糾正脫水。補液量取決於脫水程度（累計損失量-擴容量，約為總量的1/2）；液體選擇取決於脫水性質；補液應在8～12小時內滴完，速度為8～10 ml/（kg·h），高滲性脫水補液速度宜稍慢。②維持補液階段，脫水已基本糾正，需補充生理需要和繼續損失量；補充量為總量與累積損失量之差（約為總量的1/2）；液體選擇1/2～1/3 張含鈉液；在12～16小時輸完，速度約為5 ml/（kg·h）。若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。【我的筆記】（3）糾正酸中毒輕中度酸中毒，不需額外糾正；嚴重酸中毒，用鹼性液糾正。（4）糾正低鉀補充氯化鉀，輕度低鉀血症補鉀量為10%KCl，200～300 mg/（kg·d）；嚴重低鉀血症可用10% KCl，300～450 mg/（kg·d）。輕症患者也可口服補鉀。補鉀原則：①見尿補鉀，或來診前6 小時曾排過尿。②補鉀濃度0.15～0.3%（＜0.3%）。③禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡。④一日補鉀時間：靜脈輸液時間不能少於6～8 小時。⑤靜脈補鉀持續時間為4～6 天。（5）糾正低鈣出現抽搐應首先考慮低鈣，可用10%葡萄糖酸鈣（每次1～2ml/kg，最大量≤10ml）＋10%或25%葡萄糖10ml 稀釋後緩慢靜推（＞10分鐘）。如抽搐無好轉，應考慮低鎂，用25%硫酸鎂每次0.1 mg/kg，深部肌肉注射，每6小時一次。如果抽搐停止，則不再重複。第二天補液主要補充生理需要量和繼續損失量，生理需要量為60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補充；繼續損失量應丟多少補多少，隨時丟隨時補，用1/2～1/3張含鈉液，並於12～24小時內勻速滴入，並繼續補鉀和糾酸。 3.藥物治療（1）抗感染治療病毒性腸炎不需抗生素治療；細菌性腸炎，應早期應用抗生素。金黃色葡萄球菌腸炎、真菌性腸炎應立即停用原使用的抗生素，根據癥狀可選用萬古黴素、新青黴素、甲硝唑或抗真菌藥物治療。（2）微生態製劑可調整和恢復腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉，宜間隔2小時使用抗生素。（3）助消化性藥物可應用於非感染性因素引起的腹瀉。（4）黏膜保護劑可吸收病原和毒素，增強黏膜屏障作用。（5）避免用止瀉劑治療過程中避免用止瀉劑，因止瀉劑可抑制胃腸動力，增加細菌繁殖和毒素的吸收，不利於控制感染。【我的筆記】（三）遷延性和慢性腹瀉治療1.應積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療。2.預防和治療脫水，糾正電解質及酸鹼平衡紊亂。3.營養治療（1）繼續母乳餵養。（2）人工餵養兒應調整飲食。（3）雙糖酶不耐受患兒採用去雙糖飲食。（4）過敏性腹瀉，改用其他飲食。（5）要素飲食。（6）靜脈營養。4.藥物治療（1）抗生素：切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調，僅用於分離出特異病原的感染患兒，並根據藥物敏感試驗選用。（2）補充微量元素和維生素。（3）應用微生態調節劑和腸黏膜保護劑。【我的筆記】