【脾胃陽虛證一】茯苓桂枝白朮甘草湯

06-27

1.茯苓桂枝白朮甘草湯《傷寒論》（苓桂術甘湯）

〔原文〕　傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。(67)

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓四兩　桂枝三兩（去皮）　白朮二兩　甘草二兩（炙）　

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【辨證提要】　本條為誤治導致脾虛飲停證證治及治療禁例。邪在太陽，誤用吐下，損傷脾胃陽氣，導致中虛運化失權，水飲內停。飲停心下，故心下逆滿；且胸下逆滿證以夜間為甚，氣候溫和則輕，遇冷則加重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。水飲內停，蒙蔽清陽，故起則頭眩，站立時，頭為高位，心脾陽虛，不能上養清竅，亦可能導致起則頭眩。脈沉主里，脈緊主有寒飲。故宜用茯苓桂枝白朮甘草湯溫陽化飲。若誤汗，則更傷陽氣，使經脈失卻濡養，而身體震顫動搖而不能自主。

本病證是因中焦陽虛，脾失健運，氣不化水，聚濕而成。水飲停於胸脅，則胸脅脹滿；上凌心肺則心悸，短氣而咳；飲阻於中，清陽不升，則目眩頭暈；脈弦滑或沉緊，均屬水飲之證。治之之法，《金匱要略》明確提出：「病痰飲者，當以溫葯和之」，「短氣有微飲，當從小便去之」。本方即從溫化滲濕立法。故以茯苓為君葯，健脾並滲利水濕；臣以桂枝溫陽化氣，配合茯苓以溫化水飲；佐以白朮補益脾氣，且助茯苓運化水濕；使以炙甘草調和諸葯，配合茯苓、白朮兼能補脾，配合桂枝以甘溫補陽。四葯合用，共奏健脾滲濕，溫化痰飲之功。

【疑難探討】　如何理解氣上沖胸？心陽虧虛，水氣上沖，其證有二：患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；或不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現的或脹、或滿、或悸等等見證十分明確，故也不難辨認為是水氣上沖病證。

如何理解「起則頭眩」？起則頭弦一方面由於脾陽虧虛，水氣上沖，陰來搏陽；另一方面是因心脾陽虛，在站立時，頭位置最高，脾陽虛，不能上達高竅，清竅失養所致。

【病機關鍵】　脾陽虛弱，寒飲內停。

【診斷依據】　眩暈、納呆、乏力、胸脅痞滿、嘔惡、心悸、咳嗽、舌質淡、舌體胖、苔白膩或白滑、脈弦或脈沉緊。

【鑒別要點】　苓桂術甘湯與苓桂棗甘湯的鑒別：苓桂術甘湯證表現為心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。乃脾陽虛弱，水停中焦所致。治療用白朮不用大棗，重在健脾。有溫陽健脾利水平沖之效。苓桂棗甘湯證表現為臍下悸，欲作奔豚，乃心陽虛弱，下焦水寒之氣欲往上逆，治以溫補心陽，培土製水。治療用大棗不用白朮，重在培土製水。

【治療要點】　

治法：健脾滲濕，溫化痰飲。

煎服法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

本方中茯苓作用有四：甘淡利水；養心安神；行肺之治節；補脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水，養心定悸、補脾以固堤壩之全權作用，而為本方之主葯。桂枝在本方作用有三：通陽以消陰；下氣以降沖；補心陽以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主葯。假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣；如果只有茯苓而無桂枝，則不能上補心陽之虛，下不能通陽以行津液。由此可見苓，桂二葯相須相成，缺一不可。至於本方的白朮補脾協助茯苓以遠化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫。加減法：若咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥濕化痰；心下痞，腹中有水聲，可加枳實以快氣行水。使用注意：本方藥性偏溫，且利小便，故痰飲化熱及陰虛之人忌用。

【運用思路】　苓桂術甘湯是溫陽化飲的代表方。臨床既可治脾虛水氣上沖，又可治脾虛痰飲內停，故其應用範圍非常廣泛。無論何病，凡因心脾不足而導致水飲內停或上逆者，皆可使用。

1.中陽不足，痰飲內停：經云：脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。此言水津之輸布，全賴脾土之轉運也。思慮勞倦，脾土乃傷，中運不力，水精未能四布，聚飲成痰，書所謂「脾為生痰之源」是矣。方用白朮、茯苓、甘草，崇土以助其運；桂枝通陽化氣，使水飲從小便而去也。故可用本方治療痰飲病。「病痰飲者，當以溫葯治之」，太陰濕土，得陽始運，此之謂也。如臨床用此方治療肥胖症、淋巴結腫大、皮下脂肪瘤、類風濕性關節炎關節腫大變形等屬脾虛痰飲證者。

2.痰飲上犯，清陽不升：《傷寒論》中苓桂術甘湯證表現為「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。」是屬痰飲上犯，清陽不升導致的眩暈。故常用於治療脾虛飲停導致的「美尼爾氏綜合征」、頸椎病、高血壓病等有眩暈、頭痛、頭昏、耳鳴癥狀者。

3.脾虛不攝，清陽下陷：苓桂術甘湯有健脾滲濕，溫化痰飲的功效，方中茯苓淡滲利水；桂枝溫陽降沖，助氣化以行水；白朮、甘草補脾和中以制水。可用治療脾虛不攝，清陽下陷所致的下利、滑精、帶下、崩漏等病。

4.脾陽虧虛，筋脈失養：古云：「痿證獨取陽明」故後世治痿諸者，多從陽明著手。然脾虛痰飲停聚於中焦，陽氣不達於下肢，使筋脈失其溫煦濡養同樣可以導致肢體痿廢不用，用苓桂術甘湯溫陽利水，使飲去陽復、筋脈得養，痿證自愈。《內經》云：「陽氣者，精則養神、柔則養筋。」

5.心脾不足，水飲內停：心陽虛衰，坐鎮無權，脾陽不足，水氣上沖，陰來搏陽，而使胸陽閉塞，而心胸作痛；水氣凌心，則心悸而動；心律失調則脈弦而結；陰霾密布，胸陽不振，故胸中憋氣而使喉中窒塞；水邪發動，腎陽失於約束(腎之志為恐)，其人所以恐怖欲死。治以通陽下氣，利水寧心。臨床上心脾不足，水飲內停的心臟病心悸、心律失常、心源性水腫常用苓桂術甘湯治療。

6.肺脾兩虛，痰濕內停：《素問？經脈別論》曰：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。」說明人體水液正常代謝時，肺與脾關係密切。如脾胃運化失常，谷入於胃不能散其精則聚濕生痰，水入於胃不能輸化其氣，痰飲內聚，可以影響肺氣的宣發和肅降。培土健脾，溫化痰飲，可以培土生金，故苓桂術甘湯常用於治療肺脾兩虛，痰濕內停的咳嗽、哮喘、咳而遺尿、遺尿症。

7.脾胃陽虛，運化失權：脾胃是後天之本，氣血生化之源。脾胃陽虛，運化失權，痰濕內聚，導致中焦氣機升降失常，可表現為胃脘痞脹、胃痛、嘔吐、脘腹脹滿、氣短、形寒、喘、大便稀溏、小便短少、神疲、下肢浮腫、痰多、寐差等。

總之無論何種疾病，只要臨床表現為眩暈、納呆、心悸、形寒肢冷、嘔惡、胸脅滿悶、脘腹痞脹、咳嗽痰多、面色不華、口渴、失眠、發熱、少氣懶言、神疲乏力、形體消瘦、浮腫、自汗、全身關節酸痛、胃中有振水音、小便不利、氣上沖胸、大便不調、舌質淡、苔白膩、脈沉弦或沉滑，符合苓桂術甘湯證之病機者，皆可加減用之。

【參考文選】　成無己：陽氣不足者，補之以甘，茯苓、白朮生津液而益陽也；里氣逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行陽散氣。《註解傷寒論》

《中醫十大類方》

苓桂術甘湯《傷寒論》

茯苓四兩（20g）　桂枝三兩（15g）　白朮二兩（10g）　甘草二兩（10g）　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

苓桂術甘湯是桂枝類方中的利水安神劑，適用於水飲證。中醫認為，凡長期疲勞、緊張、嗜好寒冷之物，均可以使陽氣受損，體內的水液停留不化而致病。其主要表現有：眩暈、動悸、胃內振水音、背中冷、咳嗽痰多清稀、胸脅支滿、小便不利、苔滑等。此時，中醫常用苓桂術甘湯治療。本方中茯苓是多孔菌植物茯苓的菌核，傳統用於治療伴有小便不利的眩暈、動悸，經常與白朮同用。桂枝與甘草溫陽定悸，能治療心動悸、汗多、胸悶者。合而成方，苓桂術甘湯可以治療眩暈、動悸伴小便不利、浮腫的病證。苓桂術甘湯證如下：

1.心下動悸、或氣上沖胸、或眩暈；

2.腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內有振水音；

3.小便不利，浮腫傾向。

除上述指征以外，尚可以見到患者惡寒、小便不利、大便溏薄、口淡無味、常吐清唾、苔白滑等證。此外，本方證有發作無定時、時好時壞的臨床特徵。即發作時各種癥狀甚劇，來勢頗猛，但去後則相安無事，而精神刺激、心身疲勞等常是引發本證的誘因。

本方證常出現在以下一些疾患中：

——以眩暈為主訴的疾患：如耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經衰弱性眩暈等。《傷寒論》規定：「傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」《金匱要略》規定：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。」可見眩暈的同時尚有胸脅逆滿、動悸身搖等癥狀。此外，以葯測證，當有小便不利。有報告使用本方（茯苓30g、桂枝10g、白朮30g、甘草6g）治療耳源性眩暈10餘例，癥狀平均在5～10劑內基本消失。其見效的指征，首見尿量增加，隨即其他癥狀消失[1]。

——以心悸為主訴的疾患：如風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心肌炎等。臨床表現尚有疲勞感、汗多、胸悶、浮腫及小便不利等。

——以胃內有振水音為特徵的疾患：胃下垂、胃潰瘍及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、神經性嘔吐、胃腸神經症等。患者當有動悸、眩暈、小便不利等癥狀，胃鏡檢查可以發現胃內瀦留液。

——以咳嗽、胸脅支滿為特徵的疾患：如支氣管炎、哮喘、胸膜炎等。臨床尚見咳嗽痰多清稀色白、對寒冷敏感，並有眩暈、動悸等。筆者曾以本方治療1例診斷為支氣管炎、胃下垂的青年。其表現為咳嗽的同時，胸腹部有氣上沖，痰稀白，胸脅支滿，惡風，晨起臉呈浮腫貌。前醫投小青龍湯等無效，視體型瘦、面色黃白無華，舌質暗、苔白滑，用苓桂術甘湯7劑即效。

與本方作用相似的方劑有三：一為茯苓桂枝甘草大棗湯（《傷寒論》），為本方去白朮，加大棗而成。原治「臍下悸、欲作奔豚」。因大棗有緩急安神的作用，故本方對動悸、沖逆等證最為適合。心臟病、神經症、貧血等多用此方。另一方為五苓散（《傷寒論》）：豬苓20g、茯苓20g、澤瀉30g、白朮20g、桂枝15g。本方的利水作用較苓桂術甘湯強。臨床見浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動悸等證者，可以考慮使用本方。還有一方為桂苓甘露飲（《宣明論方》）：肉桂5g、茯苓15g、豬苓15g、白朮15g、澤瀉20g、石膏15g、寒水石15g、滑石15g、甘草3g。多用於發熱性疾患中伴見小便不利、嘔吐、頭痛、發熱、煩躁口渴者。

本人親自體驗，一直有嗜好茶飲的習慣，素有體內濕氣重，舌苔白膩略滑，有黏痰，納呆，腹滿，時有心下悸，氣上沖，後背易發冷。

自己處方：茯苓25g 桂枝15g 炒白朮10g 甘草10g

服後體會：三服後腹滿，喉嚨粘膩感，氣上沖感覺明顯好轉，尤其是後背冷感覺也好明顯。準備繼續堅持再服幾天看看後效。