艾司洛爾治療急性心肌梗死冠脈介入治療圍術期交感風暴的臨床療效

唐強 北京大學首鋼醫院

持續性室速/室顫是急性心肌梗死(AMI)的常見的嚴重併發症，其發生率為2-20％，屬於高危人群，可增加4倍住院期間死亡風險 ^[1]。2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常診療指南和心源性猝死預防指南^[2]將交感風暴定義為：24 小時內自發2次或2次以上的室速或室顫，伴血流動力學不穩定需要緊急治療的臨床症候群。β受體阻滯劑可競爭性地與β受體結合, 能夠逆轉交感神經的激活或過度興奮, 已成為多種心律失常的首選藥物^[3]。但在急性心梗持續性室速/室顫患者未得到充分應用^[4]。本文探討艾司洛爾救治急性心肌梗死急診PCI圍手術期交感風暴的臨床療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006.01～2011.02 因急性心肌梗死入院行急診冠脈介入治療患者427例；圍手術期經心電監護或心電圖證實反覆發作室速和/或室顫—交感風暴患者45例，其中男性38例，女性7例，年齡43-78歲，平均年齡59.4±9.3歲，排除急性心功能不全、心源性休克，嚴重阻塞性通氣障礙和低鉀血症患者。

1.2 方法 經橈動脈或股動脈行急診冠脈造影證實梗死相關血管急性閉塞或嚴重狹窄，成功植入支架治療，按圍術期是否應用艾司洛爾分為常規治療組及艾司洛爾組兩組，常規組35例使用靜脈鹽酸胺碘酮治療（11例無效後轉入艾司洛爾組），艾司洛爾組21例。兩組均配合體外電復律/電除顫治療。艾司洛爾用藥方法先靜脈注射負荷量0.5mg/kg，約1min，隨即給予維持量，起始量0.05mg/kg/min維持泵入，觀察 5min若療效不佳，再給予負荷量靜脈推注，視病情需要可將維持量遞增至0.2mg/kg/min泵入，據血壓、心率及療效隨時調整用量。

1.3 療效評價 有效：配合電除顫/電復律，給葯後心室率降至100次/分以下，或心室率仍大於100次/分，但較基礎水平下降20％以上，24小時內室速/室顫復反小於3次；無效：心室率仍大於100次/分，且與基礎水平比較心室率下降幅度小於20％，24小時內室速/室顫複發大於3次。

1.4統計學處理 所有數據均使用SPSS11.5軟體進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示,組間比較採用t檢驗；計數資料採用率或百分比表示，組間比較用X²檢驗。

2 結果

2.1 患者基線資料 45例交感風暴患者包括急性ST段抬高心肌梗死39例，非ST段抬高心肌梗死6例。梗死相關血管分布前降支26例，迴旋支1例，右冠脈18例；；多支病變佔64.4％；發生於冠脈介入治療術前/術中41例，術後4例，組間比較無統計學差異，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

常規組 艾司洛爾組 P值

（n=24） （n=21）

平均年齡（歲） 61.5±7.6 57.6±10.7 0.16

男性（n，％） 20（83.3） 18（85.7） 0.85

ST段抬高心梗 （n，％） 19（79.2） 20（95.2） 0.25

非ST段抬高心梗（n，％） 4（16.7） 2 (9.5) 0.79

梗死相關血管（n，％）

前降支 14（58.3） 12（57.1） 0.82

迴旋支 0（0） 1（4.8） 0.95

右冠脈 10（41.7） 8（38.1） 0.95

多支血管病變（n，％） 15 (62.5) 14 (66.7) 0.98

交感風暴發作時間段（n，％）

術前/術中 21 (87.5) 20 (95.2) 0.70

術後 3 (12.5) 1 (4.8) 0.70

2.2 兩組用藥後療效 所有患者均經電復律/電除顫及抗心律失常藥物治療（胺碘酮、胺碘酮加艾司洛爾或直接艾司洛爾）有效控制，胺碘酮的有效率為24/35（68.6％)，艾司洛爾21/21(100％)，P<0.05 ；最少除顫3次，最多32次，靜脈艾司洛爾組除顫次數較常規組少（4.7±1.2 VS 7.2±5.3），P<0.01；兩組患者給葯前血壓、心率組間比較無統計學差異，艾司洛爾組用藥後心率、收縮壓、舒張壓較常規組明顯降低，P<0.01，見表2.

表2 兩組患者的療效觀察

常規組 艾司洛爾組 P值

有效率（n，％） 24/35(68.6) 21/21(100) 0.01

除顫次數（mean ±s） 7.2±5.3 4.7±1.2 0.007

心 率（次/min）

給葯前 171.5±35.5 183.0±27.5 0.21

給葯後 86.1±13.5 73.8±12.6 0.01

收縮壓（mmHg）

給葯前 131.4±13.9 133.5±15.6 0.60

給葯後 118.5±10.5 105.5±11.5 0.0001

舒張壓（mmHg）

給葯前 80.8±13.1 81.5±12.4 0.84

給葯後 68.5±6.4 63.6±4.7 0.003

2.3藥物的不良反應 艾司洛爾負荷量（60mg- 160mg），最多160mg分5次給入，總量160-3390mg，用藥過程中發生緩慢性心律失常4例（19.0％），低血壓5例（23.8％），給予提升血壓、心率藥物好轉，未發生不能維持的低血壓狀態，有1例出現交界性心律停葯後恢復，與常規組比較無統計學差異。常規組在使用胺碘酮過程出現Q-T間期延長2例，停葯後好轉，見表3。

表3 兩組不良反應比較（例，％）

常規組 艾司洛爾組

（n＝24） （n＝21）

緩慢性心律失常（n，％） 1（4.2） 4（19.0）

交界性心律 0 1

竇性心動過緩 1 2

I°AVB 0 1

低血壓（n，％） 3（12.5） 5（23.8）

Q-T間期延長（n，％） 2（9.5） 0（0）

3 討論，

國外研究顯示急性心肌梗死患者有10-20％發生室性心律失常風暴，其危險性是健康人的3.1倍，有部分以電風暴為首發癥狀，其發生機制與急性心肌缺血、再灌注損傷、梗死後的交感神經重構、梗死區域希氏一浦肯野系統折返、自律性異位電衝動等有關^[5-6]。AMI患者因心肌細胞嚴重缺血，促發交感神經過度激活，心肌應激性增加及心電活動不穩定性的增加等促發惡性心律失常室速/室顫發生，此時往往治療有效的藥物（胺碘酮、利多卡因）變得無效或療效不佳，β受體阻滯劑可競爭性地與β受體結合, 能夠逆轉交感神經的激活或過度興奮, 提高室顫閾，穩定電活動，成為治療交感風暴唯一有效的方法^[7-8]。本組AMI急診PCI圍手術期發作交感風暴45例，佔10.5％，常規胺碘酮組的有效率為68.6％，有11例無效後使用艾司洛爾有效控制，艾司洛爾有效率100％，P<0.05；艾司洛爾給葯後室速/室顫複發次數明顯減少，相應除顫次數較常規組少(4.7±1.2 VS 7.2±5.3) ,P<0.01。及時識別判斷由交感神經過度激活或興奮促發的惡性心律失常－交感風暴，若無明顯心功能不全，儘早使用β受體阻滯劑艾司洛爾可有效控制AMI圍手術期交感風暴的反覆發作。

艾司洛爾^[8-9]是一種超短效高選擇性β1受體阻滯劑，起效迅速，半衰期短，用藥過程中密切觀察血壓、心率變化，持續心電監護、開始給葯時5分鐘測量血壓1次，一般維持血壓≥90/60mmHg，當患者出現血壓、心率下降較明顯，可聯合應用升壓和增加心率藥物。維持用藥時早期加用口服β受體阻滯劑。艾司洛爾組給葯後心率、收縮壓、舒張壓較常規組明顯降低，P<0.01，未發生不能維持的低血壓狀態和嚴重緩慢性心律失常。

成功冠脈介入治療開通梗死相關動脈恢復血流灌注去除病因、配合電復律/電除顫及時終止和有效的抗心律失常藥物治療是預防交感風暴再發的關鍵。

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