中醫肝病治法

今天所講「肝病治法」，是指中醫的肝病，非指西醫的肝炎、肝硬化等肝病治法。但西醫肝病，其癥狀所見，往往亦表現為中醫的肝病，所以二者也有聯繫。然中醫肝病，從西醫病名來說，則其包括範圍甚廣，因此，如果我們對中醫肝病的治法，有了比較深入的了解和掌握，則在臨床中對很多西醫疾病，用中醫辨證論治，會有很大的幫助。這是我為什麼選擇「中醫肝病治法」這個題目的主要目的。現僅就我個人的一點體會，和大家進行一次學術交流，難免有錯誤和不全面的地方，請大家指正。一、肝的經脈走向講中醫肝病，必須首先要提一下肝的經脈行徑，因為這一點是中醫診斷肝病的重要依據。肝的經脈為足厥陰經，起於足大趾的大敦穴，經足背內側上至足內踝前，再上從小腿前內則面，經膝部上行大腿內側面進入陰毛之際，繞過陰器到小腹，向上挾行於胃的兩側，會屬於肝臟與膽腑相聯絡，再上行穿過橫膈，散佈於脅肋部，再沿喉嚨的後側，上行和目系相連，再行至額部，與督脈會於頭頂之百會穴。其支脈由目系下行於頰部內側環繞口唇裡面；又一支脈從肝臟分出，穿過橫膈輸注於肺，與手太陰肺經相接。上述足厥陰肝經的行徑與肝病的部位關係，主要是有關陰器、小腹或少腹以及胸脅肋部、眼目部以及頭部等疾病。二、肝臟主要生理、病理與疾病的關係1、肝藏血「肝藏血」出於《靈樞·本神篇》；又《素問·五藏生成篇》:「人卧血歸於肝，肝受血而能視，……」；王冰說:「肝藏血，心行之，人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝臟，何者?肝主血海故也。」臨證常見由於肝不藏血而引起各種血證，如嘔血、便血、衄血、婦女崩漏等；又肝血不足，引起肝病的證候及癥狀，如血虛生風而致抽搐、震顫、肢麻，以及眼目視物不清、雀目、神志不寧、多夢、失眠、驚恐等。2、肝藏魂「肝藏魂」出於《素問·宣明五氣論》；又《靈樞·本神》篇：「肝藏血，血舍魂。」什麼是魂?《內經》：「隨神往來者謂之魂，」神與魂實際上都是一種大腦的活動。肝血不足，魂不守舍，可見多夢、易驚恐、卧寐不安、夢遊、夢語、幻覺等。如宋·許叔微之珍珠母丸(珍珠母、當歸、熟地、人蔘、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒、辰砂)即為治肝經固虛內受風邪，卧則魂散而不守，狀若驚悸等症。3、肝主流泄「疏泄」二字，最早見於《素問·五常政大論》，在其論及五運常變中，謂木運之平氣稱「敷和之紀」；木運之不及稱「委和之紀」；木運之太過稱「發生之紀」。謂「發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化……」。其意為歲木太過，則開啟布散陽和之氣，以生髮萬物，春生之氣上發，則土得以疏泄。我體會，所謂土疏泄，以人身臟腑講，應為肝木之氣旺盛，則脾胃之土乃得以疏泄。內經明言「土疏泄」不是言「木疏泄」。而「肝主疏泄」，始於朱丹溪《格致餘論》。考該書「陽有餘陰不足論」中：「司疏泄者肝也。」丹溪在本論中所指「疏泄」兩字含義，似非今日我們所理解之「肝主疏泄」之意。因為丹溪原文是「主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其繫上屬於心，心若火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。」所以，肝司疏泄乃指月於臟相火動而精泄之意。今天我們所稱之「肝主疏泄」，是肝的條達疏暢之性的含義，是與肝氣鬱結相對而言，此可能從《素問·六元正紀大論》「木郁則達之」而來。現從以下幾個方面，來講「肝主疏泄」的主要特性：(1)情志方面：若肝氣疏暢條達，則精神安和和疏暢愉快。若由於情志所傷，特別是所謂「郁怒傷肝」，則肝氣失於疏泄，不能條暢氣機，則可表現為鬱悶不樂、心煩欲哭、多疑、善慮等；如氣鬱化火，則可產生急躁易怒、失眠或精神躁狂。(2)脾胃方面：肝的疏泄功能正常，則脾胃納化、升降功能亦正常，所謂土得木而達。若肝失疏泄，則脾胃氣機失調，可產生脘腹痛脹，噯氣、嘔吐、吞酸、大便失調等。正如清·唐容川《血證論·臟腑病機論》：「木之性主於疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之。而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉、中滿之證在所不免」。(3)氣血方面：肝氣失於疏泄，在氣分則為肝氣鬱結，肝之本經氣鬱失調，則可發生胸脅脹悶作痛，或發生梅核氣、疝氣等。如氣分不調，久則影響血分，如脅痛久而不愈，則常使肝絡瘀阻而成徵瘕積聚；又郁則生熱，血熱妄行，而為各種血證，如吐血、嘔血、衄血、尿血等。(4)通利二便：肝生疏泄，肝病失其疏泄之職可引起大便不通，小便徵短少。如吳鞠通醫案中治單腹脹一案，謂：「肝主疏泄，肝病則不能疏泄，故二便亦不能宣通。」4、肝主筋《欞樞·九針論》五主。「肝主筋」；《素問·六節藏象論》：「肝者，其華在爪，其充在筋」；《素問·上古天真論》：「丈夫……七八肝氣衰，筋不能動」。臨床上，凡筋病皆屬於肝，如抽搐、痙厥、強直、角弓反張、震顫等。肝為風木之臟，所以這些癥狀，皆稱之謂肝風。而引起肝風內動之因，有因熱病，熱極而生風者；有因熱傷津液，津虧液竭而肝風內動者；有因血虛，血不養肝而肝風內動者；有因腎陰虧而水不涵木而動肝風者。雖各種疾病不同，但表現皆為筋病，而治從肝風是一致的，且都可取得一定療效。5、肝開竅於目《素問·金匱真言論》：「東方色青、人通於肝，開竅於目、藏精於肝」；《靈樞·脈度》篇；「肝氣通於目，肝和則目能辨五色矣。」臨床上如夜盲為肝血不足，目赤為肝火，肝精血不足，則視物不清，兩目乾澀，又「肝得血而能視」。因此，大凡目之病，主要從肝論治。當然眼科目病，五輪八廓，與五臟均有關係，不局限於肝之一臟。6、肝主風肝為風木之臟，肝屬厥陰風木。所以肝主風，臨床之諸風掉眩，皆屬於肝。風性不行，而為頭痛；肝風內動，而為筋病，為肢麻、舌麻、口眼歪斜……等。三、肝和其它臟腑關係要講肝病治法，就一定要聯到肝和其它臟腑的病機聯繫。有的治肝之病，須治其他臟腑；有的其它臟腑之病，由於肝病所致，而須兼治其肝。所以談肝病就相當複雜。現從以下幾方面講幾點主要的臟腑關係：1、肝和膽膽附肝，肝膽相互為臟腑，一表一里，一陰一陽，一升一降，有經脈相連。《靈樞·天年》篇：人「五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明」。《東醫寶鑒·膽腑》：「肝之餘氣，溢人於膽，聚而人精。」說明古代明確指出了肝膽相互的密切關係，現在治黃疸病，認為膽汁溢於肌表，而從肝論治。肝膽之氣，從升降來說，肝之氣主升，膽之氣主降，這在脾胃病中更為重要，一般胃氣失降而上逆，從膽胃論治，脾氣下陷，常升肝脾之氣。當然，以上是從肝膽之氣升降來說，但臨床上治肝之法，本身也有升降不同。如柴胡是升疏肝氣，所謂木喜條達；如吳萸、川椒、白芍之類是降泄而非疏肝之葯，故籠統地講疏泄肝氣，亦當分析各有所宜。又如方劑來說，柴胡疏肝散、逍遙散之類是升疏肝脾葯，溫膽湯是泄降膽胃藥。治各不同，當以此類辨。2、肝和脾胃肝屬木，脾胃屬土，肝木克制脾胃，其臨床意義如何，主要體現在以下幾個方面：①肝氣過亢乘胃：肝氣過亢在肝臟本身為肝氣上逆而頭痛眩暈。因足厥陰肝經，上額交巔，又「諸風掉眩，皆屬於肝」。肝氣盛而克胃。所謂肝氣犯胃，則嘔吐，其嘔吐的特點，常為嘔吐酸苦。所以由頭痛或眩暈而引起的嘔吐，則常須從肝治。例如吳萸湯之治乾嘔吐涎沫頭痛者，吳萸為厥陰本葯為治肝氣上逆引起之嘔涎頭痛。②脾胃虛，肝木克土：如素有脾胃不足之證，如遇情懷不適，或郁怒，則常引發脘腹作痛，或吞酸，或嘔吐，或腹痛泄瀉等。③脾胃虛而土不升木，則肝鬱不舒；如脾胃不健，而常伴脅肋脹滿。趙羽皇論遙逍散之用白朮、茯苓以及當歸芍藥時說：「肝木之所以郁者，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也，蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水為灌溉。若中氣虛則九地不升而木困之郁；陰血少則木無水潤而肝遂以枯。」這對我們治療肝病，是有一定意義的，也就是治肝氣鬱結，不能僅從柴胡、香附、青皮……等所謂疏肝理氣之法來考慮。④肝脾與血相關：肝藏血、脾統血，如婦女崩漏，有的要從調理肝脾治療。3、肝與腎肝腎兩臟關係最為密切，體現在以下幾個方面。①同屬下焦：如溫病以三焦辨證，如傳人下焦，實質上主要是在肝腎兩臟。②母子相關：腎屬水，肝屬木，肝木依賴腎水之滋養。所以肝陰不足，治須補養腎陰。即虛則補母法。③精血同源：腎藏精，肝藏血，肝血與腎精相互滋養，故有「肝腎同源」之稱。肝為乙木，腎為癸水，故習慣稱「乙癸同源」。在疾病證候表現常為肝腎同病，特別是老年人更為常見。故治療時常常肝腎同治。《醫宗己任編》高鼓峰治肝腎的方劑就有滋腎生肝飲、滋腎清肝歡、疏肝益腎湯等，歷代不少方劑均為肝腎同治者。①肝腎同藏相火：相火一般認為根源發自命門，火動而為患，常為陰虛之火。相火寄於肝腎二部，朱丹溪說：「肝腎之陰悉具相火。」雖然有相火寄於肝膽、三焦、心胞絡，主要者還是肝腎。朱丹溪說：「膽者肝之腑；心胞絡者腎之配，三焦以焦言，而下焦司肝腎之分。」所以治療相火過旺之陰虛證，常須肝腎同治。4、肝與心肝屬木，心屬火，木能生火，所以肝為母，心為子。臨床上依此理論治肝經實火，實則瀉其子，而用瀉心火之法。5、肝與肺肝屬木，肺屬金，肺金克制肝木，臨床上肝火旺如清肝無效則用肺金以平肝木之法。又有肝火旺，則反侮肺金，稱木火刑金，如胸脅痛、咳嗽氣喘、咳血等症。四、肝病治法中醫肝病是非常複雜的，有的是由足厥陰肝經所通過的部位，而診為肝病，如疝氣、少腹痛、脅痛、梅核氣、頭痛等；有的是由於臟腑間生克制化的病機變化而定其病在肝者，如肝木犯胃、肝脾失調、腎虛肝旺等；有的同肝臟本身的病理變化而有各種不同的肝病，如肝陽上亢之頭痛、肝風上擾之眩暈、肝風內動之震顫痙攣、肝火上炎之目病……等。又有肝與奇經八脈相關，所謂人脈隸於肝腎，而與不少婦科疾病有關。而各種肝病又有氣血、寒熱、虛實等不同的證候表現，所以不能一一枚舉，現僅略述其大概。至於治法，歷代以來，對同一種肝病，就可有不同的治法和方葯，所以就更為複雜。其中很多好的經驗，都值得我們很好地重視。現僅就個人管見，作一歸納。需要提出的是，我認為清·王旭高的《西溪書屋夜話錄》對肝病治法，既有理論概括，又是實際經驗的總結，我體會對臨床實踐有很大的幫助。所以我基本上以此為基礎，結合個人的一點體會來談對肝病的治法。現歸納為以下幾方面來講：(一)肝氣肝臟從生理講，以血為體，以氣為用。血屬陰，氣屬陽，故又稱體陰而用陽。肝氣之病，可因情志內傷，或臟腑間病機變化，或外邪所引發。大致可歸納為以下兩種：1、肝氣鬱結肝氣以調和暢達為順，若肝氣因各種原因而引起鬱結，所謂肝鬱不暢，常為肝臟本經的氣分失調，其癥狀如下：(1)脅肋脹痛：脅肋為肝經所過之地，為肝之分野，故肝氣鬱結則為脅肋脹痛。一般可用疏肝法，如柴胡疏肝散、逍遙散加減，王旭高對肝鬱脅痛的治法有以下幾個層次：①疏肝理氣法，如香附、橘葉、蘇梗、青皮、鬱金。如偏熱者加丹皮、山梔，偏寒者加吳萸，我認為還可以加肉桂；若夾痰加半夏、茯苓。對胸脅作痛屬氣分者，我有時用吳鞠通香附旋復花湯(香附、旋復花、蘇子、陳皮、半夏、茯苓、苡仁，痛甚加降香)。本方主要以香附、旋復花疏肝調氣通絡，常獲得較好療效。如一例病毒引起的非特異性心包炎，癥狀以胸痛為主，可聞心包摩擦音，經用上方，胸痛遂即緩解。有一例結核性胸膜炎，長期高燒不退，胸痛，雖用鏈黴素治療，效不明顯，加用上方後，發熱即退，癥狀亦減。②疏肝通絡法：若胸脅疼痛日久不愈，雖用疏肝理氣法亦無效，則此為久痛人絡，由氣分累及血分，當以和血通絡之法。王旭高疏肝通絡法用當歸須、桃仁、旋復花、澤蘭、新絳，其實《吳鞠通醫案》中脅痛門，基本上是用這類方劑如當歸須、桃仁、降香、旋復花、蘇子、青皮、鬱金、香附、川楝子、新絳、桂枝……等。葉天士《臨證指南醫案》中不少醫案亦用此等方法，實際上是一脈相承，祖方是張仲景治肝著的旋復花湯。我對胸脅痛久治不愈者，也常用此法加入青蔥葉，確有較好療效。但對慢性肝炎之脅痛，則療效似不太理想。③柔肝法：脅肋脹痛用上述疏肝法而無效，王旭高認為用疏肝法而脅痛更甚則宜用柔肝法，藥用當歸、枸杞子、柏子仁、牛膝，偏寒加肉桂、蓯蓉；有熱加天冬、地黃。我體會：肝氣鬱結不舒而脅痛，是由於肝血或肝陰不足者，此即上面所講「陰血少則木無水潤而肝遂以枯，」故用辛香調氣而無效。除王旭高之方外，其他如魏玉璜之一貫煎(生地、枸杞、麥冬、當歸、北沙參、川楝子)，或滋腎生肝飲(熟地、山藥、山萸、丹皮、茯苓、澤瀉、五味子、當歸、柴胡、白朮、甘草)，或滋腎清肝飲(熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、山梔、棗仁、歸身)。這些方劑均可酌情選用。(2)「肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時但欲飲熱，旋復花湯主之」。這是《金匱要略》對肝著病的癥狀及治法。我根據其意，對臨床上遇見有些病人主訴胸間痞悶不舒、喜嘆息，常以手捶胸則較舒，這種癥狀，亦按肝著之意，從肝氣失調為治。單用旋復花湯，藥力較輕，我常合王旭高疏肝理氣法及按胸痹之治用枳實薤白桂枝湯(全瓜蔞、薤白、桂技、枳殼、厚朴)予以治療，具體常用方如旋復花、制香附、青陳皮、蘇梗、橘葉、鬱金、全瓜蔞、薤白、桂枝、枳殼為主。若久病氣虛，則加入党參；疼痛者加入歸須、丹參、青蔥。本方主要是疏肝理氣解郁，兼通胸中之陽氣。若氣滯絡瘀作痛，則再加入活血通絡之法，也往往獲得較好效果。(3)梅核氣：《金匱》稱為「炙臠」；《赤水玄珠》稱為「梅核氣」。自覺咽中似堵，猶如梅核在咽，吞之不下，吐之不出。此病乃屬肝氣鬱結挾痰，男婦皆能患之。《金匱要略》以半夏厚朴湯(半夏、厚朴、蘇葉、茯苓、生薑)加全瓜蔞、橘葉、貝母、桔梗、香附、竹茹等，再隨證之寒熱而加減出入，有一定療效。(4)噎膈證：該證屬「賁門失弛緩症」，或稱「賁門痙攣」(不屬食道癌之噎膈證)，常由情志鬱結所致。病人食飲不下，發噎，甚則嘔吐。噎膈證中醫病因甚多，但此證我常以調理肝氣為治，常用旋復花、制香附、青皮、陳皮、白芍、橘葉、全瓜蔞、鬱金、貝母、茯苓、沙參、丹參、荷葉、砂仁殼等，也就是以《醫學心悟》之啟膈散(沙參、丹參、茯苓、川貝、鬱金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠)加減。(5)少腹痛：少腹部亦屬肝經所過之地，為肝在腹部之分路，故少腹部疼痛，亦屬肝病主症之一。一般少腹痛，有氣分和血分不同，屬寒者多，屬熱者少，久痛不愈者，常由氣分影響血分，故治療常需疏肝調氣兼以活血之法，此證特以婦女為多，治法常用方如下：①柴胡疏肝散為主，柴胡、白芍、枳殼、香附、陳皮、川芎、肉桂、小茴、烏葯、當歸、丹參。②少腹逐瘀湯；當歸、川芎、元胡、沒藥、肉桂、小茴、乾薑、蒲黃、五靈脂。可以酌加香附、烏葯、柴胡等。③暖肝煎：張景岳治肝腎虛寒小腹疼痛。當歸、枸杞、小茴、肉桂、茯苓、烏葯、沉香(或改用木香)。陳修園謂，此方加細辛、防風、山萸、桃仁，治肝虛脅痛。可作參考。(6)乳房結塊：乳頭屬厥陰，乳房屬陽明，故乳病一般病屬肝胃，如乳岩病為肝鬱氣結所致。對婦女乳腺增生病，乳房有腫塊，隱隱作痛，我常用疏肝和血調氣兼以清陽明胃經之法。如：夏枯草、橘葉、青陳皮、全瓜蔞、蒲公英、貝母、山慈姑、白芷、紅藤、丹參、當歸、鬱金。如疼痛加玄胡或乳香、沒藥，亦常獲效。(7)疝氣：亦為肝經之病，治療方葯較多，一般常用調治肝氣之法：小茴、橘核、荔枝核、吳萸、川楝子、烏葯、肉桂、柴胡等。有人對嵌頓疝在手術前先服小茴香末觀察，結果服藥後腸段回縮而嵌頓解除者。2、肝氣橫逆肝氣橫逆，乃指肝氣克犯脾胃之證。此和肝氣鬱結含義不同，但有關係。肝氣鬱結，是為肝之本臟氣鬱，主要表現為肝經部位之疼痛脹滿，而肝氣橫逆，是肝氣乘克脾胃，主要為脾胃的一系列癥狀。其所說有關係者，乃是肝之性喜條達，不受遏抑，郁者經氣逆而克犯脾胃，故肝氣鬱結轉而為肝氣橫逆。臨床上常見既有肝鬱之證，又見逆犯脾胃之證。細分之，肝氣橫逆又有犯胃和犯脾之不同。(1)肝氣犯胃：又名肝胃不和。症見脘痛、嘔吐酸苦、噯氣、吞酸等。治法：①泄肝和胃法：此法治療肝氣盛而犯胃，但陰分未虧者。常用方為二陳湯或溫膽湯加左金丸、金鈴子散加白芍，甚則加牡蠣以去逆，烏梅之酸以斂肝氣。②柔肝養胃法：肝氣盛而犯胃，由於肝胃之陰虧損，陽氣偏亢者，症見舌紅、脈數、便難、心煩等，宜一貫煎加味：生地、當歸、沙參、枸杞、麥冬、川楝子、白芍、金橘餅、木瓜、牡蠣等。③溫胃泄肝法：肝氣犯胃，而胃陽不足者，如脘部脹痛、噯氣、納食脘脹，甚或嘔吐清涎，脈緩舌白者宜用本法。党參、乾薑、半夏、丁香、吳萸、白芍、川椒、豆蔻之類。(2)肝氣乘脾：肝氣乘脾，脾虛失運，脾氣下降，症見腹部脹滿，得食則甚，飧泄伴有腹痛。治法：培土泄木法：常用方劑如下：①六君子湯加吳萸、白芍、木香。本方以六君子湯以扶脾，加吳萸、白芍以泄肝，對痛瀉有一定療效。②痛瀉要方：白朮、陳皮、白芍、防風。本方為劉草窗方，以白朮健脾，陳皮調氣，白芍、防風以瀉肝木。③昇陽益胃湯：黃芪、党參、白朮、甘草、黃連、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、防風、羌活、獨活、柴胡、白芍、生薑、大棗。本方以健脾益氣昇陽，兼以痛瀉要方土中疏木之法，其效比單用痛瀉要方為好。如腹痛重而胃寒者，可加肉桂、吳萸。上面對肝氣的治法，講了兩點，即肝氣鬱結和肝氣橫逆，治法對前者治以疏肝之法，後者治以泄肝之法。所以疏肝和泄肝應是不同的兩種概念。「疏」是疏其鬱結，「泄」是泄其有餘。柴胡一類是疏肝之劑，所謂木喜條達；吳萸、川椒、白芍一類是泄肝之劑。疏是堅達其鬱結，泄是橫泄其有餘。對泄肝之法，王旭高謂；「肝氣上沖於心，熱厥心痛，宜泄肝。」其實所謂心痛，亦即胃脘痛，用金鈴子、延胡、吳萸、川連，兼寒加椒、桂或再加白芍。蓋苦辛酸三者，為泄肝之主法。對苦辛酸泄肝之劑，我認為張仲景之烏梅丸，其藥物組成亦是苦辛酸之味，苦如黃連、黃柏；辛如細辛、川椒、乾薑、桂枝；酸如烏梅。該方用以治厥陰肝病，氣上撞心，心中疼熱，嘔吐蛔蟲，又治久利。我常用以治療慢性結腸炎之腹痛泄瀉，便帶粘液，有良好療效。我認為可以用泄肝作用予以解釋，前者為肝氣犯胃，後者是肝氣乘脾。在烏梅丸的基礎上，後人治痛嘔不納，躁擾不安用安胃丸(烏梅、川椒、附子、枝枝、乾薑、黃連、黃柏、川椒子、陳皮、青皮、白芍、人蔘)。這類方對胃脘痛，嘔吐酸苦者有效。葉天士對肝胃不和之嘔吐，多用此法治療。王旭高謂苦辛酸三者為泄肝之法，乃出於《臨床指南醫案》，華岫雲在嘔吐門之接語中謂：「泄吐安胃為綱領，用藥以苦辛為主，以酸佐之」。故對泄肝和胃之法，可參閱華氏之論。(二)肝火病因有二：一為外感風熱溫邪入於肝經，如眼目紅腫疼痛。這方面就簡略了。又如外因溫熱之邪，熱甚而使肝風內動，所謂「熱極生風，如小兒高熱而引起痙厥；熱邪傷津，陰液被劫，邪入下焦肝陰傷而肝風內動，這都是肝火亢盛之故。對肝風一證，下面再講。病因之二，為內因引起之肝火，因肝膽內寄相火，故肝氣鬱結，郁則生熱。邵新甫謂，肝火有「犯上、侮中、乘下」；王旭高謂，「肝火燔灼，遊行於三焦，一身上下內外皆能為病。」肝火之證，臨床上並不少見。如在上者，肝火上沖之頭痛，眼目紅腫，肝膽互為表裡，膽火上升，耳內作痛；肝火侮中，可見脅痛、脘痛、吞酸、嘈雜、嘔吐、醋心；肝火乘下，可見淋症、陰癢、睾丸紅腫、婦女肝經濕熱之白帶，男子強中(即陰莖異常勃起)，又肝火旺盛在情志方面，可有煩躁不寐、癲狂、狂怒等。又肝火乘肺，即木火刑金，引起之咳嗽氣喘脅痛、咳血等。又肝火旺盛可逼血妄行，而為衄血、吐血、嘔血、尿血以及婦女月經過多，王旭高稱之為「上下血溢」。由於肝火之病，較為繁多，不能一一去討論，今從治療肝火總的治法來談：對於肝火治法，王旭高提出六種方法。1．清肝法主要治肝火在上者，如頭痛目暈、心煩、脈弦滑或數，口苦等。其方葯如：羚羊角(可改石決明)、丹皮、山梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草，其它如菊花、桑葉。頭痛重加入鉤藤、蔓荊子。上方可治高血壓病引起之頭疼，若眼赤腫，可加入赤芍、草決明、青葙子、谷精草等。由於肝膽臟腑相配，故上方清肝法，葉天士又稱之為「清泄少陽法」。2．瀉肝法肝火較重，清肝法效不著，則宜瀉肝法以瀉肝火。瀉肝之劑常用者有以下幾方：①龍膽瀉肝湯：龍膽草、當歸、生地、山梔、黃芩、木通、車前子、澤瀉、柴胡、甘草。本方和清肝法不同，清肝法主要是清上焦之肝火，而本方對上中下三焦之肝火，皆同用之。如有人對高血壓之頭痛頭暈，肝火較著者，效果較好。對肝火脅痛口苦、尿赤、舌黃者，淋症尿血，陰囊紅腫而痛，或陰癢屬肝經濕熱者，又對肝經濕熱引起之陽萎，皆有一定效果。本方重點在治肝火以通小腸小腑，使火從小便而解。②當歸龍薈丸：當歸、龍膽草、蘆薈、青黛、山梔、黃連、黃柏、黃芩、大黃、麝香、木香。本方治肝膽之火引起之神志不寧，躁狂頭暈目眩，大便燥結，兩脅作痛，又治陰莖異常勃起而屬於下焦肝火引起者。吳鞠通醫案中載多例癲狂證用本方加減，而有一定效果，可參閱。其中一例症見叫哮妄語，衣不遮身，門窗粉碎。重用苦藥：如龍膽草、蘆薈各六錢，黃連、胡黃連各五錢，天冬五線，烏梅肉五錢，秋石二錢，麥冬二錢，而獲效，以後用專翕大生膏而痊癒。我曾用其法，治一例精神分裂症，時時發怒，用本方加減，但用量較輕，也有一定療效，癥狀減輕。又本方治慢性粒細胞性白血病之陰莖異常勃起者，有報告也有一定療效。我考慮現在用青黛治療慢性白血病有效，似較吻合一致。以上龍膽瀉肝湯和當歸龍薈丸，皆為瀉肝火之劑，但前者為通利小便，後者為通利大便。吳鞠通對當歸龍薈丸和龍膽瀉肝類方劑，謂膽無出路，皆以小腸為出路，並謂瀉心者必瀉小腸，以極苦之劑瀉心膽二經之火。③瀉青丸：當歸、川葯、梔子、大黃、龍膽草、羌活、防風。本方治肝經風熱，目赤頭痛發熱便秘，多驚不能安卧者，用清肝法無效時，可酌用本方。3．清金制木法肝火上炎，用清肝法不效，可用本法。沙參、麥冬、石斛、枇杷葉、天冬、玉竹、石決明。本方主要是治肝火旺而陰虛津液不足者，恐苦從燥化，反傷陰分，為滋清之法。特別對肺肝陰虛火旺之證，如咳嗽脅痛痰血或肝火鼻衄者宜之。4．瀉子法即以瀉心火之尖，治療肝經實火。因木生火，心為肝之子。王旭高用黃連、甘草。上面所舉方中，黃連、山梔、竹葉、連翹、木通等皆為清心火之葯。5．補母法肝火之旺，由於腎陰不足者，即水虧木旺之證。此為肝之虛火，不宜用苦寒瀉火之法，而用補腎水以養肝陰，故調虛則補其母。若肝之實火，用瀉肝之法，效不佳時可通用補母法，即加入養腎陰之劑，如龍膽瀉肝湯中之當歸、生地即是此意。治肝用補腎之法，方劑甚多，一般可以選用以下方劑：①六味地黃丸、左歸飲、大補陰丸之類。②滋水清肝飲：此為高鼓峰之方：生地、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、山梔、棗仁、柴胡、白芍、當歸。此方乃六味地黃合逍遙散兩方加減而成。趙養葵《邯鄲遺稿》之清肝滋腎湯(以六味地黃加柴胡、白芍)與本方相類似。高鼓峰又名疏肝益腎湯為治肝血虛所引起之胃脘痛、大便燥結者之方。6．化肝法張景岳治肝經鬱火引起之脅痛、脹滿、口苦等症。青皮、陳皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、土貝母。火盛加黃芩，小便下血加木通，大便下血加地榆。由肝火逼血妄行引起之血證，其治法須根據出血之部位而定。一般出血之症，可用犀角地黃湯；肝火引起之尿淋尿血，可用龍膽瀉肝湯，婦科月經過多，有用丹梔逍遙散者。我再介紹清·費伯雄《醫醇媵義》兩個方劑：①豢龍湯：羚羊角、牡蠣、石斛、沙參、麥冬、貝母、夏枯草、丹皮、黑荊芥、薄荷炭、茜草、牛膝、白茅根、藕節。此方費伯雄用以治鼻衄，認為鼻衄是由「肝火蘊結，驟犯肺穴，火性炎上，逼血上行，故血從鼻出」。並謂本方專治鼻衄，無不應手而效。我常用此方治慢性活動性肝炎、早期肝硬變所發生之鼻衄，略予加減，常去荊芥、薄荷、川貝，加人生地、元參、天冬、白芍、阿膠等，不僅對鼻衄效果較好，且對肝功能之改善也有一定幫助。②蒼玉潛龍湯：生地、龜板、石膏、龍齒、石斜、花粉、丹皮、羚羊角、沙參、白芍、藕、茅根。本方費伯雄用以治牙齒不宣而出血，認為陰虛陽亢，龍雷之火衝激胃經所致。也可本方加秋石。臨床運用也有一定療效。(三)肝風肝為風木之臟，內寄相火，故肝風之病因：①若肝氣鬱結，郁則生熱，熱則肝風內動。②或因精血虧損，腎水不能涵養肝木，肝陽易亢，則為陽化內風。或因血虛，血不養肝，肝血不足，血燥生熱而肝風易生。以上為內因所致。③又有外感溫熱，熱極生風，或溫邪傳人下焦，肝腎之陰被劫，津枯液竭，而肝無所養，陽氣偏亢而生風者。④外風引動內風而致角弓反張或口眼歪斜者。⑤又有痰熱內盛而挾肝風如癲癇抽搐或中風者。肝風之證，一為肝風上旋而為頭暈頭痛目眩，一為肝風旁走四肢，而為肢麻、抽搐、痙厥、震顫等症。小兒稚陽之體，陰分未充，故當高熱之時而易生風而抽搐、發痙；老人精血虧損，不能養肝，而肝風內動而為震顫。王旭高謂，肝風一證，多上冒巔頂。上冒者陽亢居多，旁走者血虛多為。然內風多以火出，以氣有餘便是火。肝風從寒熱來說，不僅有熱證，亦有寒證，但以熱證為多，寒證為少。寒證多為中虛而下焦陰寒之氣上逆，而為眩暈。肝風治法，王旭高有五種：1．涼肝法又稱和陽熄風法。羚羊角、丹皮、甘菊、鉤藤、石決明、白蒺藜。本法對肝風之表現為陽亢之證，頭目昏眩，或頭痛之證，如有些高血壓病人有上述之癥狀者。涼肝法和治肝火之清肝法用藥有類似之處。然清肝火之法，則苦寒葯較多，如黃芩、山梔、連翹；而涼肝法則以平肝陽之葯為主。涼肝和清肝對頭目眩暈頭痛之症，可以互用。2．滋肝法又名熄風潛陽法。若肝風上冒，引起頭目昏眩、頭痛，用涼肝法無效時，陽氣上升太過，則宜在前方基礎上加人滋肝腎之陰以配陽，同時加入介類潛陽之法。方如：前方加入生地、白芍、女貞子、阿膠、牡蠣、龜板等。3．養肝法若由肝血不足而引起肝風旁走四肢，經絡牽掣或發麻震顫者，如老年人手足震顫，或手足發麻。葯如：生地、當歸、杞子、牛膝、天麻、制首烏、胡麻。或和滋肝法互用，上方加入白芍、牡蠣、天冬、菊花、阿膠等。對手足發麻，我常於上方基礎上再加上稀薟草、秦艽祛風之劑，效果更好。4．緩肝法又名培土寧風法。本法主要用於肝風乘胃，中虛納少，且頭目昏眩，則用以滋陽明、泄厥陰，又肝苦急，急食甘以緩之。葯如：人蔘、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹、小麥、金橘餅、大棗。5．暖土以禦寒風法治中焦脾胃虛，下焦陰寒之氣上逆，而引起頭暈目眩，出冷汗惡寒畏風，不思飲食，起坐則頭眩眼黑，面色蒼白，脈細小無力，舌白。方用：近效白朮附子湯(白朮、附子、甘草)為治風虛頭重眩、苦極不知食味之症，也可用附子理中湯加五味子、龍骨、牡蠣。我曾治一例低血壓、腦供血不足之症而獲得較好效果。6．搜肝法又名搜風法。為治外風引動內風而引起之口眼歪斜、抽搐或頭痛之症。羌活、獨活、天麻、荊芥、防風、蔓荊子、僵蠶、白附子、蟬衣、全蠍、蜈蚣等。挾風痰者加制南星，此方葯對血管性偏頭痛，常有一定療效。以上為從肝氣、肝火、肝風三方面所引起的一些肝病主證而提出的各種治療方法。王旭高還歸納出治肝病的其他方法：如：補肝法：如制首烏、菟絲子、枸杞子、棗仁、山萸、沙苑蒺藜、芝麻。又有補肝陰、肝陽、肝血、肝氣之種種不同方法。有說肝無補法，這是從肝為剛臟，內寄相火，相火易動而言。但臨床實踐中，肝虛之證並不少見，補肝法是常用之法。如肝虛脅痛，常用補肝法而獲效，如慢性肝炎脅痛是常用方法。有的頭暈特別是老年人，常用補肝腎之法。所謂補肝，實質上常以肝腎同治，精血相生，乙癸同源之意。還有斂肝法，即烏梅、白芍、木瓜酸收之葯，對肝氣盛而克胃乘脾者為常用之法。而《素問·藏氣法時論》論肝之苦、散、補、瀉，謂「肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之。」這段文字中，關於「肝欲散，急食辛以散之」，王旭高之散肝法，用逍遙散以散木郁，木郁則達之，內經又謂以辛補之，此乃「隨肝之性」即為補。但和上面所說之補肝法，用藥從乙癸同源補肝腎精血是不同的。又謂「酸瀉之」，和上面斂肝法之用烏梅等酸性葯似有矛盾之處。對內經「酸瀉之」吳昆解釋為肝欲散為順其性，逆其性則為瀉。肝喜辛散而惡酸收，故謂之「瀉」。斂肝法之酸收，乃對肝氣有餘而乘克脾胃時，是斂其橫逆，故一日「瀉」，是隨其生理之性而言，一日斂，是治其過亢之病理而言。這是生理和病理二種不同的角度來談「補」和「瀉」。這樣理解，是否正確，供大家參考。對肝鬱之治《類證治裁》謂；「夫肝主藏血，血燥則肝急，凡肝陰不足，必得腎水以滋也，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤，務遂其條暢之性，則郁者舒矣。」我認為林佩琴這段意見，對我們治療肝鬱，擴大了思路，不局限於用辛散之法。須知肝鬱亦有虛實兩種，林氏所說是對肝虛之郁而言，而柴胡、香附、青皮以及越鞠之類，是對實證肝鬱之治法。我曾以林氏之法，治療肝硬化腹水，對消除腹水，亦曾取得療效。對慢性肝炎屬於中醫肝病虛證者，亦有重要意義。以上所講是從肝病來談各種病證，並不是所述各種病證皆宜用肝病治法來治療。如尿血、衄血都屬肝病?頭痛頭暈就是肝陽上升?每一病證，有各種不同原因和證候。故在臨床辨證論治時須要注意。
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