Lancet：休克患者採取早期腸內營養有害無益

需要機械通氣的急性危重病存在重度營養不良的風險，其不良作用包括感染、肌肉萎縮、恢復延遲和死亡率增加。因此，營養支持是非常關鍵的。指南推薦危重病急性期應該給予20-25 kcal/kg早期腸內營養，但是證據水平很低。營養時機、營養途徑或營養劑量是否影響危重病患者的預後，尚不清楚。

與腸外營養相比，腸內營養能夠改善胃腸道粘膜完整性、免疫功能和組織修復應答（tissue repair responses），降低院內感染、醫院和ICU住院時間以及花費。早期啟動腸內營養（入住ICU 24-48h內）能夠提高這種有益的作用和降低死亡率。但是也有報道這會30-70% ICU患者胃腸道不耐受比如嘔吐，這引起人們對呼吸機相關肺炎和營養不良的擔心。在危重病合併休克的患者中，腸內營養也與腸道缺血有關。因此，腸內營養對腸道的有益和有害作用，導致腸內營養的爭論。關於營養途徑對患者預後的影響，meta分析（研究的設計、樣本量和疾病嚴重程度存在異質性）得出了矛盾的結果。當前指南推薦直到血流動力學穩定，否則應該推遲腸內營養。不過，大量研究認為對於血流動力學不穩定的機械通氣ICU患者，早期腸內營養（vs 腸外營養）者存活可能性更大。

2018年1月來自來自法國的Jean Reignier等在Lancet上公布了NUTRIREA-2試驗結果，目的在於探討對於有創機械通氣並且需要升壓藥物的休克患者，是否早期一線腸內營養優於早期一線腸外營養。

該研究為隨機對照，多中心，開放標籤，平行組研究，共法國44家ICU參與。有創機械通氣並且需要升壓藥物的休克患者於氣管插管24h內按照1：1的比例隨機給予腸外營養或腸內營養，兩組都按照正常熱卡作為目標（20-25 kcal/kg/d）。休克糾正（24h連續不使用升壓藥物並且動脈乳酸<2>

第二次間斷分析後，研究者發現繼續納入患者也不可能改變試驗結果，因此該試驗提前結束。1202例納入腸內營養組，1208例納入腸外營養組。28天時，腸內營養組和腸外營養組死亡率分別為37%和35%（absolute difference estimate 2.0%; [95% CI –1.9 to 5.8]; p=0.33）。ICU獲得性感染的累積發病率沒有顯著性差異（腸內14%，腸外16%；HR 0.89，95% CI 0.72–1.09; p=0.25）。與腸外營養相比，腸內營養嘔吐、腹瀉、腸道缺血和急性結腸假性梗阻累積發生率更高。

最終作者認為對於休克的危重病患者，早期等熱卡腸內營養沒有降低死亡風險或繼發性感染的風險，但是會增加消化道併發症（vs 腸外營養）。

文獻出處：

Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults

with shock: a randomised, controlled, multicentre,

open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)