【指南】ACC口服抗凝出血患者管理共識發布，評估出血嚴重程度是關鍵

近日，美國心臟病學會（ACC）發布了2017年口服抗凝出血患者管理專家共識決策路徑，聚焦於使用新型口服抗凝葯（NOACs）和維生素K拮抗劑（VKAs）患者的出血管理。共識全文發表於《美國心臟病學會雜誌》（JACC），以下為該共識的要點總結。

1. NOACs常用於房顫、靜脈血栓栓塞患者，未來這部分患者將會繼續增加抗凝葯的使用。

2. 出血是所有OACs的已知併發症，包括NOACs，但關於出血的評估和管理卻非常具有挑戰性，尤其是那些長期服藥NOACs、無法進行快速血液檢測的患者。

3. 出血管理的關鍵性第一步是評估出血的嚴重程度：①出血是否位於關鍵部位？②患者血流動力學是否不穩定？③患者是否出現明顯出血，血紅蛋白下降≥2 g/dl或需要輸注紅細胞≥2單位？

4. 發生出血事件時應停用NOACs，除非為非大出血（上述三個問題均未出現）且無需住院或外科干預。

5. 為評估血葯濃度，服用達比加群的患者應進行稀釋凝血活酶試驗、ecarin蛇毒凝固時間（ECT）或ecarin蛇毒發色試驗（ECA）。如果使用的是敏感試劑，活化部分凝血活酶時間（aPTT）正常時，可基本排除高濃度達比加群。

6. 為評估血葯濃度，服用Xa因子抑製劑（例如阿哌沙班、艾多沙班或利伐沙班）的患者應進行抗Xa因子活性測定。凝血酶原時間（PT）和aPTT正常時，不能排除高濃度Xa因子抑製劑。

7. 只有在患者發生危及生命的出血事件或關鍵部位發生大出血的情況下，才能使用逆轉劑。

8. 若發生大出血事件，為逆轉VKAs，應靜脈輸注5~10 mg維生素K；若發生需住院的非大出血事件，可口服或靜脈輸注2~5 mg維生素K。

9. 服用VKAs或Xa因子抑製劑的患者出現大出血事件時，推薦使用4因子凝血酶原複合物（4F-PCC）。服用Xa因子抑製劑的患者，推薦4F-PCC固定劑量50 U/kg。

表1. 逆轉劑及相關推薦

10. 服用達比加群的患者發生大出血事件後應使用5 g idarucizumab IV，若無idarucizumab，可使用4F-PCC。

11. 出血得到控制後，應進行共同決策，以確定是否及何時重啟DOAC治療。若關鍵部位出血、患者再次出血或出血死亡的風險較高、無法確定出血源，或者計划進行手術干預，建議延遲重啟抗凝。

表2. 血栓形成風險較高者的抗凝適應證

表3. 醫生與患者共同決策探討的內容

12. 胃腸道出血的患者，至少7天後重啟OAC可改善臨床結局，包括提高生存率，降低血栓栓塞風險。

13. 對於顱內出血患者，重啟口服抗凝葯的時間應推遲4周左右。

參考文獻2017ACCExpertConsensusDecisionPathwayonManagementofBleedinginPatientsonOralAnticoagulants:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyTaskForceonExpertConsensusDecisionPathways.JAmCollCardiol2017;Dec1.

來源：心在線