羅小年：精神科診斷漫談三例 | 專家視角

羅小年，主任醫師，首都醫科大學教授，碩士研究生導師。本文獲作者授權發布。

一、看人問題

精神科是唯一在獸醫學沒有對應學科的。看精神科患者，應該首先知道對方的基本情況和面臨的問題。

一次，我接待了這樣一對母子。一進診室，母親就說：「北京的專家，我們孩子在某某精神衛生中心確診了，是焦慮症。北京有什麼治療焦慮症的好葯嗎？」我打量了孩子，問：「孩子多大了？」「15歲。」「幾年級了？」「初三。」「學習怎麼樣呀？」母親回答：「就是不好嘛。」我接著問：「排名多少？」還是母親回答：「倒數。」「孩子，你學習努力了嗎？」孩子堅定地回答：「我努力了！」我給孩子開出了智力測驗的申請單。母親疑惑地問：「我們孩子智力可是沒有問題的。」在得知孩子沒有做過智力測驗後，我堅持自己的意見。測驗結果顯示，孩子是邊緣智力。

很明顯，孩子的問題是與智力有關的學習問題，焦慮是學習問題的結果。我沒有再檢查孩子，向母親說明了孩子焦慮的可能原因，讓母親想辦法提高孩子的學習效率。這個簡單的接診經過說明，了解患者的基本情況，甚至可能比精神檢查更為重要。

在工作中，我也有失敗的教訓。一次，一對30歲左右的男女來看醫生，看病的是女士。未開口說話，她就流眼淚，不停述說自己抑鬱心情。問詢過程中，男士說：患者晚上睡覺不踏實，總在半夜醒來。我想：他們應該是夫妻。針對抑鬱癥狀的精神檢查，我認為應該診斷抑鬱狀態。在完成病歷準備處方時，女士問：「我得的是抑鬱症嗎？」我有把握地說：「應該是。」她拿起了病歷，有禮貌地說：「謝謝大夫，這樣我就可以對丈夫交代了。」說完，就與男士一起離開。原來他們不是夫妻。

這位女士與丈夫之間有什麼故事，她需要交代什麼，我一概不知。可以肯定，抑鬱症診斷是錯誤的。在我的工作生涯中，類似的情況應該還有一些，只是那些當事人沒有說出來，我不知道。從這個意義上說，我應該感謝這位女士，她畢竟讓我明白了她看醫生的非醫學目的。當然，清楚了解和正確分析就醫者基本情況，經常超出了醫生的能力。

二、幻聽還是強迫思維？

幻覺與強迫思維似乎風馬牛不相及，然而，在一次門診中，這個問題曾使筆者感到困惑。

一位患者因在腦子裡持續出現別人說話聲3個月而看醫生，被認為是假性幻聽，抗精神病藥效果不明顯。患者又看了其他醫生，調換了抗精神病葯，但效果仍不明顯。2個月後，患者來看我的門診。假性幻聽一般出現在真性幻聽以後，是一種精神病性思維障礙。患者以前沒有真性幻聽，目前的假性幻聽就值得懷疑，另外，如果是精神病性問題，患者為什麼自覺堅持看醫生？我詢問了患者對這種說話聲的感受，患者述說對此非常厭煩，想擺脫又擺脫不了。這種感受極其類似強迫癥狀的感受。我給患者服用了帕羅西汀，1周後癥狀明顯緩解，我作出強迫症診斷。

大家知道，強迫癥狀是難以控制的。這位患者比較幸運，對藥物治療的反應明顯，如果不明顯，我很可能會懷疑強迫症診斷，重新給患者抗精神病葯治療。由此可見，識別精神癥狀的性質是十分困難的。

三、精神分裂症還是躁狂？

精神分裂症與躁狂發作的鑒別診斷在一般情況下不應該是一個問題。躁狂發作持續的時間都比較短。一位有大量幻覺和妄想的精神分裂症患者，癥狀持續了3個月，各種抗精神病葯治療無效。在加用碳酸鋰治療半個月以後，精神癥狀得到明顯緩解。

有的醫生認為，從治療結果看，應該診斷為躁狂狀態。精神科診斷是依據臨床特點做出的，現象學診斷本身存在明顯的問題，現象並不一定反映本質。現象是可以變化的，本質問題我們並沒有掌握，疾病現象完全可以欺騙我們。治療結果也就成為我們診斷疾病的一個依據，畢竟有效治療是一個硬道理。但是，如果不嚴格按照現象學的標準進行診斷，我們就失去了規範。對這個患者治療結果可以有2種解釋：碳酸鋰可能加強抗精神病葯的療效；這個患者本身就是躁狂狀態。這2個解釋都沒有絕對可靠理由。對這個患者的診斷最好是狀態診斷：興奮狀態，這樣就可以避免疾病診斷的爭議。

這個病例給了這樣的啟示，對抗精神病葯治療效果不好的陽性癥狀精神分裂症患者，加用抗躁狂葯也是一個可以考慮的治療選擇。

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