長城會|郭藝芳：鈣離子拮抗劑在心血管病治療中的合理選擇

作者：夜闌秋風 來源：醫學界心血管頻道

第25屆長城國際心臟病學會議「病例分享-臨床合理用藥」專場上，河北省人民醫院郭藝芳教授分享了五個小病例，深入淺出地分析了臨床上鈣離子拮抗劑(CCB)在心血管病治療中的選擇問題。

病例1：初診高血壓

男，61歲，主因發現血壓增高就診，查體：BP150/90mmHg，無其他陽性體征。

觀察2周後，血壓維持150/90mmH。處方：氨氯地平5mg，QD。

用藥後幾天內，患者未觀察到血壓降低，來電詢問。

臨床上，這種情況非常普遍。因為臨床上現在常選用長效降壓藥，多數長效降壓藥都需要2周左右才能達到良好的降壓效果。因此，醫生在開具這類藥物時，應告知患者此類藥物顯效時間，讓患者心中有數，否則患者可能會私自頻繁換藥或合併其他用藥。

提示：長效CCB起效緩慢，一般需要2-4周後達到最大作用效果，應注意解釋說明，避免頻繁調整藥物。

病例2：重度高血壓伴冠心病

男，52歲，因頭痛頭暈2小時來診。既往冠心病病史。查體：BP 190/110mmHg，余無異常。

處方：硝苯地平 10 mg，舌下含服。

20分鐘後血壓降至150/90mmHg，患者發作心絞痛，查心電圖示V3、V4之ST段壓低2mm，心肌肌鈣蛋白增高。

提示：這種用藥方法非常常見，但並不恰當。已有大量因舌下含服硝苯地平導致心絞痛、心梗、卒中甚至心梗的嚴重事件。1985年，FDA即發布警示，高血壓患者不應舌下含服硝苯地平。JNC6明確指出，舌下含服硝苯地平是「不可接受的」。中國高血壓防治指南(基層版)也提到，高血壓急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。

次日查房，發現該患者醫囑為:腸溶阿司匹林100mg，QD;辛伐他汀20mg，QD;美托洛爾25mg，BID;硝苯地平 10mg，TID;卡托普利25mg，BID;達肝素5000U，皮下注射q12h。

提示：因處方中已合併β受體阻滯劑和ACEI，降壓已足夠;另外，β受體阻滯劑本身有防治心絞痛的作用，因此不需另外給予硝苯地平。中國高血壓防治指南指出，二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌症，但心動過速與心力衰竭患者應慎用，急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

病例3：高血壓合併慢性心衰

女性，72歲，主因活動後氣短2周入院。入院後診斷為：1.慢性心力衰竭，心功能III級;2.冠心病，勞力性心絞痛;3.原發性高血壓(血壓160/80mmHg)。

處方：阿托伐他汀 20mg，QD;腸溶阿司匹林100mg，QD;依那普利5mg，QD;比索洛爾2.5mg，QD;氫氯噻嗪50mg，QD;硝苯地平緩釋片20mg，BID。

提示：中國心力衰竭診斷和治療指南指出，慢性HF-REF患者應避免使用大多數CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)。心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好，雖不能提高生存率，但對預後並無不利影響。對於該病例有兩點需要指出，首先，不應選用CCB，可提高依那普利和比索洛爾的用量;其次，即使選用CCB，也不應該選擇硝苯地平。

病例4：非二氫吡啶類CCB與BB連用

男，72歲，主因突發暈厥半小時入院。暈厥發作時心電圖為交界區異博節律，心室率42次/分，BP60/40mmHg。

原診高血壓，現服藥物：美托洛爾25mg，BID;培哚普利4mg，QD;地爾硫卓30mg，TID。

提示：BB與非二氫吡啶類CCB均可減慢心率、減弱心肌收縮力、抑制心臟傳導功能，老年人應盡量避免聯合使用。

病例5：降壓藥物的聯合應用

男，43歲，主因高血壓來診，BP160/100mmHg，現服藥物：比索洛爾5mg，QD;氯沙坦50mg，QD。

提示：現行指南推薦的聯合方案有四種，分別為：ACEI+CCB，ARB+CCB，ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑;不推薦：BB+ACEI或ARB。

停用比索洛爾，加CCB或氫氯噻嗪類利尿劑更為合理。無合併症者多數使用RASI+CCB+利尿劑三藥方案。

最後，郭教授強調，一定不要舌下含服硝苯地平，若患者不屬於高血壓急症，一般不需要緊急降壓，口服降壓藥即可，囑患者安靜休息，可使用鎮靜劑;確實需緊急降壓時，應靜脈給葯，患者血壓降至180/110mmHg後，換用口服降壓藥。

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