胸腔積液查因，是否都需窮追不捨？

來源：醫脈通呼吸科

作者：江山

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男性患者，67歲，因「反覆胸悶1月余，再發伴心悸、氣促1天」於2016-8-29入院，否認高血壓、糖尿病等病史。

患者1月前無明顯誘因開始出現胸悶，無胸痛，無噁心、嘔吐等症00狀，來我院急診。當時查cTnI 5.667ng/ml，EKG：右室高電壓，ST-T異常，右室面導聯輕度ST-T抬高，當時考慮急性非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI），後行CAG檢查明確為冠心病三支血管病變，2016-8-4嘗試行PCI術，但未能開通血管，予雙抗、調脂等治療後胸悶好轉而出院。

2016-8-29日早上患者晨起運動時（擴胸運動）突發胸悶、氣促，伴心悸，無黑朦、暈厥，無噁心、嘔吐，無胸痛，遂急診來我院。急診EKG提示室上速。予靜推可達龍後轉竇性心律。

急診擬「冠心病」收入心內科。

入院查體：

BP 126/68 mmHg，神清，靜息狀態下呼吸平順，雙側頸靜脈稍怒張，肝頸征陰性，左下肺聽診呼吸音偏低，叩診為濁音，雙肺為聞及明顯乾濕性啰音，心界左擴，HR 76 次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。生理征存在，病例征未引出。

由於查體左側呼吸音低，叩診濁音，不排除有胸腔積液可能，急查胸部超聲，提示：左側胸腔積液，中等量以上。同時急查胸片，提示左側胸腔大量積液。

2016-8-29當晚在B超定位下行左側胸腔穿刺閉式引流術，當天共引流出淡黃色胸水700 ml。患者訴胸悶較前顯著減輕。8-29日胸水標本送檢結果如下：

2016-8-30抽血化驗結果：血常規、尿常規、凝血四項、血肌酐、尿素氮、轉氨酶、膽紅素、肌紅蛋白、CK、CK-MB、電解質、血糖、血脂基本正常，肺腫瘤三項、腫瘤七項無異常。cTnI 0.036 ng/ml（正常為0~0.03），白蛋白31 g/L（40~55），總蛋白61 g/L（65~85），LDH 189 U/L（100~350），BNP 302.3 pg/ml（0~100）

毫無疑問，根據Light標準，兩次胸水都為滲出液。臨床上胸水如果是漏出液，常常是充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征等所致，如果沒有其他合併症，一般沒有必要做進一步檢查，只需針對原發病治療便可。

但如果示滲出液，則必須做一系列檢查。胸水的病因為何呢？在這裡筆者不得不插入一句：通觀整本內科學教材，有兩個章節寫得非常具有邏輯，一個是急性肺栓塞的診斷，一個是胸腔積液的診斷。就好比胸腔積液，先是診斷有胸水，再判斷胸水的性質（滲出液還是漏出液），最後再敲定胸水的病因。這與絕大部分章節所介紹的疾病診斷過程是不一樣的。

胸水病因為何？腫瘤？結核？一般炎症？其他？尚未知曉，所以需要查。

第二天複查胸片如下。

2016-9-1進一步行胸部CT平掃+增強：雙側少量胸腔積液（左側略多），左下肺局部肺不張，左肺炎症。雙上肺少許纖維硬結鈣化灶，雙上胸膜局部增厚、粘連。

開始進入鑒別診斷：

1. 惡性腫瘤？老年男性，」短期內」出現左側大量胸水，應警惕有肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤等惡性腫瘤可能。但患者近期無消瘦，無胸痛、咯血等不適，腫瘤標誌物均正常，胸水非血性，胸水LDH<500u>依據不足！

2. 結核性胸膜炎？我國滲出液最常見原因是結核性胸膜炎，多見於青壯年，蛋白質多大於40 g/L，ADA多>45 U/L。患者無盜汗、潮熱等結核中毒癥狀，且胸水相關指標未達到以上標準，TB-DNA定量為正常值。後來做了PPD試驗為陰性，依據也不足！必要時可進一步行TB-SPOT檢查。

3. 類肺炎性胸腔積液？所謂「類肺炎性胸腔積液」，是指肺炎、肺膿腫、支氣管擴張感染引起的胸腔積液，CT提示有左下肺肺不張，左肺炎，但患者無發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，血WBC/N正常，胸水中WBC無明顯升高、葡萄糖及pH無明顯降低，而且肺炎所致胸水大多為少量，罕見大量。依據也不足！

其他？心衰所致胸水？患者有冠心病，且BNP高，應警惕，但患者無明顯心衰臨床表現，且心臟彩超正常不大可能，再說心衰所致胸水為漏出液，且常雙側對稱，故能輕易排除心衰所致左側大量胸腔積液可能。

結締組織病？很可惜到目前為止尚未完善這方面檢查。從臨床表現來看不像，但臨床講究證據。

2016-9-5複查胸部B超，提示左側胸腔積液（少~中量），予調整引流管位置，再次抽液送檢（抽出800 ml淡紅色液體），淡紅色液體，由於前一次胸水是淡黃色、後一次胸水是棕黃色（2016-9-6夜間抽出棕黃色液體150 ml，未送檢），所以這一次胸水的淡紅色考慮為損傷血管所致，不考慮為惡性腫瘤性血性胸水。

2016-9-7再次行胸部B超檢查，提示左肺很少量胸腔積液。遂予再次行胸部CT平掃+增強，以進一步了解肺部情況。CT提示：左側胸腔積液，胸部CT未見到明顯佔位病變、淋巴結腫大的徵象。

綜上考慮，胸水不支持常見的疾病比如惡性腫瘤、結核病、肺炎等所致，原因不明，下一步該如何進行？

1. 反覆多次胸水脫落細胞學檢查？胸水中找到惡性腫瘤細胞是診斷惡性胸水的關鍵，但資料顯示陽性率僅為9%-44%，與原發腫瘤類型、部位及標本的收集有關，檢查癌細胞至少需100ml胸水。

2. 胸水腫瘤標誌物檢查？（當CEA>20μg/L，胸水與血清CEA之比>1時，診斷惡性胸水的特應性為92%，但敏感性低）

3. 完善風濕免疫疾病相關化驗（包括胸水、血清）。

4. 胸膜活檢？通常用於診斷惡性疾病和結核。胸膜活檢對胸膜惡性疾病的診斷陽性率僅為45%。但目前是否需要進行這一步了呢？是否每一個不明原因胸水的病人，我們都要窮追不捨呢？什麼時候該考慮放一放、緩一緩、等等看呢？

5. 支氣管鏡？胸部影像學檢查有肺部異常時，約75%可明確診斷，否則陽性率低於10%。由於兩次胸部CT沒有發現明顯病灶，所以沒有確切指征行支氣管鏡檢查。

6. 開胸活檢術，代價太大，暫不考慮。

有人說，要不要診斷性抗癆治療？還有很多問題急需解決。於是進行了科室內部討論，但未果。

此時上級醫師總結說，患者1個月前因NSTEMI行冠脈造影術，但血管未能開通，考慮左側胸腔積液可能與該手術相關，此為自限性疾病，僅需對症處理。目前化驗結果、影像學結果均不能滿意支持惡性腫瘤、結核病，不建議行診斷性抗癆治療。綜合觀察，患者胸腔積液逐次減少，未有再重新生長跡象，可夾閉引流管觀察，若胸水未再產生，則不支持結核性、惡性胸水可能。觀察多久？計劃是2個星期，患者目前病情穩定，不管是肺癌還是肺結核，2個星期一般不會耽誤病情。

2個星期後返院複查B超，提示左肺基本沒有胸水。

今日再返院複查，提示左肺無胸水。患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無胸痛等不適。儼然已經痊癒。

綜合考慮，還是認為胸水可能與冠脈造影術後相關，因為兩者有先後關係，雖證據不足，但也不能排除。但查閱《協和呼吸病學》、《呼吸病學》等大部頭專著，均未言及該手術與胸水的相關性，在中文期刊也並未查閱到香港文獻（可能是查閱方法不足），未檢索英文文獻庫。

希望有經驗的朋友可以留言討論。

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截至2018年1月1日

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