醫周丨小兒病毒疹：學學書上沒講的診治經驗和新知識

編譯 / 李媛

▼識別思路

病房和門診患兒都可能出現出疹型疾病。住院患兒鑒別診斷範圍更廣，尤其是免疫功能不全的患兒，但是大體策略是一致的。首先，對於皮疹分布廣泛、雙側對稱、軀幹皮膚受累的患兒需要考慮感染性病因，特別是存在全身癥狀時。當然也存在一些例外情況（例如Gianotti-Crosti綜合征），這些例外疾病經常被漏診正是因為它們沒有以上顯著的表現。

在小兒患者中，瘙癢作為一種主觀癥狀，變化多，特異性和靈敏度都不高，因此作為診斷線索時要謹慎。一些藥物的全身性不良反應或者過敏性接觸性皮炎也在可導致瘙癢，而且這兩種情況下瘙癢嚴重程度比病毒疹更高。血清學檢查有助於明確診斷，反應性淋巴細胞增多提示病毒疹可能性大，而嗜酸性粒細胞升高則提示過敏反應。

▼經典的兒童出疹型疾病

麻疹、猩紅熱、風疹、Filatow-Dukes病、傳染性紅斑和幼兒急疹是20世紀進行過編號（分別為第1~6病）的出疹型疾病。我們現在知道這些疾病並非都為病毒感染引起的，而且只有傳染性紅斑還被稱為第五病，其餘的編號已經廢用了。疫苗的普及減少了麻疹和風疹的發病率，但是在人口稠密的社區以及因為種種原因未接種疫苗的人群中，仍然偶有發生。

麻疹的全身癥狀通常為3個C，即咳嗽（Cough）、鼻炎（Coryza）和結膜炎（Conjunctivitis），患兒不適感較重。麻疹的皮膚表現通常在出現前驅癥狀後幾天開始，並且以從頭到腳順序發展。Koplik斑，即頰粘膜上的白色小丘疹，是麻疹的特殊表現，對麻疹的診斷預測力很高。

風疹患兒一般不適感較輕，其玫瑰粉色融合性斑疹的發展與麻疹類似。孕婦懷孕期間感染風疹病毒後胎兒出現的特徵性表現包括先天性白內障和「藍莓鬆餅」樣皮損，這種特異性的紫紅色丘疹也可能為其他TORCH病原感染所致（弓形蟲、其他感染如HIV，風疹病毒，巨細胞病毒，單純皰疹病毒）。

兒科醫生對這些感染性疾病的鑒別耳熟能詳，但是其他非感染性的疾病經常被忽略。升級版「TORCH Plus」鑒別診斷還包括神經母細胞瘤、白血病皮膚損害、朗格罕斯組織細胞增生症。不能除外這些診斷時，可以考慮進行皮膚活檢。

傳染性紅斑一般不難鑒別，但是需要特別注意兩種情況。第一孕期的孕婦感染細小病毒B19的病毒血症期，一般是在皮疹出現之前，應諮詢婦產科醫生，因為感染會增加懷孕不良結局的風險。另外，疾病第4~14天出現的網狀肢端皮損可能在幾個月後日晒後複發，影響正確診斷。這種皮損是自限性的，但是如果不能將其於既往的病史聯繫起來，會徒增無用功和焦慮。

▼非典型病毒疹

根據定義，非典型病毒疹指的是皮疹表現和病因與之前提到的典型病毒疹不同者。這類病毒性出疹型疾病一般為急性起病，伴有全身癥狀，是兒童急診的常見情況。

▼手足口病

手足口病是一種常見的腸道病毒感染導致的疾病，年幼的兒童在夏末和秋天更易患此病。近年發現的一種毒力更強的柯薩奇A16病毒株，感染的患兒表現大致相似，病情可能稍重，但是皮膚表現明顯更嚴重。手足可能出現大皰性皮損，皮膚受累面積也更大。根據經驗，腹股溝部皮損和脫甲（圖1）也是常見的表現。這些患兒常被誤診為皰疹樣濕疹，確診可以取皰液進行PCR。全身癥狀持續數天，皮疹持續數天至數周不等，治療為支持療法。因此，建議對皰疹性濕疹患兒進行柯薩奇病毒感染的鑒別。

圖1 柯薩奇病毒A16感染引起的手足口病患兒出現脫甲

▼水痘

水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的水痘曾經是很常見的疾病，隨著疫苗的普及，水痘的發病率大幅降低。但是接種過疫苗的兒童仍有可能患水痘（圖2），但是癥狀要輕得多，併發症也較少。因此，水痘仍應在水泡型疾病的鑒別之列，其治療是阿昔洛韋或伐昔洛韋抗病毒治療。

圖2 接種過疫苗的15月幼兒出現紅斑水痘疹

▼Gianotti-Crosti綜合征

Gianotti-Crosti綜合征是經常被誤診的病毒疹，因為它沒有典型病毒疹的表現——軀幹皮膚受累。本病的病因包括肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒、細小病毒、柯薩奇病毒、A型流感病毒等。其皮損形態類似傳染性軟疣，因此需要注意識別。本病的皮損為丘疹，好發於肢端伸側、臀部和面部，軀幹皮膚不受累（圖3、圖4）。根據臨床表現和組織病理可以診斷。本病為自限性疾病，以支持治療為主。

圖3a 患有Gianotti-Crosti綜合征的7歲女童雙膝的融合性紅色丘疹；b 上肢受累，軀幹皮膚正常

▼單側胸外側皮疹

1~5歲兒童易患此病，成人也偶有發病。皮損通常為單側近腋窩處起病，離心性分布，可能發展為雙側，多出患兒有輕度瘙癢，皮損在5周內脫屑、消退。本病可能為病毒感染所致，因為患兒通常有消化系統或上呼吸道的前驅或併發症狀。本病以對症治療為主，可以應用護膚、抗組胺藥物對抗瘙癢。

圖4 患有單側胸外側皮疹的19月幼兒，不對稱分布的斑丘疹

▼EB病毒感染

EB病毒感染可以導致非特異性的麻疹樣皮損。EB病毒相關生殖器潰瘍易發於青春期前的女童，表現為生殖器大潰瘍（>1cm），伴尖銳性疼痛，特徵性表現為部分對稱性（吻痕樣）。大多數患者會出現傳染性單核細胞增多症的表現，包括扁桃體炎、發熱、淋巴結腫大和轉氨酶聖寶。診斷依據為血清EB病毒（ ）或PCR。一般認為本病機製為炎症反應，治療為短期全身用激素和支持止痛治療，一般18天左右痊癒。

▼A型流感病毒感染

A型流感病毒很少引起皮疹（2%），它可引起Gianotti-Crosti綜合征，也可能導致瘀斑。夏末秋初的腸道病毒感染，尤其是埃可病毒，也可導致瘀斑。因此流感季有發熱、瘀斑的患兒除了首先考慮細菌性腦膜炎外，還應考慮病毒感染的可能。

參考文獻

Biesbroeck L, Sidbury R. Viral exanthems: an update[J]. Dermatologic Therapy, 2013, 26(6):433.