【866】飲酒與癌症：沒那麼簡單

編輯：王強【腫瘤資訊】-特約編輯

很多人認為各種酒水是最佳美食伴侶；誰都不希望聽到「飲酒會致癌」這樣的說法。但是，親，你造嗎，飲酒會增加患癌風險，且這種相關性早就已經明確了呢：1988年，國際癌症研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）已經宣布酒精是致癌物；近期數據表明，世界範圍內酒精緻癌有所增加。據信，這一升高主要是由於飲酒者人數增加、酒精攝入增加所致，女性尤甚。多倫多成癮性和精神健康研究中心社會和流行病學研究科主任Rehm博士這樣描述我們對酒精緻癌作用的研究結果，「……酒精導致某些癌症已經得以證實，這一點已經無需討論了……」新證據：酒精與癌的關係最近幾年發表了幾項酒精與癌相關性方面的大型隊列研究，結果表明二者聯繫更加密切。2015年8月發表了兩項正在進行的大型前瞻性研究數據-護理人員健康研究（Nurses" Health Study）及衛生專業人員隨訪研究（Health Professionals Follow-up Study），結果表明女性及男性的酒精攝入均與癌的風險增加有顯著相關，二者具有線性劑量-效應關係。對酒精攝入與癌症風險相關性影響最大的是酒精攝入總量，而不是規律性飲酒及間斷性酗酒。Cao及其同事分析了所謂「酒精相關癌症」（結直腸癌、女性乳腺癌、口腔癌、咽喉部癌、肝癌、食管癌）的風險，結果表明酒精緻癌在女性位居首位的是乳腺癌，而在男性則為結直腸癌。北加州大型醫療保健系統及保險公司Kaiser Permanente心內科及研究所的Klatsky博士與其同事進行了一項隊列研究，結果發現相比終身忌酒來說，重度飲酒（每日≥3次）者有五種癌的風險增加：上呼吸/消化道癌、肺癌、女性乳腺癌、結直腸癌及惡性黑色素瘤；輕至中度飲酒者除肺癌外，上述其他幾種癌症的風險均增加。但輕到中度飲酒者中，據信有低估飲酒量所致的證據混淆。Bagnardi及其同事的研究也表明，重度飲酒者相對不飲酒及偶爾飲酒者的某些癌症相對風險增高，呈現出明確的劑量-風險相關性。重度飲酒者的胃癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌、肺癌風險顯著升高。酒精攝入和黑色素瘤、前列腺癌罹患風險之間也具有正相關。目前認為酒精攝入與乳腺癌風險顯著相關。一項研究專門探索了乳腺癌與酒精間的關係，結果發現絕經前及絕經後女性中乳腺癌與酒精攝入間存在劑量-效應關係，且該風險增加具有劑量依賴性而沒有下限。酒精如何致癌？乙醇及其直接代謝產物乙醛，屬於國際癌症研究機構劃分的「1類致癌物」。乙醇首先與唾液接觸後轉化為乙醛，使得乙醛在唾液內的水平比血液內高10-100倍；這就是上消化/呼吸道癌症發生的一個因素。乙醇導致肝細胞癌變首先是使得肝臟發生肝硬化，而這主要是在轉化為乙醛後才具有的作用。乙醇也會促進高活性氧的產生，高活性氧對DNA具有多重誘變作用，且可以影響組蛋白甲基化及乙醯化。乙醇對激素也有影響，如升高雌二醇水平，這可能是乳腺癌發生的風險因素之一。酒精相關的癌症風險中，遺傳當然也是有影響的。攝入乙醇後，各組織內的乙醛數量可能不僅取決於攝入的乙醇數量，還取決於編碼乙醇代謝酶的基因。突變影響乙醇脫氫酶或乙醛脫氫酶活性，則酒精蓄積後的乙醛水平可升高並延長，從而增加癌症罹患風險。癌症是一種異質性疾病，酒精緻癌在不同的癌症中機制也是不同的。酒精增加患癌風險的影響因素有哪些？一個永恆的問題是：安全的攝入量是多少？什麼水平的酒精攝入才不會增加癌症罹患風險？很不幸，根據目前所知，「安全區」這個東西即使存在，也還並沒有明確。嚴重酗酒一定與癌有關，但輕到中度飲酒對癌症風險的影響還所知甚少。目前已經發現重度飲酒顯著增加某些癌症的罹患風險。輕到中度飲酒成為了一個灰區。少量飲酒（如每日一杯葡萄酒、甚至更少）是否會增加癌症罹患風險？Rehm博士說，對於乳腺癌來說毫無疑問，答案是「會」！「目前已發表的大部分研究均得出明確而一致的結論：女性飲酒越多，則患乳腺癌的風險越高，且沒有安全下限。」對於其他癌症來說，輕到中度飲酒所致的相對風險仍未明確。關於酒精攝入的安全閾值最低限，科學界還有很多爭議，當然，在大部分癌症中也沒有解決這個問題。Rehm博士解釋道，IARC的「官方說法」是沒有下限！Rehm博士說道，這一觀點認為「個別研究可能並未發現少量酒精攝入會增加癌症罹患風險，但進行meta分析時，證據並不支持存在酒精攝入安全下限。」實際上，「越少越好」正逐漸成為共同認識。關於飲酒種類方面，過去我們認為某些含酒飲料會增加某些癌症的罹患幾率。最近的研究未能提供強有力證據證實酒精飲料類型與癌之間有相關性。Cao及其同仁發現所有含酒飲料都具有相同的危險性，從而認為罪魁禍首是乙醛、而不是酒精飲料內的其他成分。飲酒史（以年算）及開始飲酒時的年齡，都是癌症風險的重要影響因素。25歲起、每日飲酒一次，並不會立即對健康產生影響。但Rehm博士解釋道，大多數人成年後終生規律飲酒。總體攝入酒精越多，則風險越高。「癌症罹患風險，是所有接觸到酒精的器官總體功能水平的體現。如果今天診斷出了癌，則很可能是至少始於15-20年前飲酒所致。」就飲酒方式而言，大部分研究並未評估酗酒行為。但目前的觀點還是認為酒精緻癌主要是長期多量飲酒所致，而不是偶爾酗酒所致，當然會有個別例外。飲酒、吸煙及癌之間也是存在相互作用的。實際上，證據表明酒精和煙草對於頭頸部癌（口腔癌、咽部癌、喉癌）的協同作用比相乘還要顯著。這種相互作用從生物學上來說是解釋得通的。吸煙時，酒精可以成為致癌物的溶劑，從而導致黏膜對致癌物的透過性更好。從歐洲和美國17項病例對照研究（11221例受試者、16168例對照）中提取的數據表明，酒精緻癌的人群歸因危險度在頭頸部癌為72%，但酒精本身所佔比例僅為4%、吸煙本身所佔比例為33%，酒精和煙草聯合所佔比例為35%。最近的研究已經證實了吸煙對酒精緻癌的作用。Klatsky博士解釋道，「吸煙和飲酒是有關的，但很難將吸煙和飲酒的罪責區分開來，因為很少有人吸煙多、卻不飲酒。」不過，很大一部分消化道/呼吸道癌症可能是飲酒加吸煙所致這一事實，並不能因此而降低酒精緻癌的罪過。飲酒的心血管獲益大於癌症風險嗎？一方面飲酒與患癌有關，另一方面飲酒會有心血管方面的獲益，我們想知道長期每日飲酒是會有益、還是會有害？酒精與心血管預後關係方面，目前還沒有隨機對照試驗數據。不過，二者不能相互抵消：輕到中度飲酒可能會有心血管方面的獲益，但卻不能否認其致癌風險。Klatsky博士堅持認為「輕到中度飲酒降低心臟病發作風險及冠心病死亡方面爭議甚少。輕至中度健康飲酒時會有這方面獲益已經得到了充分認可，比如就餐時喝點葡萄酒。」Klatsky博士解釋道，50歲及以上、無癌症或心臟疾病顯著危險因素的人群輕至中度飲酒則總體死亡率最低。但是，Klatsky博士說道，具有乳腺癌家族史或危險因素、卻無心臟病嚴重危險因素的年輕女性不要為了心血管獲益而飲酒。「如果年齡較大的成人希望降低心梗風險，有意義的做法有很多-戒煙、維持理想體重、運動、控制如高血壓及高血脂之類的危險因素。適量飲酒或許會佔據一席之地，但卻不是最重要的。」「50歲以下輕到中度飲酒者不會因此而有純粹獲益-這些人因飲酒而出現不良作用的可能性更大。」Rehm博士的觀點是「總體而言，酒精蓄積所致的不良作用要超過其獲益的10倍」。最近在飲酒不同地區進行的國際性隊列研究並未發現酒精蓄積對健康的凈獲益。大量酒精攝入（是指女性每周飲酒14次以上、男性每周飲酒21次以上）與死亡、癌症、受傷的風險增加有關，但心梗風險未見顯著降低。風險告知與癌症風險相關的全部飲食因素中，酒精緻癌作用的證據最強、最一致。僅僅減少酒精攝入，就可以減小癌症發病及死亡為全球帶來的巨大壓力。但，公眾低估了酒精作為致癌物的重要性。普通大眾不僅不願意接受酒精和癌有關這一觀點，同時也不願意改變飲酒習慣。94%的美國人知道吸煙是癌症危險因素，但僅43%的人聽說過酒精可能會致癌。即使嚴重的酒精相關性疾病、如慢性肝病，也並不一定足以說服相關人群戒酒。飲酒具有健康獲益方面的報道，會影響對酒精與癌相關這一信息的傳播並影響人們對此關係的認知。實際上，有時候這種相關性被完全忽略了，以至於全球乳腺癌防治公益活動粉紅絲帶也曾提出可以飲用啤酒及葡萄酒。問題：我可以喝多少呢？關於飲酒量方面，沒有個簡單的答案可以同時兼顧癌症罹患風險、心血管預後及人群的死亡率。正如開始所說，大部分專家在下述兩個方面取得了共識：1，為降低患癌風險，應避免大量飲酒；2，既吸煙、又飲酒會增加癌症風險，尤其是上消化/呼吸道癌症。對於仍舊希望飲酒者，建議應控制在女性每日純酒精攝入量不多於10g、男性不多於20g的輕至中度飲酒。這也符合美國國家酒精濫用和酒精中毒研究所（National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism）提出的飲酒建議。Rehm博士舉了個例子，「如果有較明顯心血管方面或癌症（尤其是酒精相關癌症）方面家族史，那麼即使每日飲酒一份，也不會有相關獲益。如果有明顯的心梗家族史，則每日飲酒一份的獲益可能會超過其帶來的風險。不過，一旦每日飲酒兩份或更多則可能癌症風險又超過心血管獲益了。」酒精與癌的關係：不恰當的公共衛生信息請閉嘴理想狀態下，患者應諮詢衛生保健專業人員以確定個人攝入酒精量對其健康的影響。不過，除非出現酗酒問題，否則大部分人都不會向衛生保健專業人員尋求飲酒方面的建議。他們從自己周圍獲取這方面的信息-主要是頭條新聞、網路信息、廣播、廣告等，而這些信息中每一個歡樂場景都是一群快樂的人在飲酒。阿拉巴馬大學醫學院教授、煙草和社會研究中心專家Blum博士認為，美國癌症協會（American Cancer Society，ACS）等社會組織並未充分告知公眾飲酒與某些常見癌症具有顯著聯繫。Blum博士認為目前的《ACS酒精與癌症關係聲明》並未積極希望提高公眾對此問題的認識。「毫無疑問，ACS並不希望成為一個保姆、或被人稱為禁酒主義者……社會上對飲酒的觀點是如此的根深蒂固，以至於ACS想提高公眾認識的努力似乎註定要失敗。」Blum博士也注意到了電視及互聯網上酒精廣告急劇增加的同時，酒精與癌有關這方面的宣傳反擊卻相對沉寂了。這類酒文化可強烈影響大學生的飲酒習慣。Blum博士指出，「大部分剛入學的大學生都必須完成一個簡短的計算機酒精教育學習。整個主題都是適量飲酒，而不要飲酒方面說的很少。」他補充道，「……只有阻止青少年吸煙才能預防以後發生肺癌及其他癌，只有阻止大學生飲酒才有可能為預防酒精相關癌症奠定堅實基礎。我們還要喪失這塊陣地嗎？」
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