AAOS教程：腰椎間盤突出症

06-27

本文出自《美國骨科醫師協會骨科疾病診療教程》第八章脊柱外科—腰椎間盤突出症！

同義詞

髓核突出Herniated nucleus pulposus (HNP)

腰椎神經根病Lumbar radiculopathy

神經源性腿痛Neurogenic leg pain

坐骨神經痛Sciatica

定義

椎間盤的組成包括髓核（包含II型膠原的凝膠樣物質，能夠緩衝軸向的壓力）、纖維環（包圍髓核的特殊韌帶結構，能夠幫助穩定脊柱）以及上下軟骨終板。腰椎負重和扭動等活動會增加髓核的壓力。腰椎間盤突出的發生是由於椎間盤內容物由相對薄弱的後外側纖維環產生的裂縫突出至腰椎管內腰骶神經根附近。腰椎間盤突出症（經常被稱為坐骨神經痛）會產生疼痛、麻木或一側或雙側的下肢無力。疼痛的原因一部分是由於對神經根的直接機械性壓迫，另一部分是由於髓核中物質對神經根產生的化學性刺激。

腰椎間盤突出最常發生於腰4-5或腰5-骶1水平，主要累及腰5或骶1的神經根。發生在其他近端節段的椎間盤突出只佔全部的5%。

腰椎間盤突出症在人群中的發病率約為2%。儘管只有10%患者會出現超過3個月的臨床癥狀，但患者數量仍然龐大，約有60萬的患者。這些患者中大多數可通過非手術治療改善癥狀，但經非手術治療後仍有癥狀的患者需考慮通過手術治療以改善其生活質量。

臨床表現

腰椎間盤突出症的癥狀一般為突發，也可以隱匿發展。單側下肢放射痛常出現於急性腰痛發作之後，是因為最先開始的後外側椎間盤突出導致腰痛，隨後髓核突出進入椎管，刺激神經根產生坐骨神經痛。

疼痛程度通常很嚴重，坐下、行走、站立、咳嗽、打噴嚏等行為會使疼痛加重。通常而言，疼痛會從患側臀部沿下肢後側或後外側向下放射至踝部或腳（圖1）。患者很難通過調整姿勢來緩解疼痛。

??圖1：圖示腰骶神經根病患者的典型疼痛區域。

一般情況下，患者取仰卧位同時在雙膝下墊上枕頭，或取側卧位同時雙下肢屈曲，能夠使疼痛稍緩解。

上腰椎椎間盤突出（腰1-腰4神經根壓迫）引起的疼痛位於大腿前部，一般不會放射至膝以下。

檢查

體格檢查：患者取站立位，觀察軀幹是否向健側傾斜（圖2）。患者也具有前屈受限伴椎旁肌肉節律障礙（即不對稱收縮）。取坐位，進行坐姿直腿抬高試驗。隨著患側膝關節伸展可緊張坐骨神經，患者會向後傾斜以緩解髓核對神經根的壓迫。這個體征與腰椎間盤突出有高度相關性。更明確的是健側直腿抬高試驗：當健側下肢被抬高時，患者訴在患側臀部或坐骨神經痛。此外，還要評估腰骶部神經根的運動和感覺功能以及跟腱反射。

??圖2：照片示軀幹向健側彎曲，是腰椎間盤突出症患者的體征之一。

在患者仰卧的時候，對受累和未受累的下肢進行仰卧直腿抬高試驗。此試驗旨在牽拉腰5和骶1神經根。患側直腿抬高受限出現在多種腰椎疾病中，但是健側直腿抬高試驗陽性（抬高未受累下肢的時候疼痛發生在受累下肢或半邊臀部）對腰骶神經根病的診斷特異性較高。進行反向直腿抬高試驗可牽拉上位腰椎神經根。（圖3）典型體征包括如下：

·腰3-4椎間盤突出（腰4神經根）可能會產生脛前無力、麻木、大腿疼痛，以及膝反射不對稱。約5%的椎間盤突出發生在該水平；

·腰4-5椎間盤突出（腰5神經根）可能會產生拇趾伸肌無力、足部上部和第一趾蹼區麻木，以及大腿後外側和小腿後外側疼痛。腰4-5水平的腰椎間盤突出並沒有特異性的腱反射檢查。因此，檢查拇長伸肌尤其重要，這可能是確診L5神經根病的唯一體征。

·腰5-骶1椎間盤突出（骶1神經根）可能會產生拇趾屈肌和腓腸肌-比目魚肌無力、提踵行走無力、足外側麻木、小腿後部疼痛，以及踝反射不對稱。

??圖3：圖示常見腰椎神經根病的典型運動、感覺和反射等體格檢查特徵。（引自Kasser JR,ed:Orthopaedic Knowledge Update,ed 5. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996, pp 609-624.)

輔助檢查：X線可顯示退變性改變，但無特異性發現。如果癥狀持續4周以上，或有明確神經功能障礙，亦或作為外科手術前評估，需要進行MRI檢查以明確診斷（圖4）。除非有進展的神經癥狀或者不能忍受的疼痛，MRI並不是常規檢查。對於腰椎手術後出現放射性癥狀複發的患者，可以使用增強MRI去區分複發的椎間盤突出和瘢痕組織。

??圖4：手術前軸位MRI顯示突出的椎間盤（箭頭）。

鑒別診斷

·馬尾綜合征（肛周麻木，尿失禁或尿瀦留，肛門括約肌肌張力降低，雙下肢受累）

·脫髓鞘病變（陣攣）

·椎管外神經卡壓（腹部或盆腔腫塊）

·髖或膝關節炎（髖關節內旋減少，膝關節畸形或積液）

·股外側皮神經卡壓（僅有大腿外側感覺受累）

·椎管狹窄症（老年人群）

·胸髓受壓（陣攣，強直狀態，感覺過敏，腹壁反射異常）

·轉子滑囊炎（無肌張力改變，疼痛低至外側大腿和小腿，粗隆壓痛明顯）

·血管功能不全（足背動脈搏動減弱或消失，跛行，營養相關變化）

疾病的不良結果

腰椎間盤突出症可能繼發馬尾神經綜合征並伴有永久性運動喪失、尿失禁和感覺麻木。此外，還可發生神經根功能障礙，表現為感覺減退、疼痛或無力。

治療

非甾體藥物可用於急性期，同時需制動1-2天。麻醉類藥物可能對部分急性期患者有效，但使用不應超過7天。患者應該避免坐位、長時間站立或行走。醫生需告知患者大多數椎間盤突出治療後不會出現後遺症。

大多數腰椎間盤突出症的患者會在3-4周內改善。如果沒有改善，則需要由專科醫生進行評估。

在急性腰痛中描述的康復手段對腰椎間盤突出症的患者同樣適用。患有腰骶神經根病和腰椎間盤突出症的患者需要更多的時間康復，然而，患者通常需要調整運動方式至少4到8周。有氧調節和軀幹力量訓練有利於疾病預後。經保守治療癥狀不緩解或者生活質量明顯下降的患者需要進行椎間盤摘除手術。若神經癥狀較重或進展，出現如馬尾神經綜合征，需急診手術治療。

可以考慮在X線引導下進行的硬膜外類固醇注射（6周內最多使用3次）。但是，對於有神經損傷的患者此類注射應該被禁止。儘管神經損傷併發症的風險較低，硬膜外類固醇注射在使用時不應該忽視這些風險。同時，如果患者癥狀並沒有緩解，不應進行重複注射。目前，缺乏I級循證醫學證據支持推拿、牽引或針灸治療腰椎間盤突出症。

治療的不良後果

非甾體消炎藥可能導致胃、腎臟或肝臟的併發症。2015年，美國FDA再次強調：非甾體類消炎藥有誘發心臟疾病和中風的可能，並指出：即便在開始使用一種非甾體類消炎藥的數周內也可發生。儘管給予保守藥物治療，但仍可能發生神經損傷進展或持續性麻木和無力。

轉診決策/危險信號

有以下情況的患者需要進一步評估或轉診：馬尾神經綜合征、尿瀦留、肛周麻木、運動功能喪失、嚴重的單一神經根麻痹、神經癥狀進展、持續6周以上的放射性疼痛、難治性小腿疼痛，或影響患者日常活動的複發性坐骨神經痛。

「電子書籍」學習指南

打開唯醫APP，發現「書籍」

?左右滑可查看更多 ?