腦梗塞

腦梗塞影像學的表現

　　1、 缺血性梗死：缺血性梗死CT上見低密度灶，其部位和範圍與閉塞血管供血區一致，呈扇形，基底貼近顱骨內板。2-3周時可出現「模糊效應」，病灶變為等密度而消失；增

強掃描可見腦回狀強化。1-2個月後形成低密度囊腔。

　　2、 出血性梗死：出血性梗死CT上在低密度腦梗死灶內，出現不規則斑點、片狀高密度出血灶，佔位效應較明顯。

　　3、 腔隙性梗死：腔隙性梗死系深部髓質小血管閉塞所致。低密度缺血灶10-15mm大小，好發於基底節、丘腦、小腦和腦幹，中老年人常見。

MRI對腦梗死灶發現早、敏感性高。發病後1小時可見局部腦回腫脹，腦溝變窄；隨後出現長T1和長T2信號異常。MRI對基底節、丘腦、小腦和腦幹的腔隙性梗死灶十分敏感。

（1）多在50歲以上發病，常有長期高血壓、動脈硬化、

心臟病史。

（2）起病較緩慢，癥狀在數小時或數天達高峰。

（3）臨床癥狀較輕，多無頭痛、嘔吐及意識障礙。

（4）神經系統體征較局限單純，如純運動性偏癱，純感覺性卒中，共濟失調性輕癱，吶吃手笨拙綜合征等。

（5）腦電圖、腦脊液、腦血管造影等輔助檢查無異常。

（6）CT可確診。常有3～10毫米的低密度區，小於2毫米的病灶CT不能顯示。

腦梗死是急性腦血管閉塞造成腦局部功能缺損的疾病。顱腦CT的全稱為電子計算機X線腦掃描，有密度分辨力高，無前後重疊影響，是橫切面圖像，檢出率、準確率均較高，簡便、迅速、安全、無痛苦等特點。在腦血管閉塞後的最初4～6小時，缺血區開始出現腦水腫，此時腦CT掃描均為陰性，稱為絕對潛伏期；12～24小時缺血區腦細胞壞死，但其密度尚無變化，此時多數病例CT無陽性發現，稱相對潛伏期；2～5天，腦水腫達高峰，CT表現為低密度影像，稱水腫壞死期；2～3周腦水腫消失，壞死組織被吞噬消除，受損都位開始出現修復，此時梗死區邊緣模糊，密度相對增高而成等密度，稱模糊效應期；1～2個月巨噬細胞減少，吸收清除作用結束形成含液體的囊腔，稱疤痕形成期。這些病理改變，往往可以在腦CT上表現出來。但由於CT的局限性和腦梗死後病理改變的複雜性，病人只有在梗死區形成了明顯的低密度影時，才可發現CT異常。

　　在六種類型腦梗死（即短暫性腦缺血發作，可逆性腦缺血發作，腔隙性腦梗死，分水嶺腦梗，腦栓塞，腦血栓形成）中，一般短暫性腦缺血發作和可逆性腦缺血發作（亦稱小中風），因梗死體積小及無真正腦組織壞死，CT常表現正常。主要根據臨床表現（短暫性腦缺血發作在發病24小時內癥狀完全消失，可逆性腦缺血發作在3周內完全消失，不留有後遺症）來診斷。後四種類型的患者大部分情況下都有相應的CT異常，但多數病例在發作24小時內（相對潛伏期）及2～3周（模糊效應期）時，腦CT可基本正常。另外，小腦、腦幹、腦底部和後顱窩的腔隙性腦梗死由於骨質高低不平，骨質偽影，部分容積效應及結構複雜的影響，亦難以顯示（陽性率只有50%）。再者由於CT的分辨力一般為5～8毫米，故若有位置重要（如內囊、腦幹錐體交叉），而直徑（5毫米的腔隙性腦梗死，亦可有單癱、偏癱、四肢癱等臨床定位體征，而腦CT可完全正常。據統計，腦CT診斷梗死的正確率為82.1%。

　　由此看來，顱腦CT正常的病人並不能完全排除腦梗死的存在，CT診斷腦梗死的準確率主要受檢查時間的限制及病灶大小和位置的影響。臨床有定位體征，首次CT掃描陰性者或CT確診為腦梗死，病情有發展或出現新的體征者均應複查CT（但應避免潛伏期和模糊效應期），若仍為陰性可做CT增強或磁共振檢查，有助於進一步明確診斷，以便早期治療，防止病情進展。

　（一）CT 於腦梗死起病4～6小時內，一部分病例可見邊界不清的稍低密度灶。但早期CT檢查目的是排除腦出血、硬腦膜下血腫、顱內腫瘤等類似腦梗死的疾病。大部分病例在24小時後出現邊界較清的低密度灶（圖24-3）。1周左右可出現梗死灶不均勻的強化。CT優點為方便、迅速，適用於重危病人、不合作病人。能發現梗死周圍水腫區、腦佔位效應和是否轉為出血性梗死。但小於5mm的梗塞和後顱凹梗死不易為CT顯現。皮質表面的梗死也常不被CT察覺。

　　（二）磁共振（MRI）高磁場（1.5Tesla）的MRI在起病1小時內就可能顯示皮質表面和後顱凹的梗死。起病6小時後的梗死幾乎都能被MRI顯示，表現為T1加權低信號和T2加權高信號。MRI的缺點為價格高，成像時間長，不適用於重危病人、不合作者和裝有金屬假牙和心電起搏器的病人。

　　（三）非創傷性血管檢查雙功超聲（duplexsonography）可用於評估顱外段頸動脈病變及狹窄程度。經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）可檢測腦底大動脈流速，發現大腦中動脈主幹、椎動脈遠端段和基底動脈狹窄或阻斷，可評估側枝循環情況。新近發展的雙焦探頭TCD儀、雙通道或四通道TCD儀可用於檢測無癥狀栓子和椎測栓子的心源性或動脈源性。磁共振血管造影（MRI angiography）可用於檢查顱外和顱內供腦大動脈的病變。

　　（四）動脈造影 選擇性腦動脈造影和數減動脈造影（DSA）適用於超聲檢查發現嚴重狹窄的頸內動脈而考慮進行頸動脈內膜切除術的病人或臨床表現不尋常而懷疑動脈分層或動脈炎者。這是一種創傷性檢查，2％～12％的受檢者可能並發動脈分層或栓塞性中風。

　　（五）血液檢查 應常規測血細胞計數、分類、血小板、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血糖、電解質、肌酐。對部分病人根據臨床情況，選擇性測定蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、纖維蛋白原、抗心磷脂抗體、纖溶酶原激活因子抑制因子（PAI）、梅毒血清學試驗等。卒中發作影響血脂水平，故應在急性期後測定。

　　（六）腦脊液 在臨床懷疑感染性疾病或經影像學等檢查而還不能確定診斷的情況下，才考慮腰穿。

　　（七）其他 心電圖檢查必不可少。胸片也應作為常規以排除癌栓，並可作為以後是否發生吸入性肺炎的比較。

　1.心電圖、超聲心動圖、胸部X線攝片及監測血壓等，可提供原發疾病的徵象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。

　　2.頭顱X線攝片有時可發現頸內動脈虹吸部有鈣化影；梗死範圍較廣者可在發病2—3日後出現中線波移位，持續約2周。

　　3.腦血管造影可發現動脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側支循環等情況。

　　4.腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗死的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無出血徵象等，是最可靠的無創性診斷手段。

　腦梗塞後遺症是指在腦梗塞發病一年後，如果還存在半身不遂或者語言障礙或口眼歪斜等癥狀，就叫做腦梗塞後遺症，該時期也叫做腦梗塞後遺症期，與恢復期相比，恢復速度及程度較慢。

　　腦梗塞後遺症主要有偏癱（半身不遂）、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛等。

　　出現以上癥狀的根本原因在於腦血管內部出現血粘度高、血脂高、血壓高、血糖高、血小板聚集等血液病變，和動脈粥樣硬化斑塊形成等血管病變，由兩種病變共同作用結果形成的血栓堵塞腦動脈所致，導致腦局部的血流中斷和腦組織缺血缺氧壞死。如果影響到由腦神經控制的運動神經系統，就會出現偏癱、肢體障礙等相應的後遺症；如果影響到腦神經控制的語言中樞神經，就會導致語言障礙甚至失語等相應神經系統癥狀。

腦梗死的病人多在安靜休息時發病，有的病人一覺醒來，發現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發生了腦梗死，常使人猝不及防。只有部分病人發病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，噁心，血壓波動（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時間短暫，常常被人忽視。

　　腦梗塞患者在發病前的這些癥狀被叫做「一過性腦缺血發作」。雖然這些癥狀很快會消失，但是它們很可能是下一次更大發作的預警。因此，儘早發現這些癥狀，儘快到醫院就診，可以有效控制腦梗塞的發生。

　腦梗死見於中年以上人，多數有高血壓、糖尿病、心臟病或高血脂病史，有的已發生過TIAs或卒中。通常急性起病，在數小時內發展達高峰。一部分患者於清晨醒轉時發覺異常。可有病側頭痛，很少以劇頭痛、嘔吐起病。主要有以下四類。

　　1.大動脈粥樣硬化性腦梗死 在動脈管壁粥樣硬化基礎上發展的血栓或栓子，引起病變動脈供血的大腦皮質或半球、小腦、腦幹局部功能的喪失。具體癥狀見上述。可有同一動脈系統的TIAs病史。少數病人在起病後24小時持續惡化或呈階梯狀加重，可能是由於血栓的進行性擴展或脫落新的栓子。

　　2.心栓性腦梗死 以年輕成人較多見，都突然起病，可階梯狀加重。常有其他腦動脈的TIAs、卒中史或體循環栓塞史。存在心源性栓塞的病因。

　　3.腔隙性腦梗死或小動脈閉塞性腦梗死 發展相對緩慢，有的可在長達36小時期間逐漸加重而達頂峰。梗死體積小，按發生部位出現特異的局灶癥狀。

　　（1）單純運動性中風：對側面、臂、腿、足、趾癱瘓，為內囊後肢或橋、中腦腹側小梗死。

　　（2）單純感覺性中風：對側身體的感覺異常，見於腹外側丘腦腔隙。

　　（3）共濟失調性偏側輕癱：對側臂、手共濟障礙伴腿輕癱，見於腹側橋腦梗死。

　　（4）構音障礙-笨拙手：言語不清和對側手的活動障礙，為腹側橋腦或內囊膝的梗死。

　　（5）伴表達失語的偏側輕癱：內囊膝和前肢梗死累及鄰近放射冠的白質。

　　4.其他原因的腦梗死 非動脈硬化性血管病、血液病、血凝異常等少見病因所致缺血性中風。

動脈硬化性腦梗死，又稱動脈硬化血栓形成性腦梗死，是腦部動脈粥樣硬化和血栓形成，使腦血管管腔狹窄或閉塞，導致急性腦供血不足，引起局部腦組織缺血性壞死。患者可出現偏癱、失語等腦局灶性損害癥狀，屬缺血性腦血管病。以老年人多見。高脂飲食，糖尿病，吸煙等患者中發病率較高。

　　引起腦血管阻塞的原因主要有兩種：一是腦血栓形成，它是由於腦血管本身的病變，常因腦動脈粥樣硬化使管腔內膜粗糙，管腔狹窄，在某些條件下，如血壓降低，血流緩慢。血液粘稠度增高，血小板等凝血因子，在血管內凝聚成塊，形成腦血栓。另一種是腦栓塞，這是身體其他部位的血栓脫落，隨血流到腦堵塞血管，引起腦栓塞。這種栓子可來自風濕性心臟病的贅生物，也可能是骨折時的脂肪栓子，或空氣進入血液引起氣栓，或腫瘤細胞脫落形成腫瘤栓塞等等。

　　腦血栓形成所致的腦梗死，起病緩慢，常常在睡眠中或安靜休息時發生，這可能與休息時血壓較低，血流緩慢有關。從發病到病情發展至頂峰，常需數十分鐘甚至數天時間。而腦栓塞引起的腦梗死，起病多較急驟，常在數秒鐘或數分鐘達高峰。

腦出血與腦梗塞的鑒別

　腦出血和腦梗塞性質不同，治療方法也不同，因此需及早明確診斷。在沒有條件進行CT或核磁共振檢查的情況下，可按以下幾點鑒別：

　　1.腦出血病人多有高血壓和腦動脈硬化病史，而腦梗塞病人多有短暫性腦缺血發作或心臟病史。

　　2.腦出血多在情緒激動或用力的情況下發病，而腦梗塞多在安靜休息時發病。

　　3.腦出血發病急、進展快，常在數小時內達到高峰，發病前多無先兆。而腦梗塞進展緩慢，常在1～2天後逐漸加重，發病前常有短暫性腦缺血發作病史。

　　4.腦出血病人發病後常有頭痛、嘔吐、頸項強直等顱內壓增高的癥狀，且血壓高、意識障礙重。腦梗塞發病時血壓多較正常，神志清醒。

　　5.腦出血病人腰穿腦脊液壓力高，多為血性。而腦梗塞病人腦脊液壓力不高，清晰無色。

　　6.腦出血病人中樞性呼吸障礙多見，瞳孔常不對稱，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏斜、浮動。腦梗塞病人中樞性呼吸障礙少見，瞳孔兩側對稱，眼球少見偏斜、浮動。

　1. CT 和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合併出血性梗死高度支持腦栓塞。

許多病人繼發出血性梗死臨床癥狀並加重，發病3-5日內複查CT可早期發現激發梗死後出血，及時調整治療方案。MRA可發現頸動脈狹窄程度或閉塞。

　　2. 腰穿腦壓正常，腦壓增高提示大面積腦梗死。出血性梗死腦脊液可呈現血性或鏡下紅細胞；感染性腦栓塞腦脊液細胞數增高（早期粒細胞為主，晚期淋巴細胞為主）；脂肪栓塞腦脊液可見脂肪球。

　　3. 心電圖應作常規檢查，確定心肌梗死、風心病、心律失常等證據。腦栓塞可作為心肌梗死的首發癥狀並不少見。頸動脈超聲檢查可評價管腔狹窄程度和粥樣硬化斑塊，對證實頸動脈源性栓塞有提示意義

（1）心電圖、超聲心動圖、胸部X線攝片及監測血壓等，可提供原發疾病的徵象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。

　　（2）頭顱X線攝片有時可發現頸內動脈虹吸部有鈣化影；梗死範圍較廣者可在發病2—3日後出現中線波移位，持續約2周。

　　（3）腦血管造影可發現動脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側支循環等情況。

　　（4）腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗死的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無出血徵象等，是最可靠的無創性診斷手段。

　　腔隙性腦梗死是一種直徑不超過1.5厘米的小梗死灶。這種梗死多發生在大腦深部的基底節區及腦幹等部位。這些部位的深穿支動脈阻塞，發生小範圍的局灶性腦組織缺血、壞死便稱為腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死最常見的原因還是高血壓動脈硬化，長期高血壓造成腦內小動脈血管壁變性，管腔變窄，在某種血流動力學因素或血液萬分變化的誘因下發生小動脈的閉塞。我國是一個高血壓患病率較高的國家，因此這一類型的腦梗死很常見。CT掃描是診斷腔隙性腦梗死最有效的檢查方法。

（1）血栓形成者，多見於有動脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來源的疾病的徵象，如心臟疾病，尤其是心房顫動、心臟瓣膜疾病等。

（2）血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發作，如頭暈、眩暈、一側肢體無力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時發生；而由栓子所致者，多無前驅癥狀、發病急驟，在數分鐘內發展至高峰。

（3）較少有嚴重的意識障礙和顱內高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的徵象，依據受累血骨部位不同而異：如頸內動脈閉塞的同側單眼失明或／及Horner氏綜合征，對側偏癱；大腦中動脈閉塞時對側完全性偏癱、感覺障礙、同側偏盲等；小腦後下動脈的閉塞出現眩暈、噁心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同側Horner氏綜合征，共濟失調，同側面部淺感覺減退和對側肢體的淺感覺減退或輕度偏癱。

　　（4）如系栓子所致，除腦部徵象外，尚可見到皮膚、粘膜、 視網膜、脾、腎、心臟等栓塞徵象。

要了解腦梗塞怎樣治療，必須清楚腦梗塞的形成機制，才能對症治療。腦梗塞是由於腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞怎樣治療： 急性發作期的腦梗塞怎樣治療？腦梗塞根據發病時間分疾病急性發作期、康復期、後遺症期；不同階段的治療是不同的，發病1-24小時或48小時階段可以根據病情行溶栓術，2-3天應用脫水降顱壓藥物，減輕腦水腫，改善微循環是腦保護重要措施，應用甘露醇、速尿、果糖甘油鹽水等，如有腦疝或小腦大面積梗塞則外科治療為宜。繼續應用細胞保護、細胞賦活劑、中藥的活血化瘀類；還要早期康復治療；這段期間建議住院遵醫囑治療。康復期的腦梗塞怎樣治療？腦梗塞的最佳康復期是3~12周，這段時間是疾病癥狀恢復最理想的階段，需要堅持長期的藥物治療配合康復鍛煉逐漸改善癥狀，可以按摩理療等輔助治療；堅持用芳香開竅、活血化瘀的天欣泰治療，2片/次，3次/日；純中藥製劑沒有副作用，是唯一二次研發成功的藥品，對肝腎胃等都沒有損傷，片劑比膠囊易吸收並且便於吞咽，減輕了老年人服藥的心理壓力；有利於腦梗塞導致的吞咽困難的病人用藥；用天欣泰治療的同時，可以配合小劑量的拜阿司匹林100mg/次/日（有出血傾向者及血小板功能障礙者等禁用阿司匹林）；天欣泰和拜阿司匹林可以長期服用。可以繼續和酌情調整細胞保護劑或細胞賦活劑。還要規範化的康復治療，包括認知功能、言語功能和肢體運動康復治療。後遺症期的腦梗塞怎樣治療？腦梗塞後遺症期繼續治療和消除腦梗塞致病因素，預防再發和複發。腦梗塞容易複發，而且一次比一次嚴重，5年內平均複發率在30%以上，做好二級預防是非常重要的。除了用藥治療和康復鍛煉以外，還要注意勞逸結合，生活作息有規律，避免精神壓力或過分緊張。改善不良生活方式與習慣有助於疾病的康復。腦梗塞病人的注意事項：1.避免或克服以下因素：（1）情緒不穩定（2）過度勞累，用力過猛（3）飲食不正常，過飽或過飢（4）氣候突變（5）突然改變體位（6）大便秘結2. 若血壓高，請配合降壓藥服用，可以與西藥同服。3. 低鹽低脂飲食，禁忌辛辣、油膩、煙酒。4. 加強功能康復鍛煉，可配合針灸、按摩。

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