比較中美醫療衛生體制差異——中廣國際教育

　　近來一直在網上讀到有關這一問題的討論，覺得有必要就我自己的看法與大家探討一番。　　我在中國曾經是一名醫生，來到美國以後，折騰了幾年做完了住院醫，現在在一家醫院做專科大夫。同時擔當一些教學與科研任務。多年來一直與國內保持聯繫。幾個月前到北京還專門看了看，與北京的同道作過細談，也與一些年輕大夫及藥物公司接觸過。還到幾家大醫院轉了轉，也應朋友的要求，診治了幾位病人。自覺對中國現今的醫療衛生有一定程度的了解。願意將個人的一點看法提出來與大家探討，也想請Cancer Doctor，Dr. Doctor或其他有過相似經歷的同仁發表各人的高見。　　需要首先指出的是，國內有許許多多相當傑出的醫生。同中國一樣，美國的醫生水平也參差不齊。我們每個人在就醫時都有不同的經歷，也因而產生不同的看法。本文只試從整體上作一些說明，絕非單純就國內與美國的醫生水平做一番比較。　　1.醫療水平

　　總體來說，美國的醫療水平要比中國高一些。這一點是毫無疑問的。我們國內自己也認識到這一點。否則我國不會至今仍然有國內先進水平與國際先進水平之分。

　　這絕不僅僅是醫療器械水平的差別，實際上國內的很多醫院在購買儀器方面從不縮手縮腳。就神經科來論，北京天壇醫院與宣武醫院的設備比美國90%以上的醫院都好。整個北京地區擁有的MRI也不比象費城，華盛頓這樣的大城市少。在某些方面比如伽瑪刀，國內的普及程度甚至要遠遠超過美國。

　　可惜的是，有了好的醫療設備，與最大限度地，有效地，恰當地使用它們並不等同。曾經有幾個病人把國內做的MRI帶給我看，總的印象是圖象的清晰度不比美國差，但是每個病人所拍MRI片子的數量要少。比如說在美國每拍一次頭部MRI，通過改變不同的MRI參數，每個病人會得到5-8張片子。我的印象是同樣情況在中國只會有2-4張。這樣就有可能漏掉小的。尤其是早期的病變。在某些情況下還有可能導致誤診或漏診。因為放射科大夫需要根據病變在不同MRI參數上的表現來判斷病變的性質。熟悉國內情況的同道也可能了解，伽瑪刀在國內實際上已經被濫用了。

　　中國亟待解決的問題，是檢查結果與病人的脫節。美國的神經科大夫大多數都能夠獨立地解讀原始的CT與MRI片子（限於頭部與脊柱）。其中有很大一部分讀得要比放射科班出身的還要好。從做住院大夫的第一天起，他們就開始接受這方面的培訓。他們參加的逐級考試裡面也都含有這方面的內容。實際上多數的神經科大夫都已養成習慣，在檢查每一位新病人時，都要求病人攜帶已照過的片子而不單純依賴於報告。在判斷病變性質上，神經科大夫要遠比放射科大夫更為準確。這是由於他們能夠有機地把病人病史，體檢與檢查結果綜合起來。而放射科大夫只拿到有限的病史，他們只能面對靜止的片子。同樣的情況適用於心臟科。美國的心臟超生大多數是由心臟專科大夫來讀，而其中的絕大部分又是由曾經檢查過該病人的心臟專科大夫經手，而不是象中國那樣有專門的超聲診斷醫師。在絕大多數情況下這些超聲醫師根本不了解病人。再比如肌電圖在美國多是由神經科或康復科的大夫親手完成的。其中很大一部分（尤其是在大學醫學院裡面工作的）都受過非常嚴謹的技術訓練，有著豐富的臨床與神經解剖知識。而在中國這是由專門的技師來完成的。這些技師大多是未經過臨床訓練的人員，而其中的大多數人只是中專或護校畢業。在美國偶爾也會看到類似的技術人員操做，其結果只能是用「牛頭不對馬嘴」來形容。

　　美國與歐洲是世界醫療發展的領頭羊。在臨床醫學方面這主要是表現為通過大規模的臨床實驗來解決非常重要的問題。這些臨床實驗大多是長期的（一般長達幾年，有時十幾年），多中心的（有時是多國的），大規模的（有上千上萬病人參與的），隨機的，有安慰劑作對照的，雙盲法實驗。這樣的試驗需要大量金錢，時間與耐心，但是其試驗結果具有相當說服力。據我所知，中國還沒有很多地參與這樣的試驗設計，其主要原因在於缺乏經費與這方面的經驗與人才，包括專門參與臨床試驗的護士。中國通過WHO參與了一些有意義的研究，但這主要是常見病與傳染病的流行病學調查。這些調查對於第三世界國家的衛生保健可能有一些指導意義，但這決不代表最新的醫療水平。

　　中國有一句俗語，叫做「打官司找年輕律師，看病找老大夫」，但這決不適用於美國。這裡一個年輕大夫要比老大夫更有可能代表最新的水平。在美國行醫感受最深的就是治療手段與診斷設備的日新月異。對於很多疾病來說，其診斷與治療手段每隔幾年有很大改變是再普通不過的事。美國醫療執照機關也充分認識到這一點，它們對其管轄區域內的醫生們都有較為嚴格的聽課要求。各級的醫療協會也會要求其成員定期參加資格考試，防止其知識落伍。中國在這一方面顯然需要更好地規範。從另一方面講，這種醫療知識的迅速更新換代使得一個人再想成為一個「全能大夫」已不可能。記得上大學時，我校有一位皮膚科教授，既能看內科，也能切闌尾，還能拔牙。相比之下，我在住院醫生之後專攻周圍神經病，幾個月前參加了美國的腦中風會議，結果發現自己已明顯需要補課！這才畢業幾年的事啊！

　　許多人認為，美國醫生見的病人少，診斷疾病與動手能力不如中國同行，這顯然是不完全準確的。國內常見病如上感佔據了大部分門診量。大夫天天忙於治療這些常見病，長此以往未見得長出多少真本事。要知道學習的最大機會是面對一個疑難病例把診斷搞清楚。在這一點上美國更依賴於病理學的幫助。比如美國消化道、泌尿道疾病的診斷很大程度上依賴於胃鏡，結腸鏡與膀胱尿道鏡。在進行這些操作時順便做小樣本的活檢。美國通過其他手段做活檢的機會也比中國高。美國病人死亡以後的屍檢率也遠比中國高。另外，美國住院床位的周轉率特別快。一個普通心肌梗塞的病人只需住院3-4天。普通手術象闌尾炎，疝氣與膽囊切除術根本不需要住院。我們醫院神經科每個病人的平均住院天數是2.8天，其中大多數病人是中風癱瘓的病人。在國內絕對是壓床的病人，住上十天半月甚至更長是經常的事。快速的周轉使我們見到的住院病人比中國同行反而要多一些。當然這也有些例外。比如一些中小手術，中國外科醫生處理的確實比較多，他們的手術可能會做得更漂亮。

　　國內同行得知我們每看一個新病人需要一個小時後直搖頭。他們一小時看四到六個病人是普通不過的事。我太太出國前是小兒科醫生，一個小時可以看十到十二個病人。其病史常常是：「發熱，咳無痰。查肺清」然後就是處方。由於門診挂號提成是醫生收入的一個主要來源，過量的病人數使醫生根本沒有時間做詳細的病史詢問與體格檢查。一位前友誼醫院的同行對我說：「病史還沒完處方化驗單就開出來了」碰到普通病人也就過去了，如果病人病情複雜，不誤診才怪！

　　有些人抱怨美國的醫療制度，還可能是由於在這裡基本上無『後門』可走。這對國內醫學院畢業的或在大城市裡住久了的人尤其如此。在國內看病時能夠『找個熟人 』，『插個號』，『找主任一級的』確實給人一种放心與優越的感覺。這不適用於美國。我太太懷孕後期起了一些皮疹，我只能給她找個普通皮膚科醫生看一看。岳母不太滿意，告訴我在國內她會輕而易舉找到一位皮膚科主任的。

　　2.醫患關係

　　如同本壇的Dr. Doctor 與Cancer Doctor一樣，美國大夫絕大多數都彬彬有禮，即使是碰到糾纏的病人，大夫也會鎮靜自若和聲細語。美國大夫與護士與病人首次見面時都需要自我介紹。我至今未見過一個醫生與病人面對面吵架的例子。同樣我也從未見過與聽說過病人或家屬圍攻一個醫生。美國醫生都知道病人是真正的主人。病人可以在任何時候選擇離開自己去找別的大夫。果自己行為不當，病人可以向有關部門提出訴訟。同樣，美國病人也了解，任何一個大夫也可以拒絕給自己看病，如果醫生不滿意到頭來只能是病人自己找麻煩。

　　美國醫生的診療方案一般都需要經過病人與家屬同意。病人及其家屬有權讓醫生對疾病作出淺顯易懂的解釋，有權拒絕執行醫生提出的醫療方案，還有權利率先知道拒絕執行此種治療方案的後果。當然大多數病人都會同意醫生提供的治療方案。在此種前提下，醫生與患者之間的關係是平等的。在美國對病人知情權的認識是相當深刻的。比如一個護士量過血壓後，都會把結果立即告訴給病人。在每一項化驗結果出來以後，醫生或護士都有責任通知病人並給病人作出解釋。

　　在美國醫生受病人賄賂是不可想像的。我從醫七年來，唯一接受過的是一位老年病人自製的蛋糕。而且是唯一的一次。老年人給我，她見我收下了，激動地熱淚盈眶。從來沒有一個病人向我提供過現金或其他物品。感謝卡片倒是收到不少。在其他很多場合比如購物中心或飯館，也曾碰到許多認識的病人在執行公務，也從來沒有任何一個病人表示過提供任何優惠待遇。我個人認為，這不僅僅是文化習俗方面的差異。如果一個醫生把治好病人做為他的一種工作上的責任，永遠保持一種謙虛謹慎的態度，而不是老拿著一種『救命天使』的姿態，那麼他就會對所有的病人都一視同仁。美國的許多醫生，當他們的朋友或家屬患病時，會請其他大夫去診治而不是他們自己，其原因就是避免個人感情用事導致誤診。其根據也是充分相信其他大夫會一視同仁地對待病人。

　　在美國，因為交不起押金而拒絕治療也是不可想像的事情。任何一個病人住院時，醫院都會問病人有何種醫療保險，但也只是問問而已。在絕大多數情況下，醫生都會對病人施以同樣的治療。迄今我在醫院內經手了數千病人，未記得過有一例病人因為沒有醫療保險，而被給予廉價的治療或不予治療。即使是在門診，病人也不需要在治療前交任何押金。當然有些大夫的門診只接受某些有特殊類型保險的病人，這些病人只能選擇某些醫生。

　　美國的醫療制度還有一個很大的特點，就是醫生負責制。美國人看病先要通過家庭大夫。其他醫生都同家庭大夫保持聯繫。再比如一個病人去找一個心臟科醫生看病，這位大夫檢查病人以後，可能會開處方要求病人去做各種檢查或試用某種藥物。病人複診時還是同一個大夫。這就保持了診療上的連續性或『一條龍服務』。但我不敢說這是一個優點。要知道醫生有好有差。一個好的家庭醫生可以給你很大的幫助，可以給你提供最恰當的治療而不用過分擔心法律責任。他可以讓你避免象皮球一樣被推來推去；他也可以在你最需要的時候迅速地聯繫好專科醫生，而不會讓你等上幾個星期或幾個月。相反，一個差的家庭醫生會給你帶來許多麻煩。

　　很多中國人的最大抱怨是：美國的大夫動不動就給病人做各項檢查，而忽略給病人做體檢。我在這裡不完全同意這一觀點。確確實實有相當一部分大夫如此行醫。但是我想提醒的是，千萬不要小看一些非常普通的廉價檢查，比如血常規，尿常規，胸片。在老年人這還包括結腸鏡，超聲與乳房攝片等。在醫學的最初發展階段，一個好的大夫需要有非常好的臨床檢查技能。但在科技發達的今天，仔細的肺部體檢比不上一張廉價的胸片，仔細的心臟聽診也遠不如一次心臟超聲。許許多多的疾病在早期時並不產生任何癥狀，但是有可能通過這些極為普通的檢查裡面發現端倪。比如在美國其癌症治癒率要比中國高出好多，其中很大一部分原因是能夠早期發現。而早期發現的主要手段是這些定期的檢查。做為一個神經科大夫，我曾查出過三例早期肺癌患者，這三例患者都無任何癥狀，都是通過普通胸片發現的，都很快接受了手術而痊癒的。

　　3.藥物與療法

　　中國與美國醫療水平的差異還在於用藥的不同。不同之一在於中國缺乏許多先進藥物。比如中國現在基本上沒有治療多發性硬化的藥物，對此病的治療目前仍限於激素。而在美國干擾素一類已經將此病的治療大大向前推進一步。再比如中國沒有多少治療偏頭痛的藥物，而偏頭痛將隨著經濟的發展很快成為中國最常見的健康問題之一。不同之二在於中國有一大批中西醫結合藥物。這些藥物的效果與安全程度都沒有經過仔細的檢驗。比如眾所周知的向中成藥物里加抗菌素。幾個月前在北京，有一患頸椎病老年病人給我看一種她覺得『非常有效』的止痛物。「吃了這葯後能睡四小時覺，其他葯不管用，還疼得睡不著。」其藥物成分是四種中藥再加上苯巴比妥（一種鎮靜催眠葯）。問題在於能否把這幾種葯混在一起？究竟有無藥物之間的反應？對病人是否安全？藥物的副作用為什麼不標明？在北京時，信手拿起一份北京晚報，上面最突出的醫藥廣告許多都含有這樣的字眼，「採取純天然的成分，把祖國傳統醫學與現代分子生物學有機地結合起來」，有些還登上一兩個外國人的照片來欺騙老百姓。中國藥品管理部門在控制這些藥物的生產與開發方面顯然是無能為力或熟視無睹。比起FDA的強大權力來，中國藥品管理局是顯得那麼軟弱無力。一位在中國做藥物銷售的朋友告訴我，在中國某些藥物的開發，生產與銷售是有當地政府做後盾的。即使是無有明顯效果也要強行推廣，因為這有可能與經濟增長，工人就業及社會安定掛鉤的。

　　美國不存在醫藥回扣的問題。醫生在診治病人時只收取服務費。至於究竟用什麼藥物，這些藥物的貴賤與醫生的收入毫無關係。如同在中國的藥物公司一樣，美國藥物公司的銷售代表也會想方設法接近大夫。但這大多數是通過一些小恩小惠，比如送些筆，送本書，買頓午餐等。現在對於這些行為，也都有明確規定，比如每人每次不超過二十五美元，醫生必須在場與代表談論醫藥方面的問題。比起大夫的收入來，這些廉價的『賄賂』實在是不值一提。但也不能否認，長此以往確確實實可以影響大夫的處方習慣。有些大夫，主要是在大學教學的醫生，由於其名望，也由於其收入相對較低，會做醫藥公司的代言人並為此收取一定服務費用。但即使是這批人也不敢明目張胆地為某個醫藥公司搖旗吶喊。他們通常做的是也只是應醫藥公司代表的邀請，就某一個專題做一個系統的報告，其間可能會提到有關的藥物而已。

　　4.公共衛生環境

　　這一點大家都很清楚了。中國近年來經濟發展給環境與大眾健康所帶來的損害是無法計算的。政府的急功近利要給我們的子孫後代留下無可估量的隱患。比如去年十一月份的北京晚報稱，北京的肺癌發病率每年遞增百分之二十五。這在絕大多數程度上是由於環境污染。在北京下班時間根本無法站在馬路旁邊。過量的汽車尾氣撲鼻而來使人覺得呼吸都困難。而當局所注視的依然是經濟的增長率而無意於控制汽車的銷售。我在北京見到的所有的河裡都流著污水，包括被著實吹捧了一番的元大都遺址公園，也包括中山公園。美國幾乎所有的大製藥廠都在中國擁有研製基地。據稱這些大製藥廠開設這些基地的主要原因是不用象在美國那樣花很多錢嚴格凈化其污水處理。八十年代末期中國號召發展鄉鎮企業，這些鄉鎮企業事實上給環境保護帶來的危害遠遠大於其經濟效益。有些鄉鎮企業至今依然只是公害。

　　中國是世界上最大的煙草供應與銷售場地，比世界各地區加起來的總和還要多得多。同樣，中國實際也是世界上酗酒最嚴重的國家。我以前的導師曾經在五十年代留學過蘇聯，她曾經給我講過一個故事，以前中國許多人認為前蘇聯人酗酒最嚴重，其實這完全是一個誤區。許多人以為伏特加烈性程度高。五十年代蘇聯住北京大使館周末舉行舞會，蘇聯外交人員拿茅台酒當伏特加空腹飲用，結果舞會沒開始就一個個東倒西歪了。要知道就其烈性程度而言，茅台酒在中國連名都排不上。

　　5.大眾健康知識

　　普通的中國老百姓在健康知識方面也有好多誤區。在引導他們走出這些誤區方面醫藥衛生部門與傳播媒體做的顯然不夠。中國在進行現代化城市建設時更需要大力提供全民保健與體育鍛煉設施，而不是一味注重在奧運會上拿多少金牌。中國的廣播電視應當把著重點從介紹名醫名家上轉移到全民健康教育上來。老百姓需要知道，第一，氣功，太極拳同周期性的體育鍛煉一樣，只能增強體質而不能代替藥物治療；第二，除了外傷與感染外，其他大多數疾病（比如高血壓，糖尿病，高血脂）的治療都只能是長期的，定期的藥物治療。此種治療需要耐心，需要定期複查，並不是隨便吃上一種葯就立竿見影的。同時「三付藥包治好病」對大多數病人來說行不通，也不是所謂『洗血療法』，『離子療法』能解決的。第三，有很多外科疾病比如白內障，椎間盤突出，疝氣，其最主要的治療是手術，草藥是基本上無效。他們還需要知道，大多數常用的西藥在低中劑量時是沒有太多副作用的。即使是產生了副作用，醫生對於這些副作用都已經熟知，換了替代者後其副作用一般會消失。在服用這些藥物時，他們應當自己留心這些副作用。相比之下對於很多中藥的副作用我們至今一無所知，『中草藥安全』的說法是毫無根據的。

　　6.如何解決問題？

　　我個人認為，要促進中國醫療衛生的發展，中國有許多工作要做。其中包括：

　　培養一批臨床研究人才，主動參加國際的多中心合作課題。

　　加大藥品監督，讓藥品管理部門獨立於當地政府之外而不受其約束，強化藥品管理局的職權。

　　嚴格規範上市的藥品，明確標明其效應及副作用。

　　醫藥分家，大力促進獨立於醫院之外的藥房發展。

　　重新評價中醫藥包括針灸，通過嚴格的臨床試驗證明其效應並將其規範化。

　　設置全國性的環境衛生機構，強化其職權，讓其獨立於當地政府之外而不受其約束。

　　控制煙酒銷售：限制廣告，設置年齡限制與專賣，有計劃地關閉生產廠家，廣泛宣傳其危害。

　　規範醫療檢查操作人員的培訓與資格考試。

　　家庭醫生負責制。

　　懲治犯法者，包括吊銷違規醫生執照與依法查處打人肇事者。