肩胛上神經卡壓綜合征的針刀微創治療

肩胛上神經卡壓綜合征

肩胛上神經卡壓綜合征與岡上肌損傷有許多相似之處，但它們不是同類疾病。一個是神經干受壓所引起，而另一個是肌損傷的結果。所以，它們是有區別的；但它們又有相似之處，即都有岡上肌或岡上肌、岡下肌同時疼痛的表現。針刀閉合型手術治療療效很好。

【相關解剖】

肩胛切跡（圖3-028） 在肩胛骨上緣外 1/3 部，喙突根部的內側有一骨緣的凹陷處稱肩胛切跡；大都呈 「U」 形、大弧形或 「V」 形，約有15mm寬，10mm 深；內側骨緣薄，外側骨緣厚（喙突基部）。在切跡的內、外側端（喙突基部）間架有既堅韌又有豐富血供的肩胛橫韌帶，從而形成一個典型的骨纖維管性通道。肩胛上神經在骨纖維管內通過，肩胛上動、靜脈在肩胛橫韌帶上方越過，然後相伴而行。

肩胛上神經（圖3-027-029） 是臂叢中的一支。它起源於C5-6 神經根，由臂叢的上干發出，在斜方肌與肩胛舌骨肌的深面下行至肩胛骨上緣；在肩胛橫韌帶的下方通過肩胛切跡，進入岡上窩；肩胛上神經在岡上窩發出二支，一支至岡上肌，另一支至肩鎖關節的韌帶和關節囊。然後，伴肩胛上動脈，在岡上肌深面向下外斜行，在岡盂韌帶下方，繞過肩胛岡外側緣，經肩胛頸至岡下窩。肩胛上神經在此處的繞角48~88°，平均為 73°。在岡下窩發出二支至岡下肌，另發幾個細小的分支至肩關節和肩胛骨。

肩胛上神經的皮支 過去一直認為肩胛上神經雖是混合神經，但無皮支。然而，目前已經發現肩峰上皮神經，有的還是從肩胛橫韌帶以下（骨纖維管中）發出。因此，肩胛上神經卡壓時，亦可有肩背部皮膚的感覺異常表現。

【病因病理】

肩胛上神經相對固定，又比較表淺，故易受卡壓。其發病的主要原因是：

過度活動的勞損 肩關節的劇烈活動，特別是過度的內收、外展、前屈和上舉的運動，均超過了生理限度；活動時間過長或反覆進行則可致肩胛橫韌帶的損傷。肩胛橫韌帶產生損傷性炎症而致腫脹、肥厚、瘢痕粘連或纖維化等，使骨纖維管狹小，壓迫肩胛上神經。在較窄的骨纖維管中經常活動的肩胛上神經，在反覆、過度的磨擦中，神經本身會受到慢性損傷，尤其是被過度牽拉的損傷更為嚴重，可以使神經產生纖維斷裂等改變，故可形成神經卡壓。

骨關節的急性損傷 也可引起肩胛上神經的卡壓。如累及肩胛切跡的肩胛骨骨折，骨折的畸形癒合造成骨纖維管的狹窄就更易卡壓肩胛上神經。

肩胛切跡處的軟組織或腫瘤壓迫 較少見，而骨組織的佔位性病變卻應提高警惕，特別是年輕人更要重視。它的表現是神經痛，而實質是腫瘤在發展，應予注意。

【臨床表現和診斷】

1、病史 如有外傷史則診斷較易。大多無明顯的外傷或劇烈的運動史；往往是一些常做家務勞動的人們反倒易患此病；因此起病緩慢。

2、癥狀

持續性鈍痛 慢性病人往往是間歇性痛，或僅為酸脹感。病人常感肩部後外側疼痛，其疼痛常為持續性鈍痛。有時也可為陣發性、痙攣性痛，疼痛難忍，且勞累後明顯加重。

休息痛 休息痛、夜間痛是其突出特點 其疼痛的部位常在岡上窩、岡下窩或兩者同時出現。此疼痛尚可向肩部放射。

肩部無力 病人患肩可感到無力，尤其是肩外展、外旋活動明顯受限。

3、體征

痛點 在岡上窩和岡下窩均可出現，而以岡下窩多而且重。岡上部壓痛點多在中、外 1/3 段的交界處，其壓痛點在肌深部較突出的骨面上，即肩胛切跡兩端的骨凸。在針刀手術治療操作時可以清楚探知肩胛切跡處的凹陷。在岡下部的壓痛點多在皮膚的凹陷處，該處可能是岡下肌慢性損傷所致的粘連、瘢痕部位。

肌萎縮 檢查時多見肩胛部較對側消瘦，有程度不同的岡上、下肌萎縮。其岡下肌萎縮者比較多見。

4、特殊檢查

肩胛骨牽拉試驗 患側手放於對側肩部，使患肢處於肩部水平。讓病人向對側肩部用力，或醫生用力向對側牽拉，可刺激卡壓肩胛上神經產生肩部疼痛為陽性。

5、影像學檢查

X 線攝片 目的是觀察肩胛切跡部位有無骨質病變。應採用特殊體位攝片，即在攝取肩關節前後位片時，將管球向頭部傾斜15~30°，此體位可清楚顯示肩胛切跡，用以發現切跡處是否有骨質病變，可有肩胛橫韌帶鈣化狀態。

CT、 M R I檢查 排除軟組織的佔位性病變，如腱鞘囊腫或腫瘤病變，應做 M R I 檢查。

6、肌電圖檢查 病情較重者可有岡上肌和岡下肌的去神經現象，神經傳導速度有進行性延遲等改變，必要時應進行詳細檢查。

7、鑒別診斷 肩胛上神經卡壓綜合征應與頸椎病、肩周炎、岡上肌損傷等疾病相鑒別。頸椎病有臨床神經定位系列癥狀和體征；肩周炎則必有肩關節運動障礙；岡上肌損傷與肩胛上神經卡壓綜合征的聯繫較密切，它們的區別在於前者病變多孤立，後者可同時有岡上窩和岡下窩兩個部分的病變。至於腫瘤，對於那些持續性疼痛且進行性加重者，應當提高警惕，注意有關方面的檢查，即可避免誤診。

【針刀治療】

1、適應症與禁忌症 除佔位性病變外均為針刀閉合型手術治療的適應症。

2、體位 俯卧位，上胸部墊以薄枕；或側卧位，患側在上。

3、體表標誌

肩胛岡 是肩胛骨上部向後面體表突出的條狀骨嵴。肩胛岡的近端位於第三胸椎棘突的水平線上，起自肩胛骨內側緣（脊柱緣），並由此向外上逐漸高起，呈弧形伸向關節盂上方，形成肩峰。肩胛岡男性長 136mm ，女性長 119mm 在體表可以看到，且捫之十分清晰的骨性隆起。它是尋找肩胛切跡的重要標誌。

肩胛切跡 位於肩胛岡中段部位。其形態呈較寬敞的凹窩形、鈍「V」形（可占肩胛上界的1/3）、「U」形、小「V」形及由於韌帶部分或完全骨化而致切跡內徑減小等形態。肩胛上神經通過肩胛切跡的體表投影點是：肩胛骨內上角外側 52mm ，肩峰端內側62mm ，肩胛岡上緣前方 39mm 。肩胛切跡的內側端即是肩胛橫韌帶的喙突基部附著點。切跡的內側端點有時也可以摸到骨性突起，且壓痛明顯。

劃線標誌（圖3-029） ①經肩胛岡中點作一垂直線，並向上下延長，形成4個相限（4個角）。在外上相限（外上角）再作平分線，由交點起，至該平分線上15~20mm處定點，便是肩胛切跡處。②先做肩胛岡的中軸線，然後做肩胛骨下角的平分線與前線相交形成外上相限角，再做該角平分線，其外上15mm 處便是肩胛切跡處。

4、定點（圖3-030）

①肩胛切跡內、外端點 在肩胛切跡內、外端的壓痛點上定1或2點。可用兩種方法定點，即用肩胛切跡外側端點處的痛性骨突點；或以劃線法在外上角平分線上尋找壓痛點；兩者應是吻合的。

②岡上肌損傷點 岡上肌的壓痛點。可定1~2點。

③岡下肌損傷點 岡下窩處的壓痛點，可有多個痛點，或定1~4點。

5、消毒與麻醉 此處局麻要求：第一、針頭刺入的方向必須與人體背部平面平行，保證針頭不刺破胸膜頂；第二、針頭必須到達肩胛切跡兩側（外端或內側端）的骨面上並確認無誤後，方能注入麻藥。

6、針刀操作（圖3-031）

①肩胛切跡內、外側端點 刀口線與岡上肌纖維平行，刀體與背部皮面平行；即針刀是從頭端刺向尾端的方向，而不是由背側（後面）刺向腹側（前面）的方向（圖3-032）！快速刺入皮膚，皮下組織，勻速推進，直達肩胛切跡外端骨面。調轉刀口線90°，調整刀鋒至肩胛切跡骨緣，沿骨緣切開肩胛橫韌帶 2~4 刀，縱橫疏通、剝離，刀下有鬆動感即可出刀。

②、③各點均按岡上肌、岡下肌損傷處理。

7、手法操作 讓病人端坐無靠背椅上，醫生站於病人背後。醫生以病人健肢同側的手，從病人健側肩上伸至病人的胸前，並拉住病人患側手，醫生的另一手固定於病人健側肩頸部，醫生相對用力推拉，進一步松解肩胛橫韌帶。也可以用肩腰的聯合側屈運動，病人以左手摸右腳，再以右手摸左腳，反覆數次即可。

【注意事項】

1、肩胛上神經卡壓綜合征的治療，不管應用何種方法都強調避免氣胸併發症的發生，針刀閉合型手術亦不例外。岡上窩與胸膜頂相鄰，故要十分注意。如何才能避免失誤？其一、應充分了解岡上窩的解剖，岡上窩與胸廓的關係。肩胛骨岡上窩的骨面很窄小，針刀稍有偏差，就有可能進入胸膜腔，造成氣胸。其二、調整針刀入路，特設計一個新入路方向，即刀體與人體背面平行，這樣可以避免氣胸併發症。

2、在操作中一定要在骨面上進行，絕不可脫離骨面活動。在肩胛切跡的外緣骨端上做切開剝離，既可做得準確到位，又可避免損傷神經，是一個非常有價值的方法。