肺部結節的診斷及處理進展

06-27

【關鍵詞】　肺部結節；診斷；管理

肺結節是指肺實質內直徑≤3 cm的類圓形或不規則病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰。其中孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺實質內有單發、孤立、類圓形、最大直徑＜3 cm的結節，不伴有肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液等其他病變。隨著低劑量螺旋CT篩查的廣泛應用，CT掃描檢出肺結節的檢出率明顯提高，其精準管理已成為臨床醫生面臨的重要挑戰。因為大多數此類結節系良性（即使是在肺癌高危人群中也是如此），而要從所有結節中鑒別出那些處於早期或可治癒階段的肺癌並非易事。時至今日，如何在避免肺癌漏診和避免非癌性肺結節不必要的侵入性活檢、手術或隨訪之間取得平衡，仍使很多臨床醫生難以抉擇。本文結合國內外最新文獻及Fleischner學會、美國胸科醫師協會（The American College of Chest Physicians，ACCP）、美國國家癌症綜合網路（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肺癌篩查指南、亞洲肺結節共識指南及肺結節中國專家共識對肺部結節的診斷和處理策略進行綜述。

肺部結節的臨床流行病學

肺部結節尤其是SPN通常在體檢或診治其他疾病時被偶然發現，絕大多數都缺乏典型的臨床癥狀，其發病率在不同地區有所不同。對有肺癌高風險且無癥狀的人群進行篩查研究發現，在北美、歐洲及東亞地區，肺結節的發病率分別為23%、29%、35.5%，其中診斷為肺癌的肺結節分別佔1.7%、1.2%、0.54%。在一項最大的包括53 439例人群的篩查研究中發現，年吸煙超過30包的人群肺結節的發病率為25.9%，其診斷為肺癌的佔1.1%。在臨床上特別要重視磨玻璃樣肺部結節（ground-glass nodule，GGN），單純性GGN的惡性比例可達59%～73%，伴有實性成分的GGN惡性比例可高達80%以上。

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肺部結節的臨床分類

依據病灶的數目，肺部結節可分為SPN、多發性肺結節及瀰漫性肺結節。依據結節的密度均勻與否又可分為實質性結節和GGN，其中GGN是指肺內模糊的結節影，結節密度較周圍肺實質略增加，但其內血管及支氣管的輪廓尚可見。GGN又可細分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN），其中pGGN指病灶內無實性成分，不掩蓋血管及支氣管影像；mGGN指病灶內既包含磨玻璃密度影，又包含實性軟組織密度影，密度不均勻，部分掩蓋血管及支氣管影像。根據結節直徑大小，結節直徑≤3 cm者稱為肺結節，直徑＜8 mm者稱為亞厘米結節，直徑＜4 mm者稱為微結節或粟粒樣結節。亞厘米級結節惡性發生率非常低。

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肺部結節的病因

形成肺部結節的病因眾多（表1），根據結節的良惡性可分為良性肺結節和惡性肺結節。在惡性SPN中，大多數為原發性肺癌，約佔75%左右，以腺癌最常見，鱗狀細胞癌次之。

肺部結節的診斷方法

近年來，肺結節診斷評估和處理的手段逐漸增加，可以大致分為影像學、病理細胞學、傳統/新型的支氣管鏡技術和手術及非手術活檢技術。每一種方法都有其優缺點。相對於單獨使用某種方法，幾種方法的結合有助於提高診斷的精確度並可能降低風險。見表2。

HRCT：高解析度CT ；LDCT：低劑量螺旋CT；PET-CT：正電子發射計算機斷層顯像-CT；EBUS：支氣管超聲內鏡；ENB：電磁導航支氣管鏡；VNB：虛擬支氣管鏡；TBB：經支氣管肺活檢；ROSE：快速病理評估；VATS：電視胸腔鏡手術

肺部結節的科學評估

5.1　影像學評估

目前，胸部CT已成為診斷肺結節主要的檢查方法，而高解析度CT（high-resolution computed tomography，HRCT）能更清晰地顯示結節的大小和形態學特徵，是檢測和診斷肺結節的首選方法。其中，結節的直徑大小和密度是CT評價SPN性質的重要指標。一項前瞻性研究顯示，直徑≤5 mm的結節惡性率為0.4%，直徑5-10 mm的結節惡性率為1.3%，直徑＞10 mm的結節惡性率達15.3%。此外，含有磨玻璃成分的部分實性結節的惡性概率較實性結節更高，且惡性病變中病理類型以肺腺癌多見。此外，我們前期對HRCT表現為肺部孤立性磨玻璃結節患者的影像學特徵進行分析，結果發現：①病變部位上肺多於下肺，右肺多於左肺；②PET/CT結果多為陰性；③浸潤性腺癌較原位癌、微浸潤腺癌直徑更大，多為mGGN，形狀多為不規則，胸膜牽拉征更為多見；④與pGGN相比，mGGN直徑更大，形狀多為不規則，結節邊緣多有分葉及毛刺，胸膜牽拉、血管集束、空泡及支氣管氣象徵更為多見。

5.2　評估模型

關於肺結節惡性概率的風險評估有多種預測模型，而目前臨床中主要採用Mayo模型：惡性概率=e^x/（1+e^x），x=－6.827 2＋（0.039 1×年齡）＋（0.791 7×吸煙史）＋（1.338 8×惡性腫瘤）＋（0.127 4×直徑）＋（1.040 7×毛刺征）＋（0.783 8×位置）。e是自然對數的底數。

其他預測模型還包括如Gurney模型、McWilliams模型、BIMC 模型等。不同模型的納入及排除標準略有差異，所得出的結論亦有所不同，這些差異是否與人群特徵、CT掃描參數各異等有關。

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肺結節的臨床處理策略

目前，基於危險因素、肺結節類型、惡性概率分級和潛在手術風險（包括術前心血管及肺功能評估、術後併發症等），肺結節患者的基本處理策略包括：連續CT掃描密切隨訪觀察、非手術活檢和外科手術。

6.1　CT掃描密切隨訪

所有CT監測隨訪觀察均應選擇HRCT，其適應證主要包括：惡性概率很低（＜5%）或者偏低（30%～40%）的肺結節；具有非手術活檢或外科手術治療的禁忌證；不能耐受非手術活檢或外科手術治療。

6.2　非手術活檢

非手術活檢作為有創檢查具有潛在風險，適用於明確中度惡性概率（10%～60%）的肺結節診斷，或患者要求術前獲得明確的惡性證據，尤其是預期手術併發症較高的患者。非手術活檢方法包括CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢、支氣管鏡結合支氣管內超聲、電磁導航支氣管鏡和虛擬支氣管鏡導航。CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢適用於靠近胸壁或稍深部位的肺結節，要求周圍無肺氣腫；而支氣管鏡技術則適用於部位更接近支氣管的肺結節。

6.3　外科手術

外科手術是明確診斷的重要途徑，對於具有高度惡性概率（＞65%）的肺結節，推薦外科手術治療，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。手術方法包括電視胸腔鏡手術、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節的首選方法。

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肺結節的臨床處理路徑

7.1　直徑≥8 mm實性肺結節

對於直徑≥8 mm的實性肺結節，首先判斷肺結節的惡性概率和患者手術風險。若惡性概率很低（＜5%），或者惡性概率為低-中度（5%～65%），但是患者具有高手術風險，則推薦首次檢查後3～6個月、9～12個月、18～24個月行CT掃描，嚴格定期隨訪。對於不能耐受手術的高度惡性概率肺結節，PET評估後可考慮消融治療。對於能耐受手術的低-中度（5%～65%）、高度惡性（＞65%）概率肺結節，使用PET掃描評估代謝活性及臨床分期後，可選擇外科手術治療、非手術活檢及CT監測。

7.2　直徑＜8 mm實性肺結節

根據肺結節的大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險因素確定CT監測隨訪的時間和間隔（圖1）。

圖1　直徑≤8 mm實性結節患者的管理流程

7.3　亞實性肺結節

直徑≤10 mm的pGGN可能為非典型腺瘤樣增生或原位腺癌，而直徑＞10 mm的pGGN，浸潤性腺癌的可能性增加。如果部分實性結節的實性部分體積超過結節總體積50%，或原有的GGN發展為部分實性肺結節，應高度懷疑惡性。①對於直徑≤5 mm的GGN，通常不需要隨訪。對於直徑為5～10 mm的GGN，每年複查1次HRCT，至少應複查3年。對於直徑＞10 mm的GGN，首次HRCT檢查3個月後複查，若病灶持續存在，除非患者不能耐受手術，否則建議行非手術活檢或外科手術。②對於直徑＜8 mm的部分實性肺結節，應於首次檢査後3、12、24個月行HRCT掃描，嚴格定期隨訪。若結節穩定或消失，此後3年每年複查1次HRCT。在隨訪過程中一旦發現實性部分增大，應立即行非手術活檢或外科手術治療。對於直徑>8 mm的部分實性肺結節，需在首次檢査3個月後複查HRCT，若病灶持續存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術等積極處理。對於直徑＞15 mm的亞實性肺結節，無需複查HRCT，直接積極處理。

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結語

肺部結節的科學評估及處理對肺癌早期診治有著至關重要的作用。由於不同指南參考的循證醫學證據不同很難達成一致，因此，我們在肺結節的處理中必須考慮中西方國家肺癌特徵的差異。如何建立適合我國人群的肺癌臨床預測模型，尋求可用於肺部結節良惡性判斷的生物標誌物等，都需要進一步的前瞻性臨床研究來探索和驗證。

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