乳腺癌患者康復治療指南---北京同仁醫院 普外科 肖輝 主任醫師

1、康復治療的定義

康復包括生理功能的恢復、心理狀態的調整以及社會活動能力的恢復。乳腺癌的康復治療就是在乳腺癌正規治療同時或結束後，幫助患者恢復機體生理功能、調整心理狀態，並且使患者能夠回歸社會，重建被疾病破壞了的生活。

2、康復治療的內容

2.1 患側上肢功能的鍛煉

2.1.1 術後上肢功能鍛煉

功能鍛煉對於恢復患者肩關節功能和消除水腫至關重要，但必須嚴格遵守循序漸進的順序，不可隨意提前，以免影響傷口的癒合。

循序漸進方法：

術後1-2天，練習握拳、伸指、屈腕等。

術後3-4天，前臂伸屈運動。

術後5-7天，患側的手摸對側肩、同側耳（可用健肢托患肢）。

術後8-10天，練習肩關節抬高、伸直、屈曲至90度。

術後10天後，肩關節進行爬牆及器械鍛煉。

（1）功能鍛煉的達標要求是：2周內患肢上臂能伸直、抬高繞過頭頂摸到對側的耳。達標後仍需繼續進行功能鍛煉。

（2）術後7天內限制肩關節外展。

（3）嚴重皮瓣壞死者，術後2周內避免大幅度運動。

（4）皮下積液或術後1周引流液超過50毫升時應減少練習次數及肩關節活動幅度（限制外展）。

（5）植皮及行背闊肌皮瓣乳房重建術後要推遲肩關節運動。

2.1.2 預防或減輕上肢水腫

一般認定患側上肢周徑比對側上肢周徑長小於3厘米為輕度水腫，3-5厘米為中度，大於5厘米為重度水腫。

（1）預防感染：保持患側皮膚清潔。不在患肢手臂進行有創性的操作，例如抽血、輸液等；洗滌時戴寬鬆手套，避免長時間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；衣著、佩帶首飾或手錶時一定要寬鬆。

（2）避免高溫環境：避免燙傷；患側手臂不要熱敷，沐浴時水溫不要過高；避免強光照射和高溫環境。

（3）避免負重：避免提、拉、推過重的物品；避免從事重體力勞動或較劇烈的體育活動。

（4）其他：儘快恢復手臂功能；乘坐飛機時佩帶彈力袖套。

（5）淋巴水腫的自我護理方法：a、輕度或中度淋巴水腫：抬高手臂；沿淋巴走向自下而上向心性按摩；做手臂功能恢復訓練；佩帶彈力套袖。b、重度淋巴水腫：佩帶彈力套袖；物理治療。如手臂出現變紅或異常硬等癥狀，亦或水腫嚴重時應考慮有感染髮生，應抗感染及對症處理。

2.2 營養和運動

乳腺癌疾病本身的進展或治療期間的不良反應均有可能會導致患者營養不良，而飲食過剩造成超重，也是乳腺癌患者康復期所面臨的問題之一。癌症患者同時也是第二原發癌症、心血管疾病、糖尿病、骨質疏鬆症的高危人群，合理的營養、健康的生活方式在乳腺癌患者康復期顯得尤為重要。

2.2.1 飲食營養

目前為止尚沒有證據證明某一類食品的飲食與乳腺癌的複發或轉移相關。

（1）可選用醫消化、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物。

（2）需要禁忌的食物有：a、胎盤及其製品；b、未知成分的保健品。

2.2.2 運動

康復期應選擇一項適合自己並能終身堅持的有氧運動。可以向患者推薦的運動有快走、騎車、游泳、打太極拳以及有氧舞蹈等。

均衡飲食幾有氧運動可以增強人體免疫系統、有效減輕精神壓力、改善睡眠、緩解有癌症及對其治療而引起的疲勞癥狀，增加人體對疾病的抵抗能力。

2.2.3 建立健康的生活方式

（1）保持正常的體重；

（2）堅持日常鍛煉；

（3）減少酒精的攝入，不要抽煙；

（4）慎用保健品/

2.3 心理狀態的調整

2.3.1 不良情緒的心理干預

乳腺癌患者的不良情緒主要集中在自尊、身體影響、焦慮和抑鬱。

醫護人員和家屬需要了解患者的心理變化特點及心理狀態調整的過程，以提供必要的心理干預。醫護人員和家屬可以在認知、決策、應對技能等方面提升患者自我控制能力，指導和開導患者合理的運用暗示、宣洩等應對技巧，以增加對於困境的忍耐力。避免位於患者過多的同情與憐憫，向患者強調保持常態的重要性，幫助患者儘快擺脫患者角色，積極面對生活。

（1）提供充分信息，幫助患者理性接受患病事實。醫護人員和家屬可以參與患者的認知矯正，幫助她們進行適當的反思，減少錯誤的想法，減輕患者的恐懼。

（2）幫助患者尋找積極的生存目的，建立生活的信心。醫護人員和家屬必須及時且正確地評估患者當前的期望，包括患者與其親屬之間的依賴關係和程度。幫助患者意識到自身的價值，對家庭其他成員的重要性，以增加其與疾病抗爭的信心。

（3）激發患者的承擔意識，協助其有效地控制自我。實施以患者為中心的醫療護理和家庭關愛模式，幫助患者充分發揮她們的決策權，激發她們的自我承擔意識。

2.4 性康復指導

（1）了解乳腺癌及其治療對性生活可能產生影響的全部信息。需要告述她們的是導致女性產生性慾的性激素是雄激素。女性約一半的雄激素是由位於腎臟上方的腎上腺產生的，而卵巢產生另一半的雄激素。女性只需要很少良量的雄激素就能維持性慾所需要的正常水平。

（2）無論將採用何種治療手段，經愛撫獲得愉悅的能力不會改變。

（3）試著享受其他感覺性愉悅的方式，伴侶間應該互相幫助，通過觸摸和愛撫來達到性高潮。

（4）與伴侶進行關於性問題的交流。沉默是性健康最大的敵人，如果永遠不敢開口諮詢，那麼將永遠不會解脫。

相關建議：

（1）改善與性伴侶有關性生活方面的溝通；

（2）嘗試感性的按摩；

（3）讀一本性知識的好書，增加對性的知識和技巧；

（4）增加性幻想；

（5）與性伴侶分享自己的性幻想；

（6）鼓勵伴侶在性生活中更積極主動；

（7）告述伴侶以自己喜歡的方法來進行。

2.5 生育指導

雖然目前沒有證據顯示生育會影響乳腺癌患者的預後，但在選擇是否生育，以及何時生育時必須充分考慮患者疾病複發和轉移的風險以及治療對後代的影響，與患者也要有充分的溝通。

（1）乳腺原位癌患者在結束了手術和放療之後即可考慮生育；

（2）淋巴結陰性乳腺侵潤性癌患者在手術2年後可以考慮生育；

（3）淋巴結陽性乳腺侵潤性患者在手術5年後可以考慮生育；

（4）需要輔助內分泌治療的患者，在受孕前3個月應停止內分泌治療，直至生育後哺乳結束後，再繼續內分泌治療。

2.6 術後隨訪指導

（1）早期乳腺癌患者在術後應定期隨訪，以了解患者的生存狀況，以及患者對輔助治療的依從性和不良反應等。

（2）隨訪時間：術後（或結束輔助治療後）第1-2年每三個月一次，第3-4年每4-6個月一次，第5年後開始每1年一次。

（3）隨訪檢查內容：觸診體檢、肝臟超聲、生化常規、腫瘤標誌物和血常規檢測、肺部X線檢查。

（4）其他特殊檢查：胸壁和對側乳腺以及相關區域淋巴結綵超，對側乳腺鉬靶檢查（1年1次），服用內分泌藥物患者檢查婦科（半年到一年一次），骨密度檢測。

（5）骨掃描、CT、MRI或PET-CT等可用於有癥狀的患者，但不推薦無癥狀者常規使用。

2.7 提供綜合社會支持，促進社會活動能力的恢復

醫護人員和家屬可以根據患者的需要，積極調動環境因素與社會資源，給患者提供幫助、鼓勵和支持，最大限度地恢復患者的社會功能。2000年，澳大利亞頒布了第一個關於對乳腺癌患者支持性關護的循掙指南，稱為「心理社會的臨床實踐指南：為乳腺癌患者提供信心、諮詢和支持」。指南中特別建議所有的女性都應該得到治療小組的情感支持和社會支持，也應該得到同輩支持小組的信息和支持。從這一點可以看出，在乳腺癌患者的社會支持網路中，應涵蓋專業支持，家庭支持和同輩支持。

綜合社會支持的內容：

（1）專業支持；以提供醫學信息和心理支持為主，可以開設康複課程專業講座，設立康復熱線、康復值班室、康復網站，出版康復相關的書籍等。

（2）家庭支持：以鼓勵家屬參與患者的診治和康復過程為主，可以開設家庭信息諮詢窗口，為家屬提供交流平台等。

（3）同輩支持：以康復病友志願者的參與為主，可以採用病房探視或新病友座談會的形式，建議在醫護人員的專業指導和監督下進行。

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