再生障礙性貧血治療

再生障礙性貧血治療再生障礙性貧血西醫治療(一)治療 　　再障應視為內科急症，尤其是重型再障，必須立即採取積極的治療措施。造血幹細胞移植和應用免疫抑製劑是治療重型再障的兩種有明確療效的治療方法，應儘早採用。臨床常見由於醫師和患者對採用上述兩種措施的猶豫不決而喪失最佳治療時機，導致患者合併嚴重感染，危及生命。此外，一些輕型再障患者可在病程中逐漸轉成重型，因而對於初次發病的輕型再障要進行隨診觀察，輸血和血小板時要注意去除白細胞，以減少將來採用造血幹細胞移植時出現嚴重排斥反應的危險。 　　(1)出血：出血是再障最常見併發症，嚴重臟器出血，尤其是顱內出血常可危及生命。再障患者出血除血小板減少是其主要因素外，尚需考慮其他因素，如感染可誘發瀰漫性血管內凝血，貧血過重、組織缺氧和酸中毒可致微循環障礙影響凝血機制，以及患者本身合併血管病變，如動脈硬化等。在重度貧血合併出血患者，糾正貧血常可使出血減輕。預防性輸注血小板一直有爭議，有人認為並不能減少嚴重出血危險和提高患者生存期。臨床一直將血小板計數<20×109>①血小板<5×109>②血小板(6～10)×109/L伴少量出血者。③血小板(11～20)×109/L有凝血機制異常者。④血小板20×109/L有明顯出血或需要手術者可相應輸注血小板。致命性和嚴重出血很少發生在血小板>10×109/L的患者。最近一急性髓細胞白血病(AML)患者輸注血小板的標準研究報道，提出選擇血小板計數10×109/L或20×109/L作為輸注血小板標準，其嚴重出血危險無區別，但降低至10×109/L作為輸注血小板標準，可減少20%的血小板輸注。再障患者預防性輸注血小板界限定在5×109/L是適宜的。血小板輸注的主要問題是受者發生同種異體的免疫反應，產生對HLA-A和HLA-B型抗原抗體，常在輸注40單位以上不同供者的血小板後，產生同種異體抗體。選擇HLA配型匹配的供者血小板或採用單一供者血小板可預防和延緩血小板抗體產生。此外，輸注血小板時用白細胞濾器和用γ射線照射亦可減少血小板抗體的產生。 　　(2)貧血：貧血應予積極糾正。患者能適應一般日常生活體力活動而無貧血癥狀，其血紅蛋白至少要>70g/L，合併心血管疾病患者其血紅蛋白則需維持90g/L以上。輸血是糾正貧血的有效方法，其缺陷是可能產生免疫反應而使將來骨髓移植後發生移植物抗宿主病的危險增加，常見於接受10單位以上紅細胞輸注者。因而及早測定患者和供者組織相容抗原類型，決定是否採用骨髓移植方法治療的患者尤為重要。老年再障患者不應限制輸血，因為此類患者免疫抑製劑治療是首選方案。 　　(3)感染：感染是再障常見和嚴重的併發症。感染的嚴重性和死亡率取決於中性粒細胞減少的時間和程度。在一項白血病的經典研究報告中，統計表明粒細胞>1.5×109/L時，僅9%～10%患者證明有感染;粒細胞為(0.5～1)×109/L，有20%發生感染;粒細胞<0.5×109><0.1×109><0.2×109 ，習慣稱之為非常嚴重再障，感染幾乎不可避免。="">①合併感染的處理原則：當中粒細胞絕對值<0.5×109 ，臨床疑有感染，立刻靜滴廣譜抗生素，在血培養結果回報後再根據細菌葯敏試驗結果、新的癥狀和體征及臨床進展情況做調整。但是，發熱患者僅有20%存在菌血症，而菌血症患者中僅有40%可培養出細菌或有局部體征，因而對於再障發熱患者過早停用抗生素是危險的，感染易複發。當用廣譜抗生素後3天患者仍發熱,尤其是對於第2次發熱患者，應當考慮可能已合併真菌感染。常見為念珠菌和麴菌感染，應及早用氟康唑或兩性黴素b，可減低感染死亡率。="">②輸注粒細胞：除費用較高外，白細胞輸注本身有一定危險，如可引起嚴重發熱、肺毛細血管綜合征，增加感染危險及引起自身免疫反應，因而很多人不主張應用。然而最近―多元分析的報告顯示對抗生素無效的感染患者，且骨髓功能經治療後無恢復跡象，如能至少輸入(2～3)×1010的白細胞，並有與患者組織相容性抗原匹配的供者，輸注白細胞有益。個別病例報告致命性真菌感染患者輸注大量粒細胞可挽救病人生命，但尚需臨床隨機對照試驗證實。 　　③G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)：由於骨髓功能受抑，其療效有限。和患者HLA抗原匹配供者注射G-CSF後可明顯提高其外周血粒細胞的採集量，無疑將能提高輸注的療效。 　　④預防感染：注意環境和患者個人衛生可在一定程度上預防和減輕感染，包括：A.病房環境徹底消毒;B.醫務人員注意無菌操作;C.以靜脈血替代針采指血和耳血;D.檢查治療病人時避免交叉感染;E.患者保持口腔和牙齒、肛門和會陰清潔;F.服用腸道不吸收的抗生素;G.避免食用未經煮熟食物。 　　2.分型治療：再障治療首先要確定分型。慢性再障(CAA)一般用補腎中藥、雄激素等治療即可，而急性再障(SAAⅠ)及慢性重型再障(SAAⅡ)則需採用骨髓移植(BMT)、抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白(ALG/ATG)、環孢素(環孢素A)等方法方能奏效。 　　(1)早期治療：大量資料表明，慢性再障治療前病程短者療效較好，治療前病程>2年者，有效率為57.9%;<><>(2)堅持治療：有兩層含義：①治療方案確定後應堅持治療半年以上，切忌療程不足而頻頻換藥。②作者觀察到一組(20例)久治不愈的慢性再障，經刺激造血藥物序貫治療5～10年，均取得療效。 　　(3)維持治療：文獻報道雄激素治療有效的病例停葯後的近期複發率高達20%以上。作者觀察24例慢性再障用司坦唑(康力龍)維持治療2年後僅1例複發，可見維持治療對降低再障複發率，提高遠期療效有重要意義。 　　(4)聯合治療：無論慢性再障或重型再障，聯合治療均比單一用藥好，如司坦唑(康力龍)加一葉鹼治療慢性再障的有效率為79.8%，明顯高於兩者單用的療效(分別為59.5%及47.1%)。最近作者觀察到抗淋巴細胞球蛋白/環孢素+雄激素+造血生長因子(紅細胞生成素及莫拉司亭)治療重型再障的有效率明顯高於單用抗淋巴細胞球蛋白/環孢素的療效。 　　3.造血幹細胞移植骨髓移植,自從用單卵雙胎子骨髓移植治癒了再障患者後，骨髓移植治療再障已成為國內外移植中心的一個重要研究課題，已有大量的研究結果報告。近年來用細胞因子動員後採集外周血幹細胞移植代替骨髓移植的報告逐漸增多，有取代骨髓移植趨勢。 　(1)HLA匹配異基因骨髓移植：國際再障研究小組報告，重型再障早期移植其真實生存者>60%，而接受雄激素和輸血的對照組只有20%。近年來，由於骨髓移植技術日益成熟，包括：預處理方案改進、降低移植中早期死亡率、輸血支持治療及抗生素應用的改進，CsA預防GVHD等，骨髓移植療效明顯提高。據國際骨髓移植中心註冊資料，5年生存率已從1976～1980年的48%提高至1988～1992年的66%。西雅圖移植中心報道5年生存率89%，巴爾的摩移植中心報道79%，歐洲骨髓移植組報道1990～1994年其患者3～5年生存率為72%，上述報道之間差異不太明顯，差別可能與病人選擇、預處理方案及移植技術有關。預後最好組，即年輕、移植前未輸或很少輸血和血小板、無感染的移植患者，生存率可達80%～90%。 　　移植排斥是異基因骨髓移植治療再障的主要併發症，也是主要致死原因。其發生與再障的發病機制有關。在未接受適宜準備的異基因骨髓移植中，移植失敗率很高，移植排斥達10%。其發生與輸血次數有關，提示再障患者對自身免疫反應極敏感。用增強免疫抑製程度的預處理方案，如全身照射或淋巴結區照射，加用CsA或ATG可明顯減少移植排斥反應。其機制可能與清除受者的淋巴細胞及將可能產生嵌合體的造血細胞有關。 　　慢性移植物抗宿主病(GVHD)發生率隨病人選擇標準和預處理方案不同而不同。年齡是GVHD發生的一個主要因素。據西雅圖中心資料統計：慢性GVHD在O～10歲接受移植的再障患者中發生率為19%，在11～30歲年齡組為46%，在≥31歲年齡組為90%。隨著移植方案改進，發生率有下降，但直至最近資料仍證明在年齡較大患者GVHD發生率較高，其程度亦較嚴重。據歐洲骨髓移植組分析證明，不同年齡移植組生存期有顯著不同，20歲以下組為65%，20歲以上組為56%，年輕再障患者接受移植預後較年長者佳。 　　移植的極晚期併發症包括對生長發育影響，如內分泌、神經和其他器官組織。繼發性惡性腫瘤是移植後的一個重要併發症，據NCI對2萬例移植患者統計其惡性腫瘤發生率在第10年為正常人群8倍，在年輕人群中更高，可達40倍。以下幾種腫瘤危險度增高更為顯著：惡性黑色素瘤、鼻竇腫瘤、肝、腦、中樞神經系統、甲狀腺、骨和結締組織腫瘤。多元分析表明大劑量放射治療是移植後發生惡性腫瘤的危險因素。此外，免疫抑製劑ATG、CsA以亦與其發生有關。發生繼發性腫瘤患者預後差。?總之，青少年再障患者，異基因骨髓移植療效好，長期存活率高，死亡率低。>40歲的再障患者，移植預後較差。 　　(2)無關供者及HLA抗原不匹配的親屬供者移植：絕大部分再障患者的骨髓造血幹細胞需由HLA匹配的親屬和無關供者提供。儘管目前有用半相合親屬骨髓移植成功報告，但只要供者有一個HLA抗原主要位點不合，患者移植生存期即低於接受HLA主要位點匹配的親屬供者骨髓移植患者。據歐洲大宗移植病例統計，接受HLA主要位點相同親屬供者的再障患者移植的真實生存者為45%，有一個位點不合為25%，有2個或3個位點不合的僅為11%。最近美國西雅圖的報道顯示再障患者接受一個或多個HLA位點不合的親屬供髓，預後比全部位點匹配者差。 　　大多數無關供者骨髓移植治療再障的研究報告顯示，長生存期低而併發症高，如GVHD、移植排斥、免疫重建延遲等。有報道2年生存率29%，1994年歐洲骨髓移植組報道用無關供者供髓的再障生存率僅為標準的匹配親屬供髓者的一半。 　　總之，在熟練的移植中心，由於親屬供者移植準備時間短，併發症少，尤其是年輕的有嚴重血細胞減少的再障患者，推薦採用HLA相匹配親屬供者移植，成功率及治癒率均較高。但HLA位點不全匹配的移植，風險大，死亡率高，無關供者移植效果也並不理想，均應慎重。 　　4.免疫抑製劑 　　(1)抗胸腺細胞球蛋白(ATG)和抗淋巴細胞球蛋白(ALG)：抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白由被免疫的動物馬和兔的血清提取製備。在歐洲，用人胸導管淋巴細胞做抗原製備抗胸腺細胞球蛋白。在美國，用手術中切除的兒童胸腺細胞製備抗胸腺細胞球蛋白。抗淋巴細胞球蛋白活性用體外溶解淋巴細胞的溶解單位表示，抗胸腺細胞球蛋白用毫克(mg)表示。20世紀60年代以來發現抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白治療再障有效後，有關文獻報道很多，綜合北美和歐洲報告，約半數再障患者應用抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白後有血液學改善，多為不依賴輸血和中性粒細胞增加而減少了感染。有效率依判斷標準不同在20%～55%不等。病毒感染相關及藥物相關的再障對抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白同樣有效，並用大劑量腎上腺皮質激素或雄激素並不能提高療效。抗胸腺細胞球蛋白應用的療效在幾個月後出現，可能全面改善血象，有時血小板、紅細胞改善較白細胞晚。通常粒細胞計數恢復在治療1～2個月後出現，多在2～3個月內患者不需再輸血，在3個月後仍可能有繼續改善。患者應用抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白後長生存期與治療後3個月患者的好轉程度明顯相關。抗淋巴細胞球蛋白療效可能與疾病程度特別是白細胞減少程度呈負相關。 　　抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白有3個主要毒性反應：即刻過敏反應、血清病和一過性血細胞計數減少。發熱、寒戰、蕁麻疹樣皮疹在應用第1～2天常見，應用抗組胺藥物和退熱葯可控制。嚴重過敏反應罕見，但可致命。應用原液50μg/ml 抗胸腺細胞球蛋白做皮試，如立即出現風團和紅斑常預示全身應用時有可能出現嚴重反應。過敏患者應採用脫敏療法注射抗胸腺細胞球蛋白，先從皮內、皮下然後再靜脈注射並同時逐漸提高劑量。一般在應用抗胸腺細胞球蛋白的最初2周內加用中等劑量腎上腺皮質激素，常為潑尼松(強的松)1mg/(kg d)，以減輕血清病發生。抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白使用劑量據兔和馬血清種類不同為5～50 mg/kg，療程為4～28天。歐洲常用劑量為40mg/(kg d)，連用4天，這樣在血循環中的ALG水平在宿主產生抗體時已降到很低水平，故短療程易於應用，血清病發生少，而療效與長療程方案相等。 　　抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白為一種對淋巴細胞特異的混合抗體，其抗體可針對抗原CD2、CD3 、CD5、CD8 、CD25(IL-2受體)和HLA-DR陽性的T淋巴細胞，有直接毒害作用。體外ALG可抑制T細胞增生，阻滯IL-2和IFN-γ產生及降低IL-2受體表達。ATG可誘導Fas介導的T細胞凋亡。再障患者靜注ATG和淋巴細胞球蛋白後，血循環中淋巴細胞降至用前10%以下，淋巴細胞減少可持續至停葯後幾天。雖然至停葯3個月時淋巴細胞可恢復至用藥前水平，但出現療效患者激活的淋巴細胞可持續維持在低水平，提示抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白持續抑制T細胞是再障患者產生療效的原因。抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白還可促進外周血單個核細胞生成IL-2和造血因子，如GM-CSF和IL-3。同時抗胸腺細胞球蛋白可與骨髓中造血前體細胞結合，有一定刺激造血作用。目前，尚無可信方法來預測再障患者對抗胸腺細胞球蛋白或抗淋巴細胞球蛋白的療效。 　　(2) 環孢素(環孢素A)：環孢素治療再障與抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白療效相當，其最適劑量尚無定論。美國常用大劑量環孢素，成人12mg/(kg d)，兒童15mg/(kg d)，同時其劑量按血漿CsA和血肌酐濃度調整。歐洲採用小劑量，成人3～7mg/(kg d)，報道療效與大劑量相等，血液學改善常在用藥數周和數月後出現，療程為6個月，一些患者需用維持治療。緩解常為持續性，但部分患者停葯後可複發，但再度應用環孢素大多數仍有效。 　　環孢素的主要毒性反應為高血壓和氮質血症，其次為多毛和牙齦增生。環孢素可引起慢性腎病，常在年齡大患者出現，其特點為腎間質纖維化和腎小管萎縮，因而血清肌酐水平上升是減少劑量的指征。環孢素引起腎臟病變大多為可逆性，停葯後可恢復。環孢素特別是與腎上腺皮質激素並用時可使患者處於一過性免疫缺陷狀態，易發生條件致病菌感染，臨床應予以注意。 　　(3)聯合或加強免疫抑制治療： 　　①聯合應用溶解淋巴細胞藥物(如抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白)：與阻斷淋巴細胞功能的藥物(如環孢素)是合理的方案。德國最早進行環孢素合併ALG與抗淋巴細胞球蛋白單獨應用的臨床隨機試驗，結果3～6個月後，血液學改善率和完全緩解率分別為65%對39%，70%對46%。歐洲多中心聯合應用環孢素與抗淋巴細胞球蛋白，結果1年血液學改善率為80%，有效患者5年生存率為80%～90%。加強的免疫抑制治療證明對於白細胞<0.2×109 者及兒童是有益的。="">其他加強的免疫抑制方案有重複應用抗胸腺細胞球蛋白或抗淋巴細胞球蛋白。美國多中心臨床試驗，延長抗胸腺細胞球蛋白療程至28天，完全緩解率較10天療程組增加。此外，一些臨床試驗證明抗淋巴細胞球蛋白並用大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)有效率明顯增加。最近亦有人報告用大劑量環磷醯胺45mg/(kg d)，4天一療程，不用造血幹細胞支持，其療效與環孢素相當，有效者血象正常，無複發，亦不伴有抗淋巴細胞球蛋白的晚期併發症。但用環磷醯胺其全血細胞減少時間及中性粒減少時間明顯延長。大劑量環磷醯胺治療再障值得進一步研究。 　　②腎上腺皮質激素：小劑量可的松治療再障無效。中等劑量潑尼松(強的松)1 mg/(kg d)常用於預防抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白治療中的血清病反應。大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)方案[20mg/(kg d)第1～3天，10mg/(kg d)第4～7天，5mg/(kg d)第8～21天，1mg(/kg d)第21～30天，然後用維持治療]可能對部分再障患者，尤其是剛確診的患者有效，但療效不如抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白。 　　③免疫抑制治療的遠期療效和晚期併發症免疫抑制治療後再障複發相當常見：歐洲一組719例患者，358例治療有效，14年實際複發率為35%，且往往是免疫抑製劑療效出現早者複發率高，但僅一半複發者再用免疫抑製劑治療仍有效，可能反映再障作為一種慢性免疫性疾病不可能僅用一個療程即治癒。免疫抑製劑適用於年齡大於40歲或無合適供髓者的嚴重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴細胞球蛋白(ALG)。其機理主要可能通過去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制，也有認為尚有免疫刺激作用，通過產生較多造血調節因子促進幹細胞增殖，此外可能對造血幹細胞本身還有直接刺激作用。劑量因來源不同而異，馬ALG10～15mg/(kg?d)，兔ATG2.5～4.0mg/(kg?D)，共5天，用生理鹽水稀釋後，先皮試，然後緩慢從大靜脈內滴注，如無反應，則全量在8～12小時內滴完;同時靜滴氫化考的松，1/2劑量在ALG/ATG滴注前，另1/2在滴注後用。患者最好給予保護性隔離。為預防血清病，宜在第5天後口服強的松1mg/(kg?d)，第15天後減半，到第30天停用。不宜應用大劑量腎上腺皮質激素，以免引起股骨頭無菌性壞死。療效要1個月以後，有的要3個月以後才開始出現。嚴重型再障的有效率可達40%～70%，有效者50%可獲長期生存。不良反應有發熱、寒顫、皮疹等過敏反應，以及中性粒細胞和血小板減少引起感染和出血，滴注靜脈可發生靜脈炎，血清病在治療後7～10天出現。環孢菌素A(CSA)也是治療嚴重型再障的常用藥物，由於應用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其機理可能選擇性作用於T淋巴細胞亞群，抑制T抑制細胞的激活和增殖，抑制產生IL-2和γ干擾素。劑量為10～12mg/(kg?d)，多數病例需要長期維持治療，維持量2～5mg/(kg?d)。對嚴重再障有效率也可達50%～60%，出現療效時間也需要1～2月以上。不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜採用血葯濃度監測，安全有效血濃度範圍為300～500ng/ml。現代免疫抑製劑治療嚴重型再障療效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有遠期併發症，如出現克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。 　最嚴重的晚期併發症為血液系統克隆性疾病，包括PNH、MDS和AML。常在免疫抑制治療後幾年內發生，很可能這些克隆性疾病不是單純由免疫抑制引起，部分可能歸因於再障本身自然病程的結果。在一組用免疫抑製劑治療，223例獲長生存期患者，19例轉為PNH，11例轉為MDS，其中5例以後轉為AML。 　　5.免疫抑制治療與骨髓移植比較免疫抑制治療與骨髓移植均能有效治療再障，二者比較各有利弊。骨髓移植優點是有治癒的可能，但其不利之處為費用昂貴，移植中有嚴重併發症和死亡危險，特別在年齡較大者並發嚴重GVHD可致命，遠期有並發腫瘤的危險。此外，患者如無同胞兄弟，尋找HLA配型相合供者需耗費時間，且常難以成功。免疫抑制治療優點為簡便易行，初治費用較低，但其缺點是許多病人血象達不到正常值，且有較高的複發率及晚期並發克隆性疾病危險。歐洲大宗病例回顧性分析：5年生存率免疫抑制治療為75%，而骨髓移植為77%，年輕且中粒<0.4×109 ，及小於10歲兒童的再障患者，移植療效較好，而="">40歲的患者，免疫抑制療效較好，中間年齡段患者，如其中粒<0.3×109 者，移植療效優於免疫抑制治療。="">6.雄激素雄激素治療中度獲得性再障和體質性再障有效，雄激素在體內還原為5α和5β雙氧睾酮，可分別起到促進腎臟紅細胞生成素分泌增加和增加紅系祖細胞對EPO反應作用，從而促進造血。但重度再障的對照試驗表明雄激素無效。雄激素與免疫抑製劑合用並不能增加有效率。歐洲試驗表明伴有重度中粒減少的女性再障患者應用雄激素生存期有一定延長;亞洲和墨西哥及國內，雄激素治療再障十分普遍，不同劑量方案報告有效率為35%～60%，療程為6個月，血紅蛋白增加較白細胞和血小板明顯。膽汁淤積和轉氨酶增高是其常見併發症，大多為可逆。 　　7.造血生長因子造血生長因子通過直接刺激殘餘造血干/祖細胞促進骨髓恢復或者通過提高造血細胞功能，使患者延長生存期以等待其他治療藥物出現療效。G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)可刺激髓系造血前體細胞增生而使中性粒細胞增加，減少再障患者嚴重致命感染的發生率，但常需維持注射。最常見的即刻副作用為細胞因子流感樣綜合征和骨痛。日本一回顧性用G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)治療再障報告，長期應用可導致晚期並發單體7染色體綜合征，但這一結果未得到歐洲和美國研究證實。IL-1、IL-3、IL-6和幹細胞因子治療難治性再障的試驗性報告，顯示IL-1對於再障無效，且臨床應用毒性大;IL-3可以增加中性粒細胞，部分患者血小板亦增高，但有明顯副作用;IL-6因其引起嚴重出血和加重貧血而中途試驗終止。大劑量EPO可提高部分再障患者的血紅蛋白。免疫抑製劑與G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)合用，在疾病早期可提高中性粒細胞，減少嚴重感染髮生率。在歐洲加強免疫抑制及G-CSF和莫拉司亭(GM-CSF)並用，報告可提高療效，延長生存期。但細胞因子的明確作用尚需較大病例數的隨機對照試驗證實。 　　8.支持療法凡有可能引起骨髓損害的物質均應設法去除，禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。積極做好個人衛生和護理工作。對粒細胞缺乏者宜保護性隔離，積極預防感染。輸血要掌握指征，準備做骨髓移植者，移植前輸血會直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。一般以輸入濃縮紅細胞為妥。嚴重出血者宜輸入濃縮血小板，採用單產或HLA相合的血小板輸注可提高療效。反覆輸血者宜應用去鐵胺排鐵治療。 　　9.雄激素為治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類：①17α-烷基雄激素類：如司坦唑(康力龍，Stanozolone)、甲氧雄烯醇酮、羥甲烯龍(oxymetholonE)、氟甲睾酮(fluoxymetholonE)、大力補(Dianabol)等。②睾丸素酯類：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、環戊丙酸睾酮、十一酸睾酮(安雄)和混合睾酮酯(丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮)又稱"巧理寶"。③非17α-烷基雄激素類：如苯丙酸諾龍和葵酸諾龍等。④中間活性代謝產物：如本膽脘醇酮和達那唑(Danazol)等。睾酮進入體內，在腎組織和巨噬細胞內，通過5α-降解酶的作用，形成活力更強的5α-雙氫睾酮，促使腎臟產生紅細胞生成素，巨噬細胞產生粒巨噬細胞集落刺激因子;在肝臟和腎髓質內存在5β-降解酶，使睾酮降解為5β-雙氫睾酮和本膽烷醇酮，後兩者對造血幹細胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。 　　因此雄激素必須在一定量殘存的造血幹細胞基礎上，才能發揮作用，急性、嚴重再障常無效。慢性再障有一定的療效，但用藥劑量要大，持續時間要長。丙酸睾丸酮50～100Mg/d肌肉注射，康力龍6～12mg/D口服，安雄120～160mg/d口服，巧理寶250mG每周二次肌肉注射，療程至少6個月以上。 　　國內報告的有效率為34.9%～81%，緩解率19%～54%。紅系療效較好，一般治後一個月網織紅細胞開始上升，隨後血紅蛋白上升，2個月後白細胞開始上升，但血小板多難以恢復。部分患者對雄激素有依賴性，停葯後複發率達25%～50%。複發後再用藥，仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用較大，出現痤瘡、毛髮增多、聲音變粗、女性閉經、兒童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水鈉瀦留。丙睾肌注多次後局部常發生硬塊，宜多處輪換注射。17α烷基類雄激素男性化副反應較丙睾為輕，但肝臟毒性反應顯著大於丙睾，多數病人服藥後出現谷丙轉氨酶升高，嚴重者發生肝內膽汁瘀積性黃疸，少數甚至出現肝血管肉瘤和肝癌，但停葯後可消散。 　　10.造血細胞因子和聯合治療再障是造血幹細胞疾病引起的貧血，內源性血漿EPO水平均在500u/L以上，採用重組人EPO治療再障必需大劑量才可能有效，一般劑量是不會取得任何效果。重組人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治療再障對提高中性粒細胞，減少感染可能有一定效果，但對改善貧血和血小板減少效果不佳，除非大劑量應用。但造血細胞因子價格昂貴，因此目前僅限於重型再障免疫抑製劑治療時的輔助用藥，如應用ALG/ATG治療重型再障，常因出現嚴重粒細胞缺乏而並發感染，導致早期死亡。若該時合併應用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。聯合治療可提高對重型再障治療效果，包括ALG/ATG和CSA聯合治療，CSA和雄激素聯合治療等，歐洲血液和骨髓移植組採用ALG、CSA、甲基強的松龍和rhG-CSF聯合治療，對重型再障有效率已提高到82%。?11.療效標準 我國現行再障療效標準如下： 　　(1)基本治癒：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男120g/L、女100g/L以上，白細胞達到4×109/L以上，血小板達到80×109/L以上，隨訪1年以上無複發。 　　(2)緩解：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男120g/L、女l00g/L，白細胞3.5×109/L左右，血小板也有一定程度恢復，隨訪3個月病情穩定或繼續進步者。 　　(3)明顯進步：貧血、出血癥狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內常見值增長30g/L以上，並維持3個月不降。 　　(4)無效：經充分治療後癥狀、血象不能達到明顯進步者。 　　再生障礙性貧血中醫治療中醫研究重型再障多辨證為陰虛，普通型再障分陽虛、陰陽兩虛、陰虛三型。治療多以補腎為主，補氣為輔。常用補腎陰葯為生地元參、知田、黃柏、黃芪、山桅、枸杞子、女貞子、首烏、阿膠等。補腎陽葯為熟地、附子、肉桂、蓯蓉、當歸、仙矛、仙靈脾等。中醫對普通型、慢性再障有較好療效。近年提出清熱解毒涼血法對重症再障有一定療效。 　在辨清陰虛、陽虛基礎上，要注意臟腑癥狀，如脾虛有納少便溏、四肢乏力;腎虛有腰酸腿軟、夜尿頻、性功能減退;心虛有心悸、心煩、失眠等，便於隨症加藥。分型論治如下：(1)腎陰虛型：治法：滋陰補腎。方葯：滋陰補腎方(熟地、女貞子、枸杞子、首烏、山茱萸、旱蓮草、菟絲子、補骨脂)合當歸補血湯(黃芪、當歸)加減。方解：本方除菟絲子、補骨脂為補腎陽外，余者為滋陰補腎之品，加兩味補腎陽葯，意在陽生則陰長。旱蓮草還有涼血止血作用。黃芪、當歸，一氣一血共奏補血之功。(2)腎陽虛衰：治法：補腎助陽。方葯：補腎助陽方(菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、仙茅。仙靈脾、鎖陽、熟地、首烏、枸杞子)合當歸補血湯加減。方解：本方前七味均為補腎助陽葯，加熟地、首烏、枸杞子三味補陰葯於其中，既可壯水之主以制陽光，防陽熱動血;且按孤陰不生，獨陽不長之理，有利於腎陽滋生。(3)腎陰陽兩虛：治法：滋陰助陽。方葯，陰陽雙補方(熟地、女貞子、制首烏、枸杞子、山萸肉、菟絲子、補骨脂、仙茅、仙靈脾、巴戟天)合當歸補血湯加減。方解：上方補腎陰，補腎陽藥味相等，藥力均勻，共奏補腎之功。與當歸補血湯合用，補腎治本，補血治標，標本合治。各型隨證加藥：貧血重：選加阿膠、鹿角膠、龜板膠、紫河車等。出血重：選加紫草、卷柏、生地榆、茜草、白茅根、藕節、仙鶴草、水牛角等。脾虛或便溏重：選加党參、白朮、茯苓、淮山藥、人蔘等。浮腫明顯再加懷牛膝、車前子、澤瀉。白細胞數過低：選加雞血藤、補骨脂、紫河車、人蔘、党參、虎杖等。血小板數過低：選加人蔘、太子參、紫草、土大黃、卷柏、紫河車等。容易感冒者：加炙黃芪、防風、白朮、板藍根。除上述三型外，近年來有用活血化瘀治療再障者。適應證：病人貧血重，用前述補腎法無效，病人有脅痛、肌膚甲錯、面色晦暗，出血不明顯，舌質紫暗，脈細或澀者，根據「瘀血不去，新血萬生」的理論，可用活血化瘀合補血法治療，方用桃紅四揚湯(桃紅、紅花、當歸、白芍、熟地、川芎)合當歸補血湯，加丹參、雞血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀葯，因為補腎葯可促進造血幹細胞增殖，活血葯可改善造血微環境，有利於造血幹細胞的生長。（以上提供資料及其內容僅供參考，詳細需要諮詢醫生。）
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