大皰性皮膚病診治大全

大皰性皮膚病大皰性皮膚病（bullous dermatosis）是指一組發生在皮膚粘膜以大皰為基本皮損的皮膚病，有自身免疫性及遺傳性、表皮內及表皮下之分。分類：表皮內：天皰瘡、單純性大皰性表皮鬆解症、家族性慢性良性天皰瘡、大皰性表皮鬆解症型葯疹、急性接觸性皮炎；表皮下: 大皰性類天皰瘡、疤痕性類天皰瘡、皰疹樣皮炎、線狀IgA大皰病、獲得性大皰性表皮鬆解症、妊娠皰疹、交界性大皰性表皮鬆解症、營養不良性大皰性表皮鬆解症、多形紅斑、腸病性肢端皮炎。天皰瘡天皰瘡（pemphigus）是以表皮棘層細胞間抗體沉積引起棘層細胞松解，表皮內水泡形成為特徵的自身免疫性皮膚粘膜大皰病。【病因及發病機制】 目前較多的證據表明它是一種自身免疫性疾病：①皮損棘細胞間有免疫球蛋白沉積，即天皰瘡抗體存在。②血清中存在天皰瘡抗體，與臨床活動性平行。③血液透析除去天皰瘡抗體可獲短期臨床緩解。④尋常型天皰瘡母親所生的嬰兒有天皰瘡皮損，12周後可緩解，說明天皰瘡抗體可通過胎盤轉移。⑤高滴度天皰瘡抗體多次反覆注射兔的皮內，可產生棘細胞松解。⑥天皰瘡抗體加入組織培養表皮皮片中，可產生棘細胞松解，其程度與抗體滴度相一致。⑦使用免疫抑製劑治療有明顯療效。天皰瘡的發病機理可能是由於抗表皮鱗狀細胞間質的自身抗體與細胞間質結合，表皮細胞的多種蛋白酶受到激活，後者分解細胞外被多糖引起表皮細胞粘合不良和棘層松解，從而導致表皮內裂隙和大皰形成。【臨床表現】天皰瘡分為四型：尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型。（一）尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris） 是天皰瘡中最常見而又較嚴重的一個類型，皮膚及粘膜均易受損。多發生於中年人，兒童罕見。一般在無前驅癥狀情況下發病。約60%患者於皮膚損害之前數月出現口腔粘膜糜爛，經久不愈，在病程中可累及咽、喉、食管、外陰和肛門等處。本病典型表現是在正常皮膚上出現大小不一的漿液性水皰和大皰，皰壁薄，鬆弛，易破，若以手指將皰輕輕加以推壓，可使皰壁擴展，水皰加大，或稍用力推擦或搔刮外觀正常的皮膚，亦可使表皮細胞松解而致表皮脫落或於搓後不久在搓處發生表皮內皰，叫做棘突松解征或尼氏征（Nikolsky"s sign）。（二）增殖型天皰瘡（pemphigus vegetans）為尋常型的一個異型，極少見。常發生於免疫力較強或經激素控制病情緩解的尋常型天皰瘡患者。發病年齡較輕，口腔損害出現較遲，病程進展緩慢。損害主要限於腋、股、臀溝、乳房下、臍、生殖器和肛周等處。早期損害與尋常型相似，皮損特點為鬆弛性水皰，潰破後形成糜爛面，逐漸形成肥厚性肉芽，表面有漿液，膿液滲出和小膿皰，結成污穢厚痂，有腥臭味。常伴有疼痛。陳舊性損害表面略乾燥，呈乳頭瘤狀，可有裂隙。（三）落葉型天皰瘡（pemphigus foliaceus）本型早期損害常限於頭皮、面和軀幹上部，而後迅速或緩慢地發展至身體的大部分或全身。因病變原發於棘層細胞上部，所以皰壁非常菲薄而脆弱，甚至有時難以形成水皰，即使形成亦較小並鬆弛易破。表皮剝脫面滲液不多，其脫屑層層粘連成疏鬆厚痂，在進行期可完全無水皰，脫屑更多似剝脫性皮炎，通常無口腔粘膜損害。預後較尋常型天皰瘡為佳，日光曝晒可使損害加重，有時能自行緩解。（四）紅斑型天皰瘡（pemphigus erythematosus）本型又稱Senear-Usher綜合征，較常見，有人認為本型為落葉型天皰瘡的局限性，為天皰瘡中的良性型。鼻及頰部常出現蝶形紅斑，表面被有角化及脂溢性鱗屑，類似紅斑狼瘡或脂溢性皮炎。胸、背、四肢等處可見在紅斑基礎上出現鬆弛性薄壁小皰，破後形成污褐色脂溢性鱗痂，不易脫落。口腔粘膜很少受侵犯。尼氏征陽性。病程慢性，水皰時愈時發，持續多年，偶可發展至全身，轉化為落葉性天皰瘡，但患者健康一般不受影響。【組織病理】天皰瘡的基本病程變化是表皮棘細胞的棘突松解，細胞間失去粘連，受外力作用即形成表皮內裂隙和大皰。其位置的深淺對天皰瘡的分型及鑒別有重要意義。皰液中有些細胞體積大，球形，胞核大，深染，核周圍淡藍色暈，胞漿為嗜鹼性，稱為棘突松解細胞或Tzank細胞，對診斷有價值。尋常型天皰瘡的裂隙發生在基底細胞上方，皰頂由表皮大部分組成，皰底為基底細胞，附於真皮乳頭上的基底細胞向表皮內腔隙突入，稱為絨毛。增殖型天皰瘡早期病理表現同尋常型以後絨毛形成，表皮突向下增殖，棘層肥厚和乳頭瘤樣增生較為突出，落葉型、紅斑型天皰瘡的棘突松解部位主要在顆粒層或棘層上部。電鏡及免疫電鏡檢查：⑴電鏡檢查主要是棘層細胞間粘合質或糖被膜溶解、橋粒破壞、棘層松解。⑵免疫電鏡檢查發現IgG沉積在表皮細胞間隙內。【診斷及鑒別診斷】主要依據有：①多有早期口腔粘膜損害。②在正常皮膚上發生水皰和大皰，尼氏征陽性。③ 組織病理改變都是伴有棘層細胞松解的表皮內水皰。④直接免疫熒光檢查見IgG沉積於表皮細胞間。【治療】⒈ 一般治療　補充蛋白質食物及多種維生素，注意血容量、每日出入液量及電解質平衡等。必要時輸血漿或鮮血。注意口腔和外陰衛生，防止細菌和真菌感染。皮質激素是目前治療本病的首選藥物。一經確診，應及時足量地用藥。以強的松計算，每日60～80mg，分次服用。治療劑量主要視病人臨床類型及病情而定。用量是否足夠，可根據：①有無新發皮損及出現的速度。②糜爛面滲出是否減少。③尼氏征現象是否減輕。④血中天皰瘡抗體滴度的變化。待病情緩解並穩定後非常緩慢地減少用藥量，避免加重及複發。⒉ 免疫抑製劑　輕型病例可與皮質激素同時使用，重症病例宜先用皮質激素控制活動後再加用免疫抑製劑。硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次。⒊ 其它　不適用皮質類固醇及免疫抑製劑治療或病情控制不理想者，可用硫代蘋果酸金鈉或血漿除去法治療。⒋ 局部治療　對增殖性損害病例，還應注意局部清潔，防止繼發細菌感染，可用1:8000高錳酸鉀液或1:5000新潔爾滅清洗病灶，糜爛面外擦0.1%雷佛奴爾鋅氧油或10%紫草油。口腔粘膜損害病例宜進軟食，可用3%硼酸液漱口。大皰性類天皰瘡大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid）是一種慢性泛發性表皮下大皰性皮膚病。【病因及發病機制】 目前認為本病是一種自身免疫性疾病，直接免疫熒光檢查可見IgG和補體C3沿基底膜帶沉積，約80%的患者可在血清中檢測到抗基底膜帶的IgG抗體，也常檢測到IgA和IgM抗體。本病發病機理可能是抗基底膜帶抗體沉積於基底膜帶與抗原結合，激活補體，繼發肥大細胞脫顆粒而釋放嗜伊紅白細胞化學轉化因子，吸引嗜伊紅白細胞到基底膜帶局部，嗜伊紅白細胞繼之脫顆粒，釋放出破壞組織的蛋白分解酶，導致基底膜帶透明板損傷而形成水皰。 【臨床表現】 多於老年發病，偶見於青壯年。起病時常先在肢體出現紅斑、丘疹或蕁麻疹樣損害，約數周后開始發生水皰，水皰多發生在紅斑基底上或正常皮膚上，呈球形，直徑約1～2cm至5～6cm，皰壁厚，緊張，飽滿，內含漿液。尼氏征陰性。損害常於1-2周內發展至全身，主要分布於四肢屈側、腹部、腰部、腋及腹股溝等處；有瘙癢及燒灼感。水皰一般不易破裂，破裂後的糜爛面較易癒合，留下色素沉著。少數可有粘膜受累。本病通常無全身癥狀。實驗室檢查，白細胞增多。部分病例可自行緩解，但年老體弱而有繼發感染者亦可導致死亡。【組織病理】為表皮下水皰，皰頂為正常表皮，皰腔中為血清及纖維素凝結形成的網，其中有許多嗜酸性粒細胞，也有嗜中性白細胞及淋巴細胞。在大皰周圍乳頭頂部，有時可見嗜酸性白細胞為主的小膿瘍。電鏡檢查水皰發生於基底細胞漿膜和基底板之間的透明板內。直接免疫熒光檢查對本病的診斷較可靠。抗體結合在皮損周圍的基底膜上，呈線狀免疫熒光，主要為IgG和C3。【診斷】診斷要點：①起初損害為水皰或大皰，皰壁緊張，棘突松解征陰性。②組織病理見水皰發生在表皮下。③直接免疫熒光檢查見基底膜帶透明板中有IgG抗體和C3沉積，呈線形。④患者多見於老年人，全身癥狀輕。本病應與尋常型天皰瘡、皰疹樣皮炎、線狀IgA大皰性皮病等鑒別。【治療】1. 皮質類固醇　為首選藥物，用強的松每日40～60mg，多數可控制病情。必要時可採用短期氫化可的松或氟美松靜脈點注。2. 免疫抑製劑　環磷醯胺、硫唑嘌呤或氨甲蝶呤等。根據具體情況單獨或與皮質類固醇合併應用。3. 局部治療　主要對症治療和預防感染。皰疹樣皮炎皰疹樣皮炎（dermatitis herptiformis）為一良性慢性複發性皮膚病。【病因及發病機制】 尚不明了。目前多傾向為一種與谷膠敏感性腸病密切相關的免疫介導性疾病。患者往往在遺傳基礎上發病。80～90%患者真皮乳頭部可見IgA和C3呈顆粒狀沉積，偶見IgM和IgG沉積，幾乎所有患者血循環中均有免疫複合物。約90%的患者經組織學檢查證明小腸粘膜固有板有單一核細胞浸潤，絨毛萎縮，上皮細胞變扁平。臨床上20%患者有腹瀉，服無谷膠飲食後，可使腹瀉減輕。患者HLA-B8發生率高達8%，HLA-DRW3發生率高達90%，其發病機理可能為抗原通過胃腸道進入遺傳易感的宿主，引起免疫反應，從而導致胃腸損害並激發分泌性IgA抗全的產生。被吸收的小麥抗原形成小麥抗原IgA免疫複合物進入血循環並沉積於各種器官，包括皮膚和腎臟，激活替代補體途徑，產生炎症並形成水皰。【臨床表現】 本病發生於青、中年人，偶見於兒童和老年人。皮損呈多形性，常有紅斑、丘疹、風團及水皰。而以水皰最為突出，偶見大皰。有時以抓痕、結痂為主，而原發疹卻不明顯。水皰常集簇成群，呈環形、不規則形分布，皰壁緊張，不易擦破，棘突松解征陰性，愈後留下色素沉著。皮損分布有特殊性，常對稱分布於四肢伸側，如膝、肘、臀。口腔粘膜極少見。有劇癢，常出現於皮損之前，亦可有燒灼和刺痛感。病情可反覆加重與緩解，病程慢性，部分可自愈。【病理變化】　早期皮損和水皰周圍皮膚的組織病理改變，常具有特徵性。真皮乳頭頂端見嗜中性白細胞聚集並形成微膿腫。乳頭頂端與其上方表皮分離，形成表皮下皰。皰液中有嗜中性白細胞和少量嗜酸性白細胞及纖維蛋白。【診斷】 診斷依據：①多形性皮損的簇集性水皰最為突出。②分布於四肢伸側。③劇烈而持久的瘙癢。④病程較長，反覆發作。⑤活體組織檢查示表皮下皰，皰內及真皮乳頭部有嗜中性白細胞。⑥直接免疫熒光檢查示真皮乳頭處有顆粒狀IgA沉積。【治療】⒈ 一般治療：⑴ 忌用含有谷膠如麥類製成的食物和含碘食物如海帶等。⑵ 忌用含碘藥物。⒉ 全身治療：⑴ 氨苯碸（DDS）是治療本病的首選藥物，一般每日口服100～150mg，病情緩解後可逐漸減至最低維持量。在治療過程中應注意紅細胞減少等副作用。⑵ 皮質激素，每日口服20～40mg，對部分患者有效。⑶ 抗組胺葯。⒊ 局部治療：以止癢和防治繼發感染為主。

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