【必讀】外科營養支持，有你不了解的嗎？

重視外科營養支持

本文原載於《國際外科學雜誌》2015年第1期

營養支持最先是基於解決外科患者地營養需求而發展起來的，故最初階段稱之為「外科營養」。早在一百多年前靜脈輸注葡萄糖溶液就被用來幫助手術患者地術後恢復，而現代意義上的腸外營養也已有近50年歷史。其發展經歷了使用不足、過度使用後，逐步朝著合理應用前進，內容囊括了營養補充、營養支持及營養治療，被譽為20世紀後1／4世紀醫學地一大進展。近年來由於免疫營養地使用和快速康復外科理論地提出，更加突出了外科營養支持的重要性。

外科營養支持主要是針對圍手術期患者，可分為術前和術後營養支持，但二者是個有機的整體。對於存在營養不良的患者，營養干預越早越好，尤其對於術前就合併營養不良的患者，術前地營養支持更顯重要。近期，國際共識委員會根據病因學將營養不良分為飢餓相關營養不良、慢性病相關營養不良和急性病／創傷相關營養不良三種類型，而外科患者在術前可根據這種分型指導治療：(1)對於飢餓相關營養不良(例如胃腸道梗阻等)，由於沒有炎症因素介入，只要適宜補充營養就可較快地糾正，且術前營養不良臨床表現明顯，較易得到診治；(2)對於急性病／創傷相關營養不良(如嚴重創傷、感染等)，即使沒有明顯營養不良臨床表現，由於其消耗大、變化快，也應給予足夠地重視，密切監測並及時給予營養支持；(3)至於慢性病相關營養不良(例如癌症、合併代謝性疾病等)，是外科擇期手術患者常見的營養不良類型，對手術打擊地耐受性差，術後病情易迅速惡化、甚至衰竭，因此術前應予重視，盡量糾正。

術後營養支持的適應證及時機尚有爭議，部分原因是由於混淆了狹義「營養支持」和廣義「營養支持」兩個概念。廣義「營養支持」的內涵包括3個部分，即補充、支持和治療：(1)營養補充，如口服、管飼或靜脈營養補充，在臨床上甚為常見；(2)營養支持，如有營養風險的患者接受的一般性營養支持。(3)營養治療，如藥理營養素(適當劑量的谷氨醯胺雙肽、?-3脂肪酸製劑以調節?一3與?-6脂肪酸比例)治療改善結局，或嚴重的短腸綜合征等情況時必須接受地營養治療。狹義「營養支持」一般適合存在營養風險者，營養支持前需評估，特別是腸外營養支持。研究表明，只有嚴重營養不良的患者接受腸外營養支持能獲益，而營養狀況接近正常或輕度營養不良患者接受腸外營養支持可增加併發症。術後應用時機則推薦在應激反應後24～72h內，以維護患者內環境穩定為主，當患者的生命體征、水電解質和酸鹼失衡糾正後再進行營養支持；營養支持時熱量地供給通過能量消耗實際測定(代謝率)結果，提倡「低熱量供給」原則。改變了能量供給「越高越好」的不恰當概念。廣義「營養支持」適合大部分術後患者，特別是隨著快速康復外科理念地推廣，強調術後早期腸內營養，一般在術後第1、2天即可給予腸內營養，即使是近端胃腸道手術(如胃部分切除、胰十二指腸切除、食管部分切除等)，術後也應早期經空腸造口或經吻合口以遠的營養管給予腸內營養。而結直腸手術術後4h就可開始進食。當然營養支持絕非急診處理措施，應該在患者生命體征平穩後才按適應證和使用規範實施。

綜上，外科營養基本原則還是根據患者的具體病情以更符合生理要求的方法維持或改善患者的營養狀態，有利於患者地治療與康復，幫助患者渡過手術應激狀態，避免營養支持的不良反應，提倡「首選腸內營養，輔以腸外營養」、「低熱量供給」等原則。

外科營養支持可分為腸內營養和腸外營養。腸內營養是指通過消化道給予營養素，根據組成不同分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型製劑。根據腸內營養途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養是經靜脈為無法或經胃腸道攝取和利用營養物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以促進合成代謝並維持結構蛋白的功能。根據腸外營養途徑的不同，分為經外周靜脈輸注和經中心靜脈輸注。

外科營養支持途徑選擇遵循以下原則：若正常飲食無法達到患者的生理和病情恢復需要(熱量需求按25～30kcal／kg標準體重計算表，條件允許首選口服營養製劑補充；若無法進食或口服無法滿足營養需求，可選擇鼻飼，目前鼻腸管、空腸造瘺管和胃造瘺管均可在胃鏡或x線透視下完成，特別是腸內營養製劑地完善，腸內營養可以滿足絕大多數患者的要求。近來國內外研究資料均顯示，對於有營養支持適應證的患者，在胃腸道功能允許時，接受腸內營養的患者比接受腸外營養支持的患者有更好的結局，其原因主要是腸內營養可恢復腸道屏障，避免高營養導致代謝相關併發症及導管相關性感染。當然，在腸道功能不允許時，腸外營養仍然是營養支持的有效方式，一般推薦使用於無法進食或鼻飼的重度營養不良者(符合以下其中之一：近6個月來體重減少>10％～15％；體重指數<>．5kg／m2；主觀全面評定C級；排除肝腎功能障礙血清白蛋白<>／L)。腸外營養的途徑通常建議通過中心靜脈輸注，外周靜脈一般只是短時間輸注，滲透壓<>／L。

3外科營養支持地評估方法及意義

營養評估方法包括營養篩查和營養評定，目前營養評估方法主要包括預後營養指數、預後炎症營養指數、營養風險篩查2002、簡化營養評定問卷和馬斯特里赫特指數等，而營養評定則包括微型營養評定和主觀全面評定。但迄今為止，營養風險篩查2002是唯一基於現有RCT開發的篩查工具，並已在前瞻性隨機對照研究和隊列研究中獲得驗證，因此歐洲腸外腸內營養學會和中華醫學會腸外腸內營養學分會的指南均推薦所有患者在入院時接受篩選，對具有營養風險的患者，結合臨床情況，制定出營養干預計劃。營養風險篩查2002指標主要為營養受損評分(包括BMI、近期體重變化和膳食攝入變化)、疾病嚴重狀態評分(包括可能接受手術類型)、年齡評分(如年齡在70歲及以上，要在總分上加1分)，評分>t3分認為存在營養風險，結合臨床狀況，制定營養支持計劃；評分<>分無營養風險，暫不給予營養干預，但需1周後複查確定。營養風險是一個新的、用於描述營養狀況的概念，是指與營養相關的、可能引發臨床不良結局地風險，而不僅僅是出現營養不良的風險，因此營養風險篩查2002是目前以循證為基礎的，預測住院患者臨床結局和營養支持效果的篩查營養風險工具。

目前營養支持早已不再局限於外科，而逐漸成為一門為臨床各科服務，並涉及多個學科的交叉學科，營養支持的作用倍受重視，腸內營養愈加提倡，腸外營養的指征更加嚴格。但是隨著營養支持的領域日趨廣泛，新的與營養支持相關的問題也不斷湧現，腸外腸內營養的發展和完善依然需要我們不斷地努力和改進。

參考文獻（略）

(收稿日期：2014—12—26)

推薦閱讀：