我國白內障研究發展方向及面臨的問題

作者：姚克

摘要

白內障是我國的首要致盲眼病。在幾代眼科人的努力下，白內障診療水平取得了巨大進步。微切口白內障摘除手術的推廣、飛秒激光輔助下白內障摘除手術的興起及高端IOL的運用，使白內障摘除手術逐漸從復明手術走向屈光手術。但是，目前我國白內障領域仍存在諸多問題，如手術覆蓋率低、城鄉診治水平差距大、診治規範不完善等。在未來的工作中，中華醫學會眼科學分會白內障及人工晶狀體學組將聯合全國眼科機構，繼續發現問題、解決問題，以期進一步提高我國白內障診療的整體水平。

白內障是我國乃至全世界首要致盲眼病。我國現有白內障患者1 100餘萬例，且每年新增患者80萬例，白內障依然嚴重威脅著我國人民的生活質量。針對白內障這一首要致盲疾病，我國眼科醫師一直在努力工作。在中華醫學會眼科學分會的領導下，白內障及人工晶狀體學組新老幾代人集思廣益，通過與全國各大眼科機構團隊交流合作，目前初步建立了集預防、篩查、治療於一體的防治體系，同時建立了專家授課、手術教學、下鄉培訓等多種形式的白內障摘除手術技術推廣體系；此外，在白內障機制研究、IOL的研發及晶狀體模型建立等基礎領域，也取得了不俗的成績。但是，我國的白內障診療事業依然面臨著很多問題，如城鄉及東西部地區等地域性診治水平存在差異、相關診治規範不完善、手術覆蓋率低等。這些問題的存在給予我們警示，並指明努力的方向。本文將分析我國白內障研究發展現況、面臨的問題，並探討未來白內障診療事業的發展方向。

一

發展現況及面臨的問題

（一）我國白內障流行病學調查

我國白內障患病率高，手術覆蓋率參差不齊。趙家良教授參與的九省致盲眼病調查發現，在矯正視力<0.1的白內障患者中，總體白內障摘除手術覆蓋率僅為35.7%，這意味著約2/3因白內障引起的盲和重度視力損傷者未得到治療。在高齡人群及低水平受教育人群中，白內障摘除手術的覆蓋率低下。不同調查地區白內障摘除手術覆蓋率差異很大，北京為62.2%，在九省調查中最高；黑龍江省、重慶市和雲南省白內障摘除手術覆蓋率低於30%^[1]。2013年Ophthalmology刊登了一篇來自海南的流行病學調查報告，結果顯示該地區白內障摘除手術的覆蓋率僅為15.4%^[2]。這些數據意味著我國白內障復明手術的進展相當不平衡，白內障復明工程依然任重而道遠。

（二）微切口超聲乳化白內障吸除術（phacoemulsification，Phaco）

白內障摘除手術經歷了由囊內摘除到囊外摘除、從非超聲乳化到超聲乳化手術，手術切口由大到小再到微切口。微切口Phaco與傳統的小切口Phaco比較，手術切口小，術後反應輕，手術源性散光度數低，術後視力恢復快。微切口Phaco技術使白內障摘除手術真正進入了微創時代。近3年微切口Phaco在全國得到廣泛開展，各眼科機構進行了一系列手術效果的評估，3年內湧現相關文獻近170篇。微切口Phaco的術中穩定性及術後效果得到了廣泛肯定。

目前微切口Phaco仍然存在非同軸雙手法和單手同軸法的爭論。單手同軸法微切口Phaco因無須經歷變換技術的學習曲線，在短期內被廣泛接受而興起，目前為主流手術方式。但是，其切口需要保持在1.8~2.0 mm，大於非同軸雙手法微切口Phaco。一項Meta研究結果顯示，非同軸雙手法與單手同軸法在Phaco術後視力、角膜內皮損傷、中央角膜厚度改變及手術併發症方面無明顯區別，而非同軸雙手法較單手同軸法具有有效超聲時間短、平均超聲能量少、手術源性散光度數低的優點。但是，也有研究指出切口小於1.8 mm，雖然手術源性散光度數可減小，但由於減小的數值微小，故臨床上可忽略不計。目前，非同軸雙手法微切口Phaco發展和推廣的主要問題：（1）缺乏合適的IOL，因此在白內障吸除後仍需要擴大手術切口以植入IOL，喪失了非同軸雙手法手術切口更小的優勢；（2）角膜切口灼傷：裸露的超聲乳化針頭直接接觸角膜切口，而目前使用的冷超聲乳化模式尚無法完全避免灼傷角膜切口，但新的更高效模式可以解決這一問題。

（三）飛秒激光輔助的白內障摘除手術

近年來白內障摘除手術已從單純的復明手術轉化為屈光手術。在該發展趨勢下，飛秒激光輔助的白內障摘除手術應運而生。近3年來國際上對飛秒激光輔助的白內障摘除手術表現出高度關注，僅2013年在該領域即湧現出71篇文獻。在我國也有近40家眼科機構開始開展這項技術，近3年來發表文章25篇。目前的觀點認為飛秒激光的精確性及準確性遠遠超過以往常規術式，其主要從3個方面顯著提升白內障摘除手術後的屈光狀態：（1）製作精確完整的撕囊口，從而直接影響術後IOL的最佳位置，並減少像差、球差和散光度數，從而使植入高端IOL的患者大受裨益；（2）多層角膜自閉切口及角膜緣松解切口的構建，使患者術後視覺效果最大程度接近角膜屈光手術；（3）晶狀體預劈核技術可減少超聲轉化的熱量及機械性操作對眼內結構的損傷，從而減少威脅視力預後的嚴重併發症。目前有關該領域的報道大多局限於初期小樣本研究，尚缺乏大樣本文獻。在對飛秒激光輔助的白內障摘除手術效果進行肯定的同時，仍需重視該術式的併發症。長期大樣本的隨訪資料將可對飛秒激光輔助的白內障摘除手術進行全面和客觀的評估。

（四）高端IOL的應用

近年高端IOL逐步進入我國市場並應用於臨床。多焦點IOL因其可提供良好的術後遠近視力及高脫鏡率，被眼科醫師所重視，我國近3年發表文章78篇。但是，隨著使用患者數量增多，多焦點IOL也逐漸浮現出其缺點，如患者瞳孔過小時常無法提供優質的近視力，從事近距離精細工作的患者通常術後無法獲得滿意效果，而術後眩光也通常是患者術後不滿意的因素之一。此外，目前有研究指出雙眼多焦點IOL植入與單眼視設計比較，兩者術後滿意度無差異，雖然單眼視設計患者術後立體視損傷較為明顯，需要主觀適應過程，但長期隨訪觀察顯示日常相關立體視的深度覺活動未受明顯影響，且經濟付出相對較少。因此，對多焦點IOL植入適應證的把握尚需更加嚴格。

Toric IOL將散光矯正與IOL的球鏡度數相結合，為角膜散光合併白內障患者獲得良好視覺效果提供了機會。我國近3年出現相關文獻66篇，多數文獻以前瞻性或回顧性研究方式證明了Toric IOL為一種矯治合併角膜散光白內障的有效方式。隨訪2年觀察發現，Acrysof Toric IOL能可保持良好的旋轉穩定性，患者的殘留散光度數無明顯增加。但是Toric IOL的植入同樣需要注意諸多問題，如應準確測量患者術前角膜散光的形態，尤其不能忽略角膜後表面散光的情況，並關注手術源性散光及IOL囊袋內穩定性的影響，應做到個性化植入。

Toric非球面多焦點IOL業已問世，國內也有多家眼科機構開始使用該類IOL，初步臨床觀察結果顯示其可提供較好的術後視覺質量。應注意的是，由於患者對高端IOL的術後效果期望值較高，所以更應重視提高術後視覺質量的每個細節。

（五）青光眼白內障聯合手術

如何處理青光眼和白內障同時存在的問題，目前尚無明確的共識和指南意見。也正因為這種不確定性，近3年我國眼科臨床醫師對白內障及青光眼治療術式給予了高度關注，湧現出700餘篇相關文獻。採用聯合手術應對青光眼合併白內障已得到國內大部分專家認可，也逐步成為一種趨勢。研究表明青光眼白內障聯合手術較單純白內障摘除手術降壓效果更好，降低了術後淺前房的發生率，而且可以保護性防止單純白內障摘除手術後眼壓一過性升高，防止其對晚期青光眼患者殘存視力的破壞；更重要的是一次手術同時解決患者視力和眼壓的問題，減少患者二次手術治療的費用；視力恢復更快，術後矯正視力較術前明顯提高，同時可以長期控制眼壓。雖然有文獻指出青光眼白內障聯合手術的遠期降壓效果略差於單純抗青光眼小梁切除手術，但是絲裂黴素C等抗代謝藥物的應用，使青光眼白內障聯合手術的降壓效果可以與單純小梁切除術相媲美。而抗青光眼手術與微切口白內障摘除手術聯合，使切口的選擇更加靈活，微切口可進一步減輕手術損傷，有利於功能性濾過。

（六）白內障摘除手術後眼內炎

白內障摘除手術後眼內炎可對患者視功能造成嚴重損傷，也是迄今為止白內障醫師最為擔心的術後併發症。為提高我國白內障摘除手術後眼內炎的治療水平，降低術後眼內炎的發生率，近年來白內障與人工晶狀體學組在防治眼內炎方面做了一系列工作。於2010年在《中華眼科雜誌》發表了《我國白內障術後急性細菌性眼內炎治療專家共識（2010年）》，力求規範全國眼科機構對白內障摘除手術後急性細菌性眼內炎的治療流程；2013年本學組再次就圍手術期預防感染問題在《中華眼科雜誌》發表了《關於白內障手術圍手術期預防感染措施規範化的專家建議（2013年）》，希望通過對圍手術期預防感染措施進行規範化，降低全國眼科機構白內障摘除手術後眼內炎的發生率；同年本學組聯合全國8家大型眼科機構，對白內障摘除手術後急性細菌性眼內炎的發生率進行統計，在調查的201 757例手術中其發生率為0.033%，與經濟發達國家的發生率相仿。

與此同時，本學組在調查中還發現在我國白內障摘除手術後眼內炎防治工作中依然存在不少問題。2014年本學組對全國基層醫院白內障摘除手術後急性細菌性眼內炎治療流程進行隨訪，發現半數以上機構可按照2010年發布的相關專家共識意見對患者進行治療，但仍有部分機構未採用標準流程而造成患者最終預後視力不佳。在同期進行的基層醫院白內障摘除手術後眼內炎發生率的調查中，初步結果發現基層醫院白內障摘除手術後急性細菌性眼內炎發病率遠高於大型眼科機構，高達0.103%，提示目前全國眼科機構的衛生條件、手術技術及診治水平在大小型機構及地域間仍存在明顯差異。因此，在全國白內障復明工作中，我們不能僅滿足於大型眼科機構與經濟發達國家水平相仿，而更應關注基層醫院醫療水平的提高。白內障摘除手術後眼內炎的防治工作依然嚴峻。

（七）白內障基礎研究進展

我國白內障基礎研究與國際基本保持同步，近3年在科學引文索引（SCI）資料庫收錄期刊發表基礎研究相關論文200餘篇。傳統研究熱點，如晶狀體發育和晶狀體蛋白質研究、遺傳機制、信號通路與氧化損傷機制及晶狀體後囊膜混濁機制等在原有基礎上繼續深入，而自噬、表觀遺傳學、晶狀體再生等成為新的研究熱點。我國研究團隊發表的令人關注的成果：利用外顯子掃描技術首次發現ABCA3基因與白內障小角膜綜合征相關；驗證CRISPR-Cas9系統可從胚胎期糾正先天性白內障等遺傳性眼病；PTD-HSP27轉導結構域可保護晶狀體上皮細胞免受紫外線B引起的凋亡；miRNA-125b以p53為靶點抑制晶狀體上皮細胞凋亡，從而延緩年齡相關性白內障的發生；晶狀體蛋白質βB2突變通過影響蛋白質的二、三、四級結構破壞蛋白質的疏水性、寡聚性、可溶性，從而導致先天性白內障發生等。我國白內障基礎研究水平與國際比較尚有一定差距。隨著國家對科研工作投入的增加，各白內障基礎研究機構應在原有研究的基礎上，繼續挖掘白內障領域新興研究熱點，力求呈現百花齊放的局面，為白內障的靶點治療提供理論依據。

二

未來工作展望

針對我國白內障研究現況，我國未來白內障防治工作的重點：（1）進一步開展防盲工作，從以往以眼科手術醫療隊為主的防治白內障盲形式，逐漸改變為提高基層醫院眼科醫療服務能力，尤其白內障摘除手術的能力。（2）加強全國眼科多中心合作，探索開拓我國多中心臨床研究的新方法、新模式，建立全國白內障篩查與診療網路，提高我國白內障摘除手術覆蓋率，並加強地區轉診制度，使複雜病例得到及時診治。（3）通過學術會議、繼續教育及手術培訓等各種手段，建立白內障臨床培訓網路，提高全國眼科醫師的技術水平，進一步在全國各眼科機構推廣新設備和新技術。（4）繼續完善並推廣白內障診療規範，包括白內障圍手術期感染防治、白內障圍手術期乾眼防治、白內障摘除手術後非感染性炎症反應防治、白內障摘除手術後急性細菌性眼內炎診治等。通過制定專家共識、採用新舊媒體轉播等方式，在全國各眼科機構普及診療規範，力求降低我國白內障摘除手術後眼內炎的發生率，提高白內障患者術後的滿意率。（5）通過組織專家討論，對Toric IOL、多焦點IOL、可調節型IOL等高端IOL的選擇與植入進行規範，同時建立高端IOL多中心登記制度，結合循證醫學方法，儘可能滿足患者的個性化要求。（6）加強白內障基礎研究投入，增加多學科交流，與國外知名研究所合作，力求提高我國白內障基礎研究水平，與國際白內障基礎研究保持一致。這些工作的完成將進一步規範我國白內障診療工作流程，提高白內障的診治水平，擴大白內障診療覆蓋面，促進白內障研究水平。相信在中華醫學會眼科學分會的領導下，在全體眼科同仁的努力下，我國白內障學科將繼續蓬勃發展，為我國的復明工作作出應有的貢獻！

中華醫學會眼科學分會第11屆委員會13個專業學組的人員組成已於2014年6月獲得中華醫學會正式批准。為了充分發揮專業學組對我國本專業學科發展方向的學術導向作用，眼科學分會要求各專業學組通過多渠道指導全國本專業的學術發展。本刊作為眼科學分會的對外宣傳平台，將在 "專家述評"欄目陸續刊發由專業學組組長撰寫的學術引領性文章，文內將對本專業的學術現狀、熱點、難點和發展方向進行介紹、評論和展望，並闡明學組未來3年的針對性工作方向和計劃。希望通過期刊平台，能讓全國本專業各級醫師了解我國相關專業的研究現狀和前景，為開展臨床和科研工作提供有用的信息以及指導和幫助。