甲狀腺功能減退症的診治

王暘 肖麗霞甲狀腺功能減退症（hypothyroidism），簡稱甲減，是由於甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。甲減的發病率有地區及種族的差異，碘缺乏地區的發病率明顯較碘供給充分地區高。女性較男性多見，且隨年齡增加，患病率上升。女性每年臨床型甲減發病率為3.5：1000，男性為0.6：1000；60歲以後比例明顯升高。新生兒甲減發病率約為1/4000，青春期甲減發病率降低，成年期後則再次上升。【病因】甲減病因較複雜，以原發者多見（佔全部甲減的95%以上），其次為垂體性，其他均少見。甲減的病因分類原發性（primary）或甲狀腺性甲減獲得性破壞性損害橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）特發性粘液性水腫（可能系橋本甲狀腺炎的後果）甲狀腺全切或次全切除術後甲亢131I治療後晚期GD頸部疾病放射治療後亞急性甲狀腺炎（一般屬暫時性）胱氨酸病甲狀腺內廣泛病變（如甲狀腺癌、轉移癌或澱粉樣變性等浸潤）TH合成障礙缺碘性地方性甲狀腺腫碘過多（每日攝入碘＞6mg，見於原有甲狀腺疾病者）藥物誘發（碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、對氨基水楊酸鈉、過氯酸鉀、保泰松、硫氫酸鹽等）致甲狀腺腫物質（長期大量食用某些捲心菜、蕪菁、甘藍、木薯等）先天性孕婦缺碘或口服過量ATD的嬰兒先天性甲狀腺不發育異位甲狀腺TSH不敏感綜合征TH合成障礙（NIS基因突變、TPO基因突變、Tg基因突變、碘化酶基因突變、脫碘酶基因突變等）TSH受體基因突變（TSH不敏感綜合征）TRH受體基因突變繼發性（secondary）或垂體性甲減垂體腫瘤垂體手術或放射治療後Sheehan綜合征先天性TSH分泌異常TRH受體基因突變給予多巴胺、腎上腺皮質激素和/或重症疾病三發性（tertiary）或下丘腦性甲減腫瘤慢性炎症或嗜酸性肉芽腫放射治療後TH不敏感綜合征（組織對TH抵抗）垂體和周圍組織聯合不敏感型選擇性外周對TH不敏感型消耗性甲減血管瘤血管瘤相關性腫瘤血管內皮細胞瘤【分類】一、根據病變發生的部位分：1、原發性甲減：由於甲狀腺腺體本身病變引起的甲減。原發性甲減的病因中，自身免疫、甲狀腺手術和甲亢131I治療三大原因佔90%以上。2、中樞性甲減或繼發性甲減：由於下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或促甲狀腺素（TSH）產生和分泌減少所致的甲減，其中由下丘腦病變引起TRH缺乏的甲減稱為三發性甲減。垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產後大出血是中樞性甲減的常見病因。3、甲狀腺激素抵抗綜合征：由於甲狀腺激素在外周組織實現生物效應障礙引起的甲減。二、根據病變的原因分：藥物性甲減；手術後或131I治療後甲減；特發性甲減；垂體或下丘腦腫瘤手術後甲減等。三、根據甲狀腺功能減低的程度分：臨床甲減和亞臨床甲減。四、根據甲減起病時年齡分：1、呆小病（克汀病）：功能減退始於胎兒期或出生不久的新生兒期者。2、幼年甲狀腺功能減退症：功能減退始於發育前兒童期，嚴重時稱幼年黏液性水腫。3、甲狀腺功能減退症：功能減退始於成人期者，嚴重者稱黏液性水腫。【病理】甲狀腺的萎縮性病變多見於慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，早期腺體有大量淋巴細胞、漿細胞等炎症性浸潤，久之腺泡受毀損代之以纖維組織，殘餘濾泡變得矮小，濾泡萎縮，上皮細胞扁平，泡腔內充滿膠質。呆小病者除由於激素合成障礙一類甲狀腺腺體增生肥大外，一般均呈萎縮性改變，甚而發育不全或缺如。甲狀腺腫大伴大小不等的多結節者常見於地方性甲狀腺腫，由於缺碘所致；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎後期也可伴有結節；藥物所致者的甲狀腺可呈代償性瀰漫性腫大。原發性甲減由於甲狀腺激素減少，對垂體的反饋抑制減弱而使促甲狀腺素細胞增生肥大，嗜鹼性細胞變性，久之腺垂體增大，甚或發生腺瘤，或同時伴高泌乳素血症。垂體性甲減患者的垂體萎縮，但亦可發生腫瘤或肉芽腫等病變。甲狀腺外組織的病理變化有皮膚角化，真皮層有黏多糖沉積，PAS染色陽性，形成黏液性水腫。內臟細胞間質中有同樣物質沉積，嚴重病例有漿膜腔積液。骨骼肌、平滑肌、心肌均有間質水腫，橫紋消失，肌纖維腫脹斷裂並有空泡。腦細胞萎縮、膠質化和灶性蛻變。腎小球和腎小管基底膜增厚，系膜細胞增生。胃腸粘膜萎縮以及動脈粥樣硬化等。【臨床表現】甲減可影響全身各系統，其臨床表現並不取決於甲減的病因，而是與甲狀腺激素缺乏的程度有關。甲減發生於胎兒和嬰幼兒時，由於大腦和骨骼的生長發育受阻，可致身材矮小和智力低下，多屬不可逆性。成年型甲減主要影響代謝及臟器功能，及時診治多可逆。一、成人型甲減 最早癥狀是出汗減少、怕冷、動作緩慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、記憶力智力減退、食慾欠佳、體重增加、大便秘結等。1、低代謝症候群 疲乏，行動遲緩，嗜睡，記憶力明顯減退，注意力不集中。因周圍血循環差和能量產生減少以致異常怕冷，無汗，體溫低於正常。2、黏液性水腫面容 面部表情淡漠，面頰及眼瞼虛腫。面色蒼白，貧血或帶黃色或陳舊性象牙色。由於交感神經張力降低，對Müller"s肌的作用減弱，故眼瞼常下垂，眼裂狹窄。部分病人伴輕度突眼，可能與眼眶內球後組織黏液性水腫有關。鼻、唇增厚，發音不清，言語緩慢、音調低啞，頭髮乾燥、稀疏、脆弱、睫毛和眉毛脫落（尤以眉梢為甚）。男性鬍鬚生長緩慢，這是由於T3缺乏後，毛囊初生期的細胞功能低下，活性明顯下降所致。3、皮膚蒼白或呈薑黃色 因甲狀腺激素缺乏使皮下胡蘿蔔素轉變為維生素A及維生素A生成視黃醛的功能減弱，致高β-胡蘿蔔素血症，加以貧血膚色蒼白，且皮膚粗糙、少光澤，皮膚厚而冷涼，多鱗屑和角化，尤以手臂、大腿為明顯。指甲生長緩慢、厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛脫落。4、精神神經系統 反應遲鈍、嗜睡、理解力和記憶力減退。視力、聽覺、觸覺、嗅覺均遲鈍，伴耳鳴、頭暈。精神抑鬱或煩躁。有時多慮而有神經質表現，嚴重者發展為猜疑型精神分裂症。重者多痴呆、幻想，木僵或昏睡，約20%~25%重病者可發生驚厥。因粘蛋白沉積可致小腦功能障礙，出現共濟失調或眼球震顫等。還可有手足麻木、痛覺異常。5、肌肉與關節 主要表現為肌肉鬆弛乏力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暫時性強直、痙攣、疼痛。偶見重症肌無力。咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉可出現進行性肌萎縮、叩擊肌肉時可引起局部腫脹（「肌腫」或「小丘」現象）。肌肉收縮後弛緩延遲、握拳後鬆開緩慢。深腱反射的收縮期多正常或延長，但馳緩期呈特徵性延長，常超過350毫秒（正常240~320毫秒），其中跟腱反射的半馳緩時間延長更為明顯，對本病有重要診斷價值。黏液性水腫患者可伴有關節病變，偶有關節腔積液。6、心血管系統 心動過緩，心音低弱，心輸出量減低。由於組織耗氧量和心輸出量的減低相平行，故心肌耗氧量減少，較少發生心絞痛和心力衰竭。若甲減者發生心衰應想到合併其他心臟病之可能。心力衰竭一旦發生，因洋地黃在體內的半衰期延長，且由於心肌纖維延長伴有黏液性水腫故療效常不佳且易中毒。心臟擴大較常見，常伴有心包積液，經治療後可恢復正常。中、老年婦女可有血壓升高，循環時間延長。久病者易發生動脈粥樣硬化及冠心病。7、消化系統 常有厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現麻痹性腸梗阻或黏液性水腫巨結腸。由於胃酸缺乏或維生素B12吸收不良，可致缺鐵性貧血或惡性貧血。血清SGOT、LDH及CPK可增高。8、內分泌系統 腎上腺皮質功能一般比正常低，血、尿皮質醇降低，ACTH分泌正常或降低，ACTH興奮反應延遲，但無腎上腺皮質功能減退的臨床表現，如原發性甲減伴自身免疫性腎上腺皮質功能減退和1型糖尿病稱為多發性內分泌功能減退綜合征（Schmidt綜合征）。長期患本病且病情嚴重者，垂體和腎上腺功能降低可能發生，在應激或快速甲狀腺激素替代治療時上述病情可加速產生。性慾減退。男性出現陽萎，女性多有月經過多，經期延長及不育症。有時可出現嚴重功能性子宮出血，為雌激素代謝障礙，FSH及LH分泌異常所致。約1/3患者可有溢乳。9、呼吸系統 呼吸淺而弱，對缺氧和高碳酸血症引起的換氣反應減弱，肺功能改變可能是甲減患者昏迷的主要原因之一。10、血液系統 甲狀腺激素缺乏使造血功能遭到抑制，紅細胞生成素減少，胃酸缺乏使鐵及維生素B12吸收障礙，加之月經過多以致患者中2/3可有輕、中度正常色素或低色素小紅細胞型貧血，少數（約14%）有惡性貧血。血沉可增快。11、黏液性水腫昏迷 多見於年老、長期未獲治療者，大多在冬季寒冷時發病。誘發因素為嚴重軀體疾病，甲狀腺激素替代中斷、寒冷、感染、手術和使用麻醉、鎮靜藥物等。臨床表現為嗜睡、低溫（＜35℃）、呼吸減慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉鬆馳、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、腎功能不全而危及生命。MRI可有較特異發現。偶爾可遺留遺忘綜合征或其他腦損害後遺症。二、呆小病 初生時體重較重，不活潑，不主動吸奶，逐漸發展為典型呆小病，起病越早病情越嚴重。患兒體格、智力發育遲緩、表情呆鈍，發音低啞、顏面蒼白、眶周浮腫、眼距增寬、鼻樑扁塌、唇厚流涎、舌大外伸、前後囟增大、關閉延遲、四肢粗短、出牙、換牙延遲、骨齡延遲、行走晚且呈鴨步、心率緩慢、心濁音區擴大，腹飽滿膨大伴臍疝，性器官發育延遲。地方性呆小病症群可分為三型：①神經型，由於腦發育障礙，智力低下伴有聾啞，年長時生活仍不能自理；②黏液性水腫型，以代謝障礙為主；③混合型，兼有前兩型表現。地方性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減，智力影響較輕者稱Pendred綜合征。三、幼年型甲減 臨床表現介於成人型與呆小病之間。幼兒多表現為呆小病，較大兒童則與成年型相似。【輔助檢查】一、一般檢查1、血紅蛋白和紅細胞 由於TH不足，影響促紅細胞生成素的合成而骨髓造血功能減低，可致輕、中度正常細胞型正常色素性貧血；由於月經量多而致失血及鐵缺乏可引起小細胞低色素性貧血；少數由於胃酸減少，缺乏內因子和維生素B12或葉酸可致大細胞性貧血。2、血脂 病因始於甲狀腺者，膽固醇常升高；病因始於垂體或下丘腦者膽固醇多屬正常或偏低，在呆小病嬰兒可無高膽固醇血症。甘油三酯和LDL增高，HDL降低，血漿脂蛋白升高。3、基礎代謝率降低，血胡蘿蔔素增高，尿17-酮皮質類固醇、17-羥皮質類固醇降低；糖耐量試驗呈低平曲線，胰島素反應延遲。二、激素測定1、血清TT4和TT3 T4是甲狀腺分泌最多的一種激素，血液中的T4全部由甲狀腺分泌而來，所以外周血TT4濃度能很好反映甲狀腺功能狀態。T3是TH中的主要活性成分，T3與TBG的結合親合力明顯低於T4。與T4不同，血清中T3僅5%~20%由甲狀腺直接分泌而來，80%以上的是在外周組織通過T4脫碘而成。較重甲減患者的血TT3和TT4均降低，而輕型甲減的TT3不一定下降，故診斷輕型甲減和亞臨床甲減時，TT4較TT3敏感。2、血清FT4和FT3 FT4與FT3不受血清中TBG變化的影響，直接反映了甲狀腺的功能狀態，其敏感性和特異性均明顯高於TT3和TT4。甲減患者一般兩者均下降，輕型甲減、甲減初期多以FT4下降為主。3、TSH 甲狀腺性甲減，TSH可升高；而垂體或下丘腦性甲減，則偏低乃至測不出，可伴有其他腺垂體激素分泌低下。4、TgAb和TPOAb 在自身免疫性甲狀腺炎中，兩種抗體的滴度很高，陽性率幾乎達100%。亞臨床型甲減患者存在高滴度的TgAb和TPOAb，預示為AITD，進展為臨床型甲減的可能性大，約50%~90%的GD患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb，同樣，持續高滴度的TgAb和TPOAb常預示日後發生自發性甲減的可能性大。三、動態試驗1、TRH興奮試驗 原發性甲減時血清T4降低，TSH基礎值升高，對TRH的刺激反應增強。繼發性甲減者的反應不一致，如病變在垂體，多無反應，如病變來源於下丘腦，則多呈延遲反應。TRH興奮試驗也可用於甲減或輕度臨界性甲減病人的病情追蹤觀察。對下丘腦性垂體功能減退者，尤其是FT4正常者可用此試驗和TSH節律測定來進一步明確甲狀腺異常的程度和性質。2、過氯酸鉀排泌碘試驗 此試驗適應於診斷酪氨酸碘化受阻的某些甲狀腺疾病，陽性見於：①TPO缺陷所致甲減；②Pendred綜合征。四、特殊檢查1、心電圖改變 心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶有P-R間期延長（A-V傳導阻滯）及QRS波時限增加。有時可出現房室分離節律、Q-T間期延長等異常或發生變異型心絞痛、急性心包填塞等。2、X線檢查 TH作用於骨，影響骨的生長和成熟，尤其與後者關係較密切，故骨齡的檢查有助於呆小病的早期診斷。骨骼的X線特徵有：成骨中心出現和成長遲緩（骨齡延遲）。95%呆小病患者蝶鞍的形態異常。7歲以上患兒蝶鞍常呈圓形增大，經治療後蝶鞍可縮小；7歲以下患兒蝶鞍表現為成熟延遲，呈半圓形，後床突變尖，鞍結節扁平。心影常呈瀰漫性雙側增大，可伴心包或胸腔積液。3、腦電圖檢查 輕度甲減病人即可有中樞神經系統的功能改變。呆小病者腦電圖有瀰漫性異常，頻率偏低，節律不齊，有陣發性雙側Q波，無α波。4、病理檢查 可鑒別甲狀腺病變的性質，但一般僅在有甲狀腺結節而病因不明時採用。CLT的病理組織學表現相當複雜。穿刺活檢如發現多數淋巴細胞浸潤有助於慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷。慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎的病理特徵為甲狀腺結構破壞，為大量纖維組織取代。病變常超出甲狀腺範圍，侵襲周圍組織，產生鄰近器官的壓迫癥狀，如吞咽困難、呼吸困難、聲嘶、喉鳴等。早期的放射性甲狀腺炎有甲狀腺水腫和炎症細胞浸潤，濾泡崩解，膠質溢出。後期可見間質纖維化，纖維組織大量增生，血管壁增厚、纖維樣變，可有血栓形成。5、影像檢查 X線平片檢查目前仍是早期診斷呆小病的主要依據。骨骺的出現及融合延遲，骨齡落後於年齡。如在某一年齡階段有多個應出現的骨骺未出現或一個骨骺的出現明顯晚於平均時間即應判斷為骨齡延遲。但骨齡測定往往具有較大的誤差或正常值範圍過大，難以精確評價患兒的實際年齡及骨化中心短期內的動態變化，更不宜用骨齡測定來判斷GH的治療效果。因此，該病的診斷、尤其是療效的觀察仍應結合身高、體重、全身發育和骨代謝的標誌物測定綜合評價。6、基因突變分析 包括TSH受體基因分析、T3受體（T3R）基因分析、先天性TPO基因缺陷分析、Tg基因突變分析、先天性TSHβ亞基分析、NIS基因突變分析等。【診斷】1、病史：詳細地詢問病史有助於本病的診斷。如甲狀腺手術、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等。2、臨床表現：本病發病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。癥狀主要表現以代謝率減低和交感神經興奮性下降為主，病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀。典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節疼痛、體重增加、便秘、女性月經紊亂或者月經過多、不孕。3、體格檢查：典型病人可有表情獃滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和（或）眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚乾燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈薑黃色，毛髮稀疏乾燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。少數病例出現脛前黏液性水腫。本病累及心臟可以出現心包積液和心力衰竭。重症病人可以發生黏液性水腫昏迷。4、實驗室診斷：血清TSH和總T4、遊離T4是診斷甲減的第一線指標。原發性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平與病情程度相關。血清總T3、遊離T3早期正常，晚期減低。因為T3主要來源於外周組織T4的轉換，所以不作為診斷原發性甲減的必備指標。亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是確定原發性甲減病因的重要指標和診斷自身免疫甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標。一般認為TPOAb的意義較為肯定。5、其他檢查：輕、中度貧血，血清總膽固醇、心肌酶譜可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體催乳素瘤鑒別。【治療】1、治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4和FT4值維持在正常範圍。左甲狀腺素(L-T4)是本病的主要替代治療藥物。一般需要終身替代；也有橋本甲狀腺炎所致甲減自發緩解的報道。近年來一些學者提出應當將血清TSH的上限控制在<3.0 mIU/L。繼發於下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4和FT4達到正常範圍作為治療的目標。2、治療劑量：治療的劑量取決於患者的病情、年齡、體重和個體差異。成年患者L-T4替代劑量50-200ug/d，平均125ug/d。按體重計算的劑量是1.6-1.8ug/kg/d。兒童需要較高的劑量，大約2.0ug/kg/d；老年患者則需要較低的劑量，大約1.0ug/kg/d；妊娠時的替代劑量需要增加30％～50％；甲狀腺癌術後的患者需要劑量約2.2ug/kg/d，以抑制TSH在防止腫瘤複發需要的水平。T4的半衰期7 d，所以可以每天早晨服藥1次。甲狀腺片是動物甲狀腺的於製劑，因其甲狀腺激素含量不穩定和T3含量過高已很少使用。3、服藥方法：起始的劑量和達到完全替代劑量所需時間要根據年齡、體重和心臟狀態確定。<50歲、既往無心臟病史患者可以儘快達到完全替代劑量；≥50歲患者服用L-T4前要常規檢查心臟狀態，一般從25-50ug開始，每天1次口服，每1～2周增加25ug，直至達到治療目標。患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發和加重心臟病。理想的L-T4服藥方法是在飯前服用，與其他藥物的服用間隔應當在4 h以上，因為有些藥物和食物會影響T4的吸收和代謝，如腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等均可影響小腸對L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除。甲減病人同時服用這些藥物時，需要增加L-T4用量。4、監測指標：補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時間，所以治療初期，每間隔4-6周測定相關激素指標。然後根據檢查結果調整L-T4劑量，直至達到治療目標。治療達標後，需要每6-12個月複查一次有關激素指標。亞臨床甲減 (subclinical hypothyroidism)文獻報道各國普通人群中亞臨床甲減的患病率4%～10％，美國為4％～8.5％，我國為0.91％～6.05％。患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可達到20％左右。本病一般不具有特異的臨床癥狀和體征。因為本病主要依賴實驗室診斷，所以首先要先排除其他原因引起的血清TSH增高：（1）TSH測定干擾：被檢者存在抗TSH自身抗體可以引起血清TSH測定值假性增高；（2）低T3綜合征的恢復期：血清TSH可以增高至5～20mIU/L；機制可能是機體對應激的一種調整；（3）20％的中樞性甲減患者表現為輕度TSH增高(5-l0 mIU/L)；（4）腎功能不全：10.5％的終末期腎病患者有TSH增高，可能與TSH清除減慢、過量碘攝入、結合於蛋白的甲狀腺激素的丟失有關；（5）糖皮質激素缺乏也可以導致輕度TSH增高；（6）生理適應：暴露於寒冷9個月，血清TSH升高30％~50％。本病的主要危害是：(1)血脂代謝異常及其導致的動脈粥樣硬化：部分學者認為，亞臨床甲減是缺血性心臟病發生的危險因素，它可以引起脂類代謝紊亂和心臟功能異常。（2）發展為臨床甲減：英國whickham前瞻性研究證實，單純甲狀腺自身抗體陽性、單純亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陽性合併亞臨床甲減每年發展為臨床甲減的發生率分別為2％、3％和5％；我國學者隨訪100例未接受甲狀腺激素治療的亞臨床甲減患者5年，29％仍維持亞臨床甲減；5％發展為臨床甲減；其餘66％患者甲狀腺功能恢復正常。Logistic回歸分析顯示，初訪時TSH>6 mIU/L(OR=3.4)，甲狀腺自身抗體陽性(OR=5.3)，原碘缺乏補碘至碘超足量(OR=8.0)是亞臨床甲減患者甲狀腺功能不易恢復正常的影響因索。(3)妊娠期亞臨床甲減影響後代的智力。對亞臨床甲減的治療問題一直存在爭論。2004年，美國甲狀腺學會(ATA)、美國臨床內分泌醫師學會(AACE)和美國內分泌學會(TES)召開專門會議，達成以下共識：將本病劃分為兩種情況，第一種是TSH>10 mIU/L，主張給予L-T4替代治療；治療的目標和方法與臨床甲減一致，替代治療中要定期監測血清TSH濃度，因為L-T4過量可以導致心房顫動和骨質疏鬆。第二種是TSH處於4-10 mIU/L之間，不主張給予L-T4治療，定期監測TSH的變化。對TSH 4-10 mIU/L伴TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化，因為這些患者容易發展為臨床甲減。目前對於亞臨床甲減的篩查意見也不一致。部分學者建議在高危人群中篩查本病，即60歲以上人群，有甲狀腺手術或131I治療史者，有甲狀腺疾病既往史者，有自身免疫疾病個人史和家族史者。妊娠與甲減妊娠期間由於受多種因素的影響，TSH和甲狀腺激素的參考範圍與普通人群不同。目前尚沒有孕期特異性的TSH參考範圍。一般認為在妊娠早期TSH參考範圍應該低於非妊娠人群30％～50％，目前國際上部分學者提出2.5 mIU/L作為妊娠早期TSH正常範圍的上限，超過這個上限可以診斷為妊娠期甲減。由於妊娠期FT4波動較大，國際上推薦應用TT4評估孕婦的甲狀腺功能。妊娠期間TT4濃度增加，大約為非妊娠時正常值的1.5倍。如妊娠期間TSH正常(0.3-2.5 mIU/L)，僅TT4低於100 nmol/L(7.8ug/d1)，可以診斷為低T4血症。治療：妊娠前已經確診的甲減，需要調整L-T4劑量，使血清TSH達到正常值範圍內，再考慮懷孕。妊娠期間，L-T4替代劑量通常較非妊娠狀態時增加30％～50％。既往無甲減病史，妊娠期間診斷為甲減，應立即進行L-T4治療，目的是使血清TSH儘快達到妊娠期特異性正常值範圍。國外部分學者提出這個範圍應當是0.3-2.5 mIU/L。達標的時間越早越好(最好在妊娠8周之內)。每2-4周測定1次TSH、FT4、TT4，根據監測結果，調整L-T4劑量。TSH達標以後，每6-8周監測1次TSH、FT4、TT4。黏液性水腫昏迷黏液性水腫昏迷是一種罕見的危及生命的重症，多見於老年患者，通常由並發疾病所誘發。臨床表現為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病預後差，病死率達到20％。治療：(1)去除或治療誘因：感染誘因佔35％。(2)補充甲狀腺激素：L-T4 300-400ug立即靜脈注射，繼之L-T4 50-100ug/d，靜脈注射，直至患者可以口服後換用片劑。如果沒有L-T4注射劑，可將L-T4片劑磨碎後由胃管鼻飼。如果癥狀無改善，改用T3靜脈注射，10ug，每4小時1次，或者25ug，每8小時1次。黏液性水腫昏迷時T4向T3轉換受到嚴重抑制，口服製劑腸道吸收差，補充甲狀腺激素過急、過快可以誘發和加重心力衰竭。(3)保溫：避免使用電熱毯，因其可以導致血管擴張，血容量不足。(4)補充糖皮質激素：靜脈滴注氫化可的松200-400 mg/d。(5)對症治療：伴發呼吸衰竭、低血壓和貧血採取相應的搶救治療措施。(6)其他支持療法。中樞性甲減(central hypothyroidism)本病是由於垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導致的甲狀腺激素合成減少。典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現是：TSH減低、TT4減低；但約20％的患者基礎血清TSH濃度也可以正常或者輕度升高(10 mIU/L)。本病的患病率為0.005％。高發年齡在兒童和30-60歲成人。先天性原因多由於垂體、下丘腦發育不全等；兒童的病因多源於顱咽管瘤；成人的病因大多是垂體的大腺瘤、垂體接受手術和放射治療、頭部損傷、希恩綜合征、淋巴細胞性垂體炎等。接受多巴胺治療時，由於多巴胺抑制垂體產生TSH，TSH和T4的產生量可以減少60％和56％；在長期L-T4替代治療的患者，撤除L-T4後，垂體TSH抑制的狀態可以持續6周。本病常有性腺、腎上腺受累，應該注意詢問相關癥狀，如女性產後無乳及閉經、男性性功能減退、皮膚色素變淺、腋毛和陰毛脫落等。應當同時檢查性腺和腎上腺皮質功能。中樞性甲減與原發性甲減鑒別：依靠基礎TSH即可鑒別，前者減低，後者升高。當中樞性甲減（主要是下丘腦原因所致的甲減）表現為TSH正常或者輕度升高時，需要做TRH刺激試驗鑒別。典型的下丘腦性甲減，TRH刺激後的TSH分泌曲線呈現高峰延緩出現(注射後60～90 min)，並持續高分泌狀態至120 min；垂體性甲減TRH刺激後TSH反應是遲鈍的，呈現低平曲線(增高<2倍或者增加≤4.0 mIU/L)。甲狀腺激素抵抗綜合征(syndromes of resistance to thyroid hormone，SRTH)本病病因是位於3號染色體的編碼甲狀腺受體β鏈基因發生點突變，導致T3與受體結合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發生率是1/50000。本徵有3個亞型：(1)全身型甲狀腺激素抵抗綜合征(generalized resistance to thyroid hormones，GRTH)；(2)垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征(selective pituitary resistance to thyroid hormones，PRTH)；(3)外周組織選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征(selective peripheral resistance to thyroid hormones，perRTH)。GRTH的臨床表現有甲狀腺腫、生長緩慢、發育延遲、注意力不集中、好動以及靜息時心動過速。本病缺乏甲減的臨床表現，主要是被增高的甲狀腺激素所代償。75％患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。實驗室檢查血清TT4、TT3、FT4增高(從輕度增高到2～3倍的增高)；TSH增高或者正常。本病依據以下4點與垂體TSH腫瘤鑒別：(1)TRH刺激試驗：本病TSH增高，垂體TSH腫瘤時無反應；(2)T3抑制試驗：本病血清TSH濃度下降，垂體TSH腫瘤時不被抑制；(3)本病時血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例<1；(4)垂體MRI檢查：本病無異常，垂體TSH腫瘤存在垂體腺瘤。PRTH臨床表現有輕度甲亢癥狀，這是因為本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當地分泌TSH，引起甲亢和甲狀腺腫。實驗室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常。本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別，依靠TRH刺激試驗和垂體MRI檢查。perRTH實驗室檢查結果取決於垂體和外周組織對甲狀腺激素不敏感的程度和代償程度。GRTH和PRTH的實驗室結果均可出現。有的患者基礎TSH水平正常，但是相對於升高的循環T3、T4水平而言，這個TSH水平是不適當的。TRH刺激試驗反應正常、T3抑制試驗可以抑制；但臨床有甲減的表現。甲狀腺功能正常的病態綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)ESS也稱為低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroid illness syndrome)，並非是甲狀腺本身病變，而是由於嚴重疾病、飢餓狀態導致的循環甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應。這類疾病包括營養不良、飢餓、精神性厭食症、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本徵，例如胺碘酮、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾，含碘造影劑等。ESS的發生機制是I型脫碘酶活性抑制，Ⅲ型脫碘酶活性增強。因為I型脫碘酶負責T4外環脫碘轉換為T3，所以T3產生減少，出現低T3血症；Ⅲ型脫碘酶有兩個功能，一個是T4轉換為反T3(rT3)，另一個是T3脫碘形成T2。本徵T4向rT3轉換增加，所以血清rT3增加。ESS實驗室檢查的特徵是血清TT3減低，rT3增高；TT4正常或者輕度增高，TSH正常。疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關。嚴重病例可以出現TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征。患者的基礎疾病經治療恢復以後，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常；但是在恢復期可以出現一過性TSH增高，也需要與原發性甲減相鑒別。本徵不需要給予甲狀腺激素替代治療，因甲狀腺激素治療不適當地提高機體代謝率，可能帶來副作用。新生兒甲減新生兒甲減的發生率是1/4000。原因有甲狀腺發育不良(75％)、甲狀腺激素合成異常(10％)、下丘腦-垂體性TSH缺乏(5％)、一過性甲減(10％)。一過性甲減的發生原因是由於藥物性、高碘和母體甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)通過胎盤，抑制胎兒的甲狀腺功能。大多數病例是散發的。發達國家和我國均實行對新生兒甲減的常規篩查制度。目前認為，測定新生兒足跟血TSH(試紙法)是最可靠的篩查方法。可疑病例的標準是TSH 20-25 mIU/L。對可疑病例應進一步測定血清TSH和T4。本病的診斷標準是：新生兒1～4周期間，TSH>7 mIU/L，TT4<84 nmol/L(6.5ug/d1)。採集標本時間應當在產後3～5 d內。采血過早，受到新生兒TSH脈衝分泌的影響，出現假陽性；篩查過晚則要延誤啟動治療的時間，影響治療效果。治療原則是早期診斷，足量治療。甲狀腺激素治療啟動得越早越好，必須在產後4～6周之內開始。隨訪研究發現，如果在45 d內啟動治療，患兒5～7歲時的IQ與正常兒童相同，延遲治療將會影響患兒的智力發育。治療藥物選擇L-T4。L-T4起始劑量10-15ug/kg/d。治療目標是使血清TT4水平儘快達到正常範圍，並且維持在新生兒正常值的上1/3範圍，即129-206 nmoL/L(10-16ug/d1)。為保證治療的確切性，達到目標後要再測定FT4，使FT4維持在正常值的上1/3範圍。血清TSH值一般不作為治療目標值。因為增高的TSH要持續很長時間，這是由於下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調整需要時間。一過性新生兒甲減治療一般要維持2～3年，根據甲狀腺功能的情況停葯。發育異常者則需要長期服藥。甲狀腺功能減退性心臟病甲狀腺功能減退性心臟病是由於甲狀腺素合成、分泌不足或生物效應不足而引起心肌收縮力減弱，心排血量和外周血流量減少等一系列癥狀和體征的一種內分泌紊亂性心臟病。甲減心發病隱匿，進展緩慢，臨床表現缺乏特異性，極易漏診、誤診。其發生機制目前認為是由於長期嚴重甲狀腺素缺乏，心肌細胞代謝降低，心臟組織細胞Na+-K+-ATP酶活性降低，清除粘多糖障礙，細胞間粘蛋白和粘多糖沉積，導致細胞腫脹、變性斷裂，間質水腫，出現心臟擴大和電生理異常，心肌的收縮、舒張功能減弱。甲減患者可合併心包積液，其發生率為30%～80%，積液量從小量、中量到大量，儘管積液量很大，但較少發生心包堵塞，可能與積液發生緩慢有關。嚴重者除心包積液外，還會出現胸腔或腹腔積液。一般認為本病的心肌病變是可逆的，及時使用甲狀腺素製劑能使本病獲得較好的療效和預後。甲減心臟病的診斷依據除確診為甲減外尚應有以下幾點：1.肯定的心臟體征如心率減慢或心音減弱、心臟擴大；2.有心電圖異常；3.除外其他原因的心臟病；4.上述變化經甲狀腺激素治療後於不同時期內明顯好轉或臨床上完全恢復正常。本症見於各年齡組人群，以成年人為多見，但老年人的相對發病率高於年輕組。成人原發性甲減性心臟病無論從臨床癥狀和心電圖上均無特異性表現，確診之前有時難以完全排除其他類型心臟病，如冠心病、心包炎等。有時也可與其他心臟病並存。主要臨床表現：怕冷、動作遲緩、便秘、聲音嘶啞、低粗、舌發硬、口唇增厚、顏面雙下肢水腫反覆發作。有不同程度心悸、胸悶及呼吸困難等等。本病常合併心包積液，但由於積液發生緩慢，很少出現心臟壓塞。甲狀腺功能減退常伴有脂質代謝的顯著改變，易發生冠狀動脈粥樣硬化，但因代謝低心肌耗氧量減少，一般不發生心絞痛。在甲狀腺激素替代治療後，可出現心絞痛，心肌梗死或心力衰竭。體檢心臟擴大，心音低鈍，心率緩慢，但出現充血性心力衰竭者並不多見。典型臨床表現為心包積液、心臟無力性擴張和繼發性心悸、胸悶、氣促等癥狀，其特點為心動過緩，心音減弱，心臟擴大，心排血量降低，靜脈壓不高。但由於甲減時機體代謝率降低，心臟對氧的需求量減少，故極少出現心絞痛、心肌梗死，一般不發生心力衰竭，心電圖可表現為心動過緩、低電壓、ST-T改變和房室傳導阻滯等，心臟彩超可有心臟擴大和心包積液。老年人甲減起病隱匿，進展較慢，臨床表現複雜且無特異性，應注意鑒別，及早明確診斷。老年甲減性心臟病，主是特點是心動過緩、心包積液、心力衰竭和高脂血症，誤診為冠心病者多。分析原因是甲減所致的脂代謝紊亂致高脂血症，同時老年患者又常伴有高血壓，臨床癥狀常出現心悸、胸悶、氣促、水腫等；體征主要有心臟擴大、心律失常，心音低鈍等。心電圖常表現有ST-T改變，心臟彩超常顯示心肌肥厚、心臟擴大、積液，LVEF降低。因此首先易考慮為冠心病。而心肌酶升高，易誤診為心肌梗死。因此，在臨床上對心血管疾病患者，尤其是中老年女性，合併一些非特異性癥狀，如動作緩慢、表情淡漠、顏面水腫等代謝症候群者，按心臟病治療效果不佳，應想到甲減的可能，對可疑患者反覆進行多次甲狀腺激素測定，必要時做促甲狀腺釋放激素興奮試驗及頭顱CT，MRI等檢查，減少誤診。甲減性心臟病診治關鍵是早期診斷、早期治療。甲減性心臟病控制甲減後，心臟情況可明顯改善。甲減性心臟病治療以甲狀腺素替代療法為根本治療措施。一般預後良好，單純的甲減性心臟病所致的心包積液、心臟擴大及一般的心電圖改變可逐漸逆轉。給予甲狀腺素替代治療應注意個體化，堅持從小劑量開始，緩慢逐漸增加劑量的原則。特別對甲減病情重、年老及伴有心血管疾病者。甲減病人由於脂質代謝紊亂，常有高脂血症，易發生動脈粥樣硬化，尤其是冠狀動脈粥樣硬化，可並發冠心病。又由於機體代謝率減低，心肌耗氧量減少，心絞痛與心力衰竭少見。如果開始治療時甲狀腺激素劑量過大，可誘發心絞痛和心力衰竭。左旋甲狀腺素片應從12. 5-25.0ug/d開始，以後每隔1～2周逐漸增加劑量，1～2個月或更長時間左旋甲狀腺素片增至100-200ug/d為宜。應定期檢查甲狀腺功能，使TSH維持在正常範圍。一般服藥後1周左右甲減其他癥狀明顯改善。甲狀腺功能恢復正常則大約需1.5～2.0個月。
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