此三聯非彼三聯--談談幽門螺桿菌治療的藥物選擇

來自專欄知心大叔是醫生

在來問丁香醫生，經常被問到幽門螺桿菌治療的問題。幽門螺桿菌感染率很高，治療很困難，治療多次失敗的情況就屢見不鮮。

少部分失敗跟細菌各種耐葯有關，常規治療無能為力。但多數治療失敗，根源還是治療不規範。這種人為錯誤導致的失敗無法被原諒，對個體而言，是金錢浪費，是心身折磨，從整體角度，反覆治療又是細菌耐葯產生的溫床，是公共衛生的沉痾。

規範治療之路千辛萬苦，那些不規範的治療卻是放飛自我、花樣百出。今天剛好碰上個「三聯」用藥的諮詢，就從這裡說起吧。

中國人需要四聯方案治療幽門螺桿菌

治療幽門螺桿菌，醫生第一時間想到的「三聯」，是傳統的質子泵抑製劑和兩種抗菌藥物的組合（普遍包含克拉黴素）。質子泵抑製劑，也就是各種拉唑用來抑制胃酸，提供適宜環境給抗菌藥物，方便殺滅幽門螺桿菌。這也是目前北美推薦的方案之一。

即便在用藥規範的北美，幽門螺桿菌藥物耐葯問題也愈發嚴重，所以有補充說明：在克拉黴素耐葯超過 15% 的地區，以及因為長期服用克拉黴素這類抗菌葯（還有紅霉素、阿奇黴素等）而可能耐葯的人群，不能使用三聯療法，強烈推薦含鉍劑四聯療法。

顧名思義，四聯療法就是在三聯基礎上，加上一種鉍劑，通過鉍對幽門螺桿菌的直接殺傷，部分提升對抗菌葯耐葯幽門螺桿菌的治療成功率。

中國幽門螺桿菌耐葯數據並不全面，各地區差距也很明顯，但有數據的地區普遍對克拉黴素耐葯超過 15%。因此我們也不麻煩跟北美一樣「三聯可能不好用再四聯」了，直接妥妥的就把四聯作為唯一推薦方案。

所以，如果醫生只給你開了三種葯治療幽門螺桿菌，需要問問為什麼。

現實中開七八種葯一起治療幽門螺桿菌的也有，這多出去的多半是垃圾。再看一遍四聯的組合：質子泵抑製劑、兩種抗菌藥物、鉍劑。除此以外，僅有益生菌製劑或許能起一定輔助作用。

就算補足缺少的質子泵抑製劑，某某維三聯也不堪大用

理解了三聯跟四聯的含義，各位不難看出，這種商品化了的某某維三聯，其實不是傳統意義上的三聯藥物，而是四聯方案中去掉了質子泵抑製劑的部分：兩種抗菌葯是替硝唑和克拉黴素，鉍劑則是枸櫞酸鉍鉀。

幽門螺桿菌治療繁瑣，大家當然希望藥物可以放在一起，吃起來方便，依從性好。這麼看來，這種維三聯的組合方式，再加質子泵抑製劑，是不是就能完美應對幽門螺桿菌，美滋滋喜迎治療勝利呢？

不！這樣不行……

1. 替硝唑替換甲硝唑效果存疑

四聯中的兩種抗菌藥物使用，中國提供了 6 種備選。北美的建議會更窄。6 種之中包含有替硝唑的親戚--甲硝唑。親戚可不一定就能完美替代。

翻查北美對此的要求，在一些特殊療法，比如伴同（3 種抗菌藥物一起）、序貫（治療分前半程和後半程）中，替硝唑可以替換甲硝唑，但在基本的三聯、四聯推薦中，沒有提到可以通用。

而國內的指南同樣沒有這種替換。查國內文獻，有相關替硝唑跟甲硝唑治療幽門螺桿菌效果一致的報道，但看文章就辣了眼睛。人家是單葯治療幽門螺桿菌，治療重點不要求幽門螺桿菌治好，感覺好就行……這個文獻就不貼出來了，有興趣的可以自己查閱。

克拉黴素在幽門螺桿菌治療當中一直是要求高劑量的，是一天兩次，每次 500mg 口服。沒有高等級證據說明，用現在某某維三聯藥物規定的半量，也就是每次 250mg 口服就能有足夠效果。

3. 不能同時使用兩種易耐葯的抗菌藥物

沒錯，國內確實是建議從 6 種備選藥物里選兩種出來應用。但選擇並不是隨機的，我們還有潛在的要求，就是要評估耐葯的可能。來看美國數據吧。

中國推薦的 6 種抗菌藥物基本就是表格中的 6 種，只是呋喃唑酮替換了利福布丁。呋喃唑酮國內的數據，幽門螺桿菌對其耐葯的比率是 0~1%。綜合來看，國內耐葯情況比美國還要嚴重些，普遍耐葯率高於北美水平，尤其是甲硝唑。

在這種情況下，抗菌葯選擇除了 6 選 2 規則以外，還有一條不成文的要求：2 種被選擇的抗菌葯中，要至少一種是相對低耐葯率的。也就是阿莫西林、四環素、呋喃唑酮必居其一。我們就算承認替硝唑能代替甲硝唑。替硝唑加克拉黴素的組合，對細菌很可能也是無能為力的。

數據表明，幽門螺桿菌對甲硝唑和克拉黴素的雙重耐葯已經達到了 25%。換句話說，這 1/4 的人從吃藥一開口就註定會看到失敗的結局。

藥物需要與時俱進，有些醫生也需要反省

其實用一種聯合藥物代替分體的多葯，是很好的思路。藥物研發當時，耐葯情況不嚴峻，可能效果也不錯。時至今日，就要換個思路看問題了。

美國人做的就很好。由於副作用問題，之前在美國買不到鉍劑，四環素也幾乎無法獲得。面對越來越多的耐葯，權衡利弊之下，美國人近期推出了新葯 Pylera，將鉍劑、四環素、甲硝唑置於同一膠囊，既符合治療原則，又提高了使用依從性，很值得借鑒。

藥物質量提高是一方面，更重要的可能還是醫生認知提高。某某維三聯是處方葯，可都是醫生開具的。藥物有疏漏，醫生自己不清楚嗎？國內指南已經對根除幽門螺桿菌治療做了很好的，易執行的方案要求。為什麼還抓著老套的劇情不放呢？

還見過更奇葩的，只給患者開某某維三聯，連必要的質子泵抑製劑也不開，指望什麼能治療成功啊？當時真想順著網線過去呲醒他。

國家經濟實力逐漸走強，平均壽命也越來越長，之前覺得不現實的全民根治幽門螺桿菌有可能在今後被提上日程。

真到了那天，希望各位同行做到基本的有據可依，別跳出我們的行業規範，跟患者配合，力爭最大的治療成功率。否則，一片抗菌治療腥風血雨之後，成了打虎不成反養虎，那就尷尬了。

參考文獻：1. 劉文忠, 謝勇, 陸紅, 等. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學, 2017, 22(6): 346-360.

2. Chey W D, Leontiadis G I, Howden C W, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection[J]. The American journal of gastroenterology, 2017, 112(2): 212.

好的，正文結束，留個思考題吧。?下列哪種抗菌藥物組合方案不適合幽門螺桿菌治療使用呢？A. 左氧氟沙星+克拉黴素 B. 甲硝唑+阿莫西林 C. 四環素+阿莫西林 評論區最早回復正確答案的，有份很小的禮物--我的百分百丁香醫生諮詢代金券 1 張相送，15 天內感興趣的隨便問唄。