PD-1治療假進展：一個險些被埋沒在腫瘤姑息病房裡的生命

來自專欄癌症科普公號：癌度（iduudi）

評價一種腫瘤治療方式的療效，莫過於經典的實體瘤療效評估標準1.1（RECIST1.1）了。如果一種腫瘤治療方法有效，在影像學上主要表現為腫瘤病灶的縮小，患者的臨床癥狀也會有明顯的改善。然而，免疫時代的到來，腫瘤評價卻不像以前那麼簡單了。

下面我給大家分享一個驚心動魄的病例。

坎坷的治療經歷

2014年1月，一位患有腎透明細胞癌的男性患者進行了左腎切除術。不幸的是，腫瘤已經轉移至右肺和右肺門淋巴結。下面是這個患者治療經過的概述：

• 2014年3月開始使用帕唑帕尼，達到了部分緩解。
• 2015年1月，停用帕唑帕尼並嘗試手術切除轉移病灶，但未成功。
• 2015年2月術後給予肝門部外照射放療。
• 2015年5月，抗血管生成治療4個月後，全身疾病繼續進展，右肺門淋巴結增大，身體多處出現了新的轉移灶。開始使用舒尼替尼（2015年5月至9月），患者繼續接受依維莫司（2015年10月至2016年2月）和阿西替尼（2016年3月至10月）的藥物治療。
• 患者還在右側橈骨（2015年10月）和右側股骨（2015年11月）進行了姑息性手術。2015年11月，手術後對右側橈骨和股骨進行放射治療,並通過伽瑪刀技術對4個部位的腦轉移瘤進行放療。2016年2月至8月，該患者陸續進行了其它身體部位的化療。另外，2015年10月至2016年9月皮下注射狄迪諾塞麥進行骨轉移輔助治療。
• 2016年10月，停用阿西替尼，並在同一天內給予100mg單劑量的PD-1藥物納武單抗。這幾乎是患者能想到的最後一個有希望的治療藥物了。但命運的考驗卻並沒有放過這個病人。

這個患者沒希望了嗎?

患者在使用納武單抗2周後出現出現少尿，肌酐升高和高鉀血症等急性腎功能衰竭的癥狀。

在接下來的5周內，血清肌酐逐漸從使用納武單抗之前的117μmol/ L上升到247μmol/ L的高水平（圖1）。血清磷酸鹽和血清肌酸激酶正常。其他血液指標顯示貧血，輕度高鈣血症，鹼性磷酸酶（ALP）升高和乳酸脫氫酶（LDH）升高。

殘存腎臟的超聲顯示浸潤性腎臟腫瘤。沒有腎積水，腎灌注良好。除腎實質腫瘤浸潤和炎性水腫外，沒有其它可以解釋急性腎功能衰竭的原因。由於患者是一個單腎，因此沒有進行腎活檢。 體力狀況ECOG 3評分標準有臨床惡化伴呼吸困難，背痛，水腫和性能下降的情況。

在使用納武單抗4周時，計劃對患者進行血液透析，但患者拒絕。他還表示不希望進行積極的重症監護治療，並將其轉介到家庭臨終關懷服務中心。

儘管當時患者的3種新的皮膚轉移瘤已經消退，但在使用納武單抗5周後的CT影像學檢查顯示出多個部位的腫瘤惡化。在接下來的4周里，家庭臨終關懷小組進行了幾次訪問，此時患者已經準備自己的後事了。

山窮水盡，柳暗花明

在使用納武單抗第10周，患者突然回到醫院，表示自己比一周前身體感覺好多了。

他的身體狀況的確有所改善。尿量增加，血清肌酐下降至131μmol/ L（圖1），ALP正常，並且血清鈣沒有太大異常。胸片顯示右肺門和肺部陰影改善。患者有嚴重的貧血，通過輸注紅細胞改善其貧血癥狀。

在第11周的時候，CT掃描顯示大部分腫瘤病灶縮小。血液和骨髓檢查發現患者的貧血與免疫介導的溶血是一個類型，於是在第13周開始口服潑尼松，之後逐漸減量直到完成3個月療程。

第20周時，CT顯示腫瘤明顯縮小，在一些部位甚至完全緩解。血清肌酐回到接近基線的水平（圖1）。血紅蛋白穩定在11.3g / dL。

在納武單抗治療後6個月，患者身體狀況良好，沒有進行進一步的免疫治療。

這難道是腫瘤治療的奇蹟嗎？還是這位患者有神靈保佑？

事實是這樣的，大約有10%使用免疫治療藥物的患者，用藥後影像學檢查發現腫瘤不僅沒有縮小反而增大了，但最後病人的腫瘤縮小而且身體狀況也有所改善。這種現象就叫「假進展」。

為什麼會出現這種奇怪的現象呢？

這是因為免疫藥物進入人體後，並不是直接殺死癌細胞，而是激活人體的免疫系統來殺滅癌細胞。激活的免疫細胞、炎細胞進入腫瘤組織，與腫瘤展開了廝殺。這時候影像學檢查分不清是癌細胞還是免疫細胞，只是發現腫瘤組織「增大」了，讓我們得出腫瘤沒有得到控制反而繼續進展的結論。而且免疫系統從激活到對腫瘤產生殺傷作用需要一段過程，這期間「黑惡勢力」腫瘤組織在沒有受到打壓之前當然可以肆意增長。

心疼這位患者，感覺像是從鬼門關走了一圈一樣。患者出現了疾病進展而且身體進一步惡化，按常理來說，這可能提示藥物無效，應該停止用藥進而尋找更合適的治療方案。這位患者在沒有任何干預的情況下繼續免疫治療出現了奇蹟性的好轉，讓我們都好奇這背後更深層次問題。

如果出現類似「假進展」的情況，是繼續原治療方案不做任何干預？還是應該積極採取措施加以應對呢？

至少這個案例告訴我們，病人出現惡化並不排除後續病情好轉的希望。這或許也是免疫療法的魅力所在。

今天的這個案例給了我們很大的啟示，雖然免疫治療的經驗我們並不是很多，對於一些異常的情況，我們需要耐心一點，也更謹慎一點。免疫治療藥物一旦起效，真可能就會挽救一個生命，一個家庭。

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