傷寒論讀書筆記《十》

第四章、辯少陽病脈證並治第一節、概說少陽包括手少陽三焦、足少陽膽。邪侵少陽，膽火上炎，三焦失暢，樞機不利，出現口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦等證——少陽證。一、少陽病的部位：少陽的病變部位涉及足少陽膽經、膽腑、手少陽三焦經。少陽居太陽、陽明之間，故稱「半表半里」。二、少陽的生理：經：手少陽三焦經布膻中，散絡心包，下膈屬三焦；足少陽膽經起於目銳眥，上頭角，下耳後，至肩，入缺盆，下胸貫膈，絡肝屬膽，行人身之側。腑：膽腑有藏精汁、主疏泄、主決斷、寄相火四大功能。膽汁由肝之餘氣所化，由膽腑儲藏，並根據脾胃之需求，有規律的排放。膽腑藏精汁和主疏泄的功能相結合，則精汁排放有序，就可促進陽明胃的受納和降濁，太陰脾的運化和升清。可見少陽膽腑功能正常，則陽明、太陰的升降、納化就正常，二者關係密不可分。肝主謀略而膽主決斷，對人的精神、情緒和思維有重要影響。少陽的陽氣：在三陽中，他的陽氣是最弱小的，《內經》稱為「一陽」，後世稱為「稚陽」、「嫩陽」，其陽氣不亢不烈，如日初出，但卻朝氣蓬勃，蒸蒸日上。其陽氣的作用部位是全身，對五臟六腑的新陳代謝都有溫煦長養、激發推動、促進和調節作用。手少陽三焦腑：為元氣之別使，水谷之道路，寄相火，司氣化，主決瀆而通調水道，既是水火氣機的通道，又是氣化的場所。三焦和太陽主表的功能有一定的關係，太陽的陽氣化生於下焦，在腎陽的溫煦作用下，通過膀胱的氣化，化生太陽的陽氣。太陽陽氣通過膀胱經脈，也通過三焦向體表輸布。輸布到體表之後，發揮溫養肌表、調節體溫和防禦外邪的作用。故三焦和膀胱對腠理毫毛的正常生理功能是有密切關係的。少陽經脈在人體的一側，少陽膽腑亦在人體的一側，但少陽陽氣的作用部位卻是全身的。膽腑氣機條暢，相火旺盛，藏精汁、主疏泄的功能正常，則脾胃的升降、納化就正常，故少陽和主里有關；三焦氣機調暢，則太陽表氣調和，可見少陽和主表也有關。因此少陽既不單獨主表，也不單獨主里，但是和主表有關，和主里也有關，於是金人成無已在《註解傷寒論》中稱少陽為「半表半里」。我們說，少陽膽腑和三焦以及少陽陽氣的功能是作用於全身的，其外可涉及太陽之表，內可關乎陽明、太陰之里，進而可涉及到全身氣機的條暢和代謝的旺盛，精神情志的穩定和愉悅。這就象一扇門，門的樞扭在一側，但樞扭的靈活運轉，卻關係到整個門的開合，所以說「少陽主樞」。三、少陽病的成因：1是本經受邪，素體虛弱，外邪直接侵犯少陽；2是邪由他經傳來，如太陽病失治、誤治，邪傳少陽；厥陰陽復，臟邪還腑，陰病出陽，邪氣外出太陽。四、少陽病的證侯特點、分類、治法與治禁：(一)、少陽病的主要特點：一是易經、腑同病。少陽病是經脈受邪的證侯和膽腑鬱熱、三焦不暢的證侯同時存在，治療時，也皆以小柴胡湯一方統一治療。二是易氣鬱，易化火。因少陽主樞，少陽受邪，必然導致樞機不利，樞機不利必然導致氣鬱；而少陽內寄相火，少陽氣鬱，必然導致火郁，其化火的趨勢顯然不可避免，因此治療少陽病，抓住一個「郁」字，一個「火」字，就算抓住了要害。三是易生痰、生飲、生水。這是因少陽病涉及到三焦，三焦不暢，水液代謝就會失調，於是就易生痰、生飲、生水，而痰飲水濕內生，反過來又會阻遏三焦氣機，導致少陽氣機更加郁遏。因此治療少陽病時，不能忽略痰飲水濕的存在。四是易並發太陽、陽明、太陰之氣不和及心膽不寧的證侯。由於三焦氣機的條暢和太陽表氣的輸布有關；膽腑藏精汁、主疏泄的功能和陽明、太陰里氣的條暢有關，故少陽受邪，樞機不利，很易伴見太陽、陽明、太陰之氣不和。而少陽膽經別循胸、貫心，勾通了心與膽的聯繫，所以膽腑受邪，易出現心膽不寧的表現。(二)、少陽病的證侯分類和治法：1、少陽經證：由邪入少陽，經氣不利，正邪分爭所致。見耳聾、目赤、偏頭痛、胸脅苦滿、往來寒熱等。2、少陽腑證：膽火內郁，樞機不利，影響脾胃的升降所致。見口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食等。少陽病的特點常是經、腑同病，故兩組癥狀常同時出現，治療時也常經腑同治，用小柴胡湯和解少陽。當熱郁膽腑，傷津耗液，使膽腑精汁濃縮成實時，就會出現膽腑熱實證，見嘔不止，心下急，鬱郁微煩，可治用大柴胡湯通下膽腑實熱。3、少陽兼證：少陽兼太陽之氣不和：見發熱，微惡寒，肢節煩痛，微嘔，心下支結，脈浮弦。——治宜和解發表兼施——柴胡桂枝湯。少陽兼陽明裡實：見嘔不止，心下急，鬱郁微煩等證。——治宜和解兼通下——大柴胡湯。兼里熱下利——治宜堅陰止利——黃芩湯。兼太陰不和、水飲內停：見胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。——治宜和解化飲溫中——柴胡桂枝幹薑湯。兼心膽不寧：少陽病失治、誤治，邪氣瀰漫三焦，虛實互見，出現胸滿，煩驚、譫語，小便不利，身重等證。——治宜和解少陽，重鎮安神，瀉熱和胃——柴胡加龍骨牡蠣湯。(三)、少陽病治禁：少陽病治則：以和解為主，小柴胡湯為代表方。少陽病禁汗、吐、下，誤汗則徒傷其表，吐下則誤傷及里，均可使病邪深入，出現煩、驚、悸、譫語。第二節、少陽病辯證綱要一、少陽病提綱：原文263、少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。語譯：少陽主相火，亦主樞機，膽腑疏泄正常，則相火得以正常遊行出入，溫暖人體，維持生理功能。因病而相火妄動，則危害人體。故少陽發生的病證，以口苦、咽中乾燥、頭目眩暈等為主要見症。提要：少陽病提綱。分析：成因：邪入少陽；病位：膽、三焦。病性：熱。癥狀：口苦，咽干——少陽膽腑鬱熱之象，膽腑鬱熱，蒸迫津液上溢則口苦；少陽鬱火灼津則咽干。目眩——膽火上炎，邪干空竅。辯證要點：口苦、咽干、目眩、脈弦。病機：膽氣內郁，膽火上炎。凡具此脈證者，可診斷為少陽病。本條從膽火內蘊，傷津、上擾立論，揭示了少陽病膽熱、氣鬱的特點，作為少陽病的審證提綱。二、少陽病治禁：原文264、少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。語譯：少陽中風，是由風寒之邪入侵少陽，使少陽膽火上炎，經輸不利所致。症見耳聾，目睛紅赤，胸脅滿悶，心煩等癥狀。治療不宜用吐、下等法，誤用吐下則會發生心悸、驚惕等變症。提要：少陽禁用吐下。分析：兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩——足少陽起於目銳眥，走耳中，下胸中，貫膈；手少陽經上耳後，入耳中，止於目銳眥，邪在少陽，膽火上炎，循經上擾，故見上述諸證。治禁：本證宜和解少陽，清降膽火。不可吐下。若誤吐下——陰陽氣血損傷，心神失養——悸而驚。即體虛者誤吐下——致虛證驚悸；體實者誤吐下——致實證譫語。原文265、傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。提要：少陽禁汗。分析：頭痛發熱-太陽-脈浮緩,緊,數—邪襲肌表,太陽經氣不暢—兼惡寒身痛,無汗或有汗頭痛發熱-陽明-洪大滑實或遲—陽明熱盛，實熱上攻——-兼口渴譫語,便秘潮熱。頭痛發熱-少陽-脈弦細或弦數—邪陷少陽，膽火上炎——兼口苦咽干目眩,心煩喜嘔。治禁：因邪不在表，故不能發汗。若誤汗則傷津化燥，邪熱入胃，胃熱盛而譫語；火熱更盛，擾動心神，則心煩而悸動不安。第三節、少陽病本證一、少陽經、腑受邪，樞機不利證：原文96、傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。語譯：傷寒或中風經過五六天後，出現惡寒發熱交替出現，伴胸脅滿悶、默默少言、不欲飲食、心煩、噁心嘔吐等癥狀。或可出現胸中煩悶、不嘔吐，或口渴，或腹痛，或脅下痞滿、結硬疼痛，或心悸、小便不暢利，或口不渴，微有身熱，或咳嗽等症。這些癥狀的出現，為病已出太陽，又未入陽明，而是邪入半表半里的少陽證，可和解少陽，用小柴胡湯治療。97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。解詞：(1)往來寒熱——即發熱與惡寒交替出現。(2)胸脅苦滿——即病人苦於胸脅滿悶。(3)默默——即表情沉默，不欲語言，心情不爽快的樣子。(4)臟腑相連，其痛必下，邪高痛下——肝膽相連皆屬木，脾胃相連皆屬土，木本克土，木為高，土為下，因此邪高的肝膽，必然影響到其下位的脾胃，仲景以此來解釋少陽喜嘔的機制。提要：少陽經腑受邪、樞機不利的證治。分析：成因：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入（正氣虛弱，氣血不足，邪氣乘虛而入）。病位：少陽膽、三焦。癥狀：往來寒熱，休作有時（往來寒熱，時作時休）——邪侵少陽，病在半表半里，正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒，正邪互為勝復，故見往來寒熱。胸脅苦滿、脅下硬滿、胸脅滿不去、脅下滿——膽經循兩脅，邪侵少陽，經氣不利，故胸脅苦滿。默默不欲飲食（心中不爽快）——膽腑氣鬱，疏泄不利，精神抑鬱所致。膽腑氣鬱，致脾胃納化失常故不欲飲食。心煩喜嘔——膽火上炎，擾及心神則心煩；干犯胃腑，胃氣上逆則喜嘔。脈沉緊（脈弦的變脈）——少陽氣鬱，氣血不能外達故脈沉；少陽木郁，血脈攣急故脈弦。以上四證加提綱證，共為少陽七主證。腹痛——肝膽相連，脾胃相關，肝木乘脾則腹痛，膽熱犯胃故嘔逆。邪氣在膽其位高，腹痛在腹其位低，故曰：「藏腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也」。或然證：或胸中煩而不嘔——邪郁胸脅，未犯胃腑。或渴——正虛而邪熱傷津較重。或腹中痛——肝膽氣鬱，橫逆犯脾，脈絡不和。或脅下痞硬——邪結少陽更甚，故由滿→痞硬。或心下悸、小便不利——邪侵少陽，三焦樞機不利，水道不利，水液內停，進而水氣凌心。飲凌於上則心悸；水蓄於下，影響膀胱氣化，則小便不利。或不渴、身有微熱——表邪未解而里熱不甚。或咳——水飲犯肺，肺氣上逆。辯證要點：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩、脈弦。註：關於太陽發熱惡寒與少陽往來寒熱的鑒別：曹穎甫說：「少陽病之所以異於太陽者，以其有間也。若日再發或二三度發，則為無間矣。太陽所以異於陽明者，以其有寒也；若但熱不寒，直謂之陽明可矣，惡得謂之太陽病乎？固知有寒有熱，一日之中循環不已者為太陽病；寒熱日發，有間隙如無病之人者為少陽病，此麻、桂二湯合用與柴胡湯獨用之別也」。餘澤運認為：發熱惡寒與往來寒熱，單從字面很易理解，但臨床上能將二者熱型特點分清的的確很難。筆者根據臨床觀察體會如下：發熱惡寒為惡寒與發熱同時並見，惡寒如寒風冷雨浸淋肌膚，發熱如羽毛覆蓋周身，其熱勢多為中、低熱，體溫一般多在38-39度之間，伴身痛酸楚，鼻塞噴嚏等肺氣不宣之症，多見於外感病初起或感染性疾病的初期；往來寒熱為先見寒戰，後見發熱，或發熱寒戰交替發作，且寒冷較甚，雖厚覆衣被而寒勢不減，伴渾身戰抖，蜷身咬牙攥拳，約十數分鐘至半小時寒冷過後即開始發熱，且熱勢較高，體溫多在39-41度，伴見口苦咽干、眩暈嘔吐等樞機不利之症，多見於急性腎盂腎炎的初期、瘧疾發作期及感染性疾病的進展期。且少陽往來寒熱易很快化熱入里進入陽明經熱亢盛期。病機：邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利。治法：和解少陽，調達樞機（和樞機，解鬱結）。方葯：小柴胡湯。柴胡半斤，黃芩三兩，人蔘三兩，半夏半升（洗），甘草三兩（炙），生薑（切）三兩，大棗十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。現代用法用量：柴胡42g，黃芩15g，人蔘15g，半夏20g，炙草15g，生薑15g，大棗4枚。水煎取汁，去滓再煎，分溫3服。使用注意：本方煎法，為去滓後再煎，所以用去滓再煎之法，乃因方中藥性有寒溫之差，苦、甘、辛之異，功用又有祛邪與扶正之不同，煮後去滓再將藥液加熱濃縮，可使諸葯氣味醇和，寒熱同行，攻補並施，作用於同一樞機，更好的起到和解作用。《傷寒論》中煮後去滓再煎的除小柴胡湯外，還有大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯共7個方劑。但其中柴胡劑是和解半表半里之樞機的；瀉心劑是和解半上半下之樞機的。方解：柴胡、黃芩——和解少陽，清泄邪熱；半夏、生薑——調和胃氣，降逆止嘔；人蔘、草棗——益氣和中，扶正祛邪。諸葯合用，扶正祛邪，攻補兼施。郝萬山說：本方中柴胡散少陽經之邪，疏少陽氣鬱；黃芩清膽腑鬱火。二葯相合疏清並行，經邪外解，膽熱內清，針對了少陽易經、腑同病，易氣鬱化火的兩大特點。半夏配生薑，一助柴胡疏通氣鬱；二可和胃降逆止嘔，針對了少陽膽熱犯胃，胃氣上逆的喜嘔、多嘔的特點；三可化痰、消飲、去水，針對了少陽病易生痰、生飲、生水的特點。參、草、大棗益氣健脾養胃，配柴、芩、姜、夏，一可有扶正祛邪之作用；二可防止少陽之邪內傳太陰，而達治未病之作用。七葯相合，和樞機，解鬱熱，達三焦，暢氣機，共奏扶正祛邪之功效。加減：(1)、若胸中煩而不嘔者——熱聚胸脅，未犯胃腑，去半夏（不嘔不需降逆）、人蔘（有礙邪氣），加瓜蔞實一枚（除熱盪實）；(2)、若渴——木火內郁，犯及陽明，胃燥津傷。去半夏（溫燥傷津），加人蔘合前成四兩半、瓜蔞根四兩（益氣養陰生津）；(3)、若腹中痛者——木郁乘土，脾絡不和。去黃芩（防苦寒傷中），加芍藥三兩（緩急止痛）；(4)、若脅下痞硬——邪郁少陽之經，阻遏較重。去大棗（甘雍不利氣機），加牡蠣四兩（軟堅散結）；(5)、若心下悸、小便不利者——三焦決瀆失職，水飲內停。去黃芩（苦寒傷陽）,加茯苓四兩（利水滲濕）；(6)、若不渴，外有微熱者——太陽表證未罷，無里熱傷津之象。去人蔘（大補留邪），加桂枝三兩（解表），溫覆微汗愈；(7)若咳者——水寒射肺，肺氣上逆。去人蔘、大棗(甘雍不利氣)、生薑(走而不守)，加五味子半升(斂肺止咳)、乾薑二兩(溫肺暖脾)。胸煩不嘔去參夏，加蔞若渴半易根，腹痛去芩加芍藥，心悸尿秘苓易芩；脅下痞硬棗易蠣，不渴微熱桂易參，咳去參棗加干味，小柴臨證要當斟。服柴胡湯後的處理:服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之——服柴胡湯後，病不愈，反見口渴及陽明經他證，為病邪已轉陽明，應「隨證治之」用白虎湯類。現代應用：本方臨床應用極廣泛，臨床各科多系統疾病，只要病機符合膽熱內郁，樞機不利者，用之多能獲效。現在主要用於以下幾方面：1、發熱性疾病：可治療往來寒熱，嘔而發熱，頭痛發熱，發潮熱，差後複發熱，熱入血室寒熱交作如瘧。用本方解熱時，柴胡要用北柴胡，劑量要在30g以上。2、用於治療肝、膽、胰、胃、腸等消化系統的各類病症，如肝炎、肝脾大、膽囊炎、膽石症、膽道功能紊亂、慢性胰腺炎、各類胃炎、腸炎、十二指腸雍積症、胃腸神經官能症、便秘、嘔吐、泄瀉等。此時柴胡用10g左右就行了。3、用於治療精神情志疾病，因少陽樞機的暢利，關係到精神情志的條暢，故本方可治療精神躁狂抑鬱症、精神分裂症、神經症、癔病等，此時柴胡用10g就可。4、婦科和男科病：如產褥熱、月經紊亂、痛經、乳腺炎、乳腺增生、陽萎、睾丸炎、不孕不育等。5、用於心、肺、腎等疾病：如支氣管炎、肺炎、胸膜炎、心臟病、尿路感染、急慢性腎炎、尿路結石等。案例60——感冒合併胃炎：患者余某，男，7歲，2008年3月診。適逢流感季節感寒而發熱，又食辣子卷而並發胃炎，症見發熱惡寒，嘔惡不食，劍突下疼痛，查體溫38.5度，經注射安基比林+地塞米松，輸注奧美拉唑+頭孢唑林鈉5天，體溫雖降又復升，伴見嘔吐不食，兩脅脹滿，精神不振，時有心煩不安，察其舌紅而苔白，脈浮弦。余曰：「此外感邪入少陽，樞機不利也。仲景說:「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」。治宜和解少陽，調理樞機。方用小柴胡湯。柴胡30g，黃芩10g，党參10g，半夏15g，炙甘草8g，生薑9g，大棗4個。2劑。按小柴胡湯去渣再煎，分3次服。服1劑，汗出熱退，嘔止納開，2劑服完，病若失。按：此患素稟體弱，復感外邪，又因嗜辣傷胃，致膽熱犯胃，胃失和降。症見發熱持續，嘔惡不食，兩脅脹滿，精神不振，兼心煩不安，舌紅苔白，脈浮弦。證屬邪入少陽，樞機不利。法宜和少陽而利樞機。用小柴胡湯兩投而中，經方之效不得不令人嘆服也！ （餘澤運醫案）案例61——郁證（胃神經官能症）：劉某，女，36歲，盧氏縣五里川人。2004年7月18日診。因婆媳失和，常感鬱悶不舒，漸致胸悶脅脹，脘腹痞滿，食少納呆，嘈雜泛酸，噯氣太息，寐少夢多，按其腹，柔軟無痛；察其舌，苔白微膩；切其脈，弦而微澀。辯為木郁乘土，肝胃失和。治以疏肝和胃。方選小柴胡合越鞠湯。柴胡15g，黃芩12g，太子參15g，半夏15g，甘草6g，生薑12g，制蒼朮15g，炒梔子15g，炒神曲15g，制香附15g，酒川芎12g，旋覆花12g，代赭石20g。水煎服，5劑。患者服藥5劑，胸脅舒，噯氣消，食慾開。後用原方加減繼服5劑，諸證消失而愈。按：胃神經官能症多由情志鬱結，氣鬱不舒，致肝胃失和，木郁乘土。小柴胡湯能和解少陽樞機，疏肝解郁；越鞠湯解郁寬胸、暢氣舒胃，二方合用，舒肝和胃，故效若桴鼓。（餘澤運醫案）案例62——熱淋（急性腎盂腎炎）：王某，女，31歲，2005年3月診。患者自訴：1天前因勞累後受涼，初感右腰部酸痛，尿急，尿頻，當夜10點突發寒戰，冷的打哆嗦，雖蓋兩床厚被而寒勢不減，約持續1小時後開始發熱，熱勢很高，測體溫40.5度，伴口苦，噁心嘔吐，兩脅脹痛，渾身酸痛，腰痛不能轉側，自服三九感冒顆粒1包，發熱持續約4小時後出微汗而熱勢稍減，尿路刺激征不減，第二天急到本所就診。刻診：寒熱往來（體溫38.7度），口苦、口渴，嘔吐不食，兩脅脹滿，腰痛不能轉側，腎區叩擊痛，尿頻、尿急、尿黃赤如血，舌質紅苔薄黃而膩，脈弦數。化驗：尿常規：白細胞滿視野，紅細胞（+++），蛋白（++）。血常規：白細胞19000/mm3，中型92%。診為急性腎盂腎炎，中醫稱為「熱淋」。辯證為濕熱雍滯下焦兼邪入少陽，樞機不利。治以清熱利濕通淋兼和解少陽。方用小柴胡湯化裁。1、柴胡24g，黃芩18g，石葦30g，廣木香（後下）9g，葎草30g，車前草30g，二花30g，地丁15g，公英30g，半枝連20g，白花蛇舌草30g，茅根40g。水煎服，每日2劑，分6次服。2、頭孢曲松鈉5g+左氧氟沙星水200ml靜點，1次/日，連用5天。上方服3天，熱退至36.5度，尿路刺激征消失。後改用豬苓湯加減，用藥一周，尿檢（-），停服中藥，改用西藥繼服一周。後經隨訪，愈後未發。（餘澤運醫案）二、小柴胡湯的其他適應證：(一)三陽同病:參考原文99、傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。提要：三陽證見，治從少陽。分析：傷寒四五日，身熱惡風，——太陽表邪未罷。頸項強——因太陽經脈從頭走項後，少陽陽明經脈行身之兩側，三陽經脈受邪，經氣不利，故頸項強。脅下滿——少陽受邪,經氣不利。手足溫而渴——陽明裡熱漸熾。三陽證見，治從少陽，用小柴胡湯，因少陽主樞，內調陽明，外達太陽，使樞機轉運，上下宣通，內外暢達，而三陽之證具解。(二)少陽不和兼陽明熱郁：229、陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。提要：小柴胡湯可治少陽不和兼陽明熱郁。分析：陽明病，潮熱，大便溏，小便自可——陽明病，潮熱，不大便腹滿痛為腑實證，今大便溏，小便自可，不是腑實證，而少陽陽明熱郁證。胸脅滿不去——少陽受邪，樞機不利。本證陽明證輕，少陽證未罷，治從少陽，小柴胡湯主之。待少陽樞機暢利，氣機通達，表裡條暢，則陽明鬱熱可得以宣達疏解。(三)少陽不和兼陽明不大便：230、陽明病，胸脅硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。提要：小柴胡湯可治少陽不和兼陽明病不大便。分析：胸脅硬滿→嘔——少陽證。陽明病，不大便（大便不一定干而排出不暢，兼小便不利）——少陽不和，三焦失暢，水津不布，腸道失潤。舌上白苔——病不在里（這裡指出與陽明黃苔鑒別）。少陽陽明合病，少陽為主，故治從少陽，用小柴胡湯和解少陽，使「上焦得通，津液得下，胃氣因和」，津布腸潤，則大便自然通暢。服小柴胡湯病癒的機理：本方和解樞機，使上焦氣機得以宣通——脅下硬滿去；津液得以潤下——大便自調；胃氣因而和降——嘔逆自除；氣機無阻——身濈然汗出而解。《傷寒論》中不用汗法而汗解的有：(1)和解少陽法；(2)針刺汗解。(四)少陽兼里虛時的處理方法：100傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。語譯：傷寒，浮取脈澀，沉取脈弦，此為少陽不和兼太陰脾虛，氣血不足，土虛木乘，證見腹中拘急而痛，可先用小建中湯建補中氣而止腹痛；如腹痛止而少陽病未解者，可用小柴胡湯治療。解詞：(1)陽脈澀——即浮取脈澀。(2)陰脈弦——即沉取脈弦。提要：論少陽兼里虛寒證，治以先補後和之法。分析：陽脈澀，陰脈弦——浮取而澀，主脾胃虛弱，氣血不足；沉取而弦，主少陽邪盛，木郁乘土。腹中急痛——少陽不和兼太陰脾虛，氣血不足，脾虛木乘，筋脈失養所致腹中拘急而痛。治法：據「虛人傷寒建其中」之法，先溫中補虛，用小建中湯——健脾胃扶正以治本虛；待腹痛緩解後，若少陽病仍不差者，再和解少陽樞機，用小柴胡湯——運轉樞機祛邪以治少陽邪盛。(五)少陽不和兼太陽表證：101傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解。語譯：外感病無論是因於寒邪或風邪，若邪傳少陽，出現了往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩等症，只要見到少陽病主症之一或一部分主症，能說明少陽病機具備者，就可使用小柴胡湯，不必非要見少病所有癥狀齊備。凡是小柴胡湯病症醫者反誤用下法，若下後柴胡湯病症仍在者，仍可用柴胡湯治療。但因誤下傷正，服柴胡湯後，正氣得藥力之助而奮起抗邪，正邪相爭劇烈，可見蒸蒸發熱，振振而寒，正勝邪卻時，遂發熱汗出，邪從外解（即戰汗）。解詞：(1)蒸蒸而振——蒸蒸，盛也。蒸蒸而振，即寒戰盛的樣子。提要：論柴胡湯可治少陽病兼太陽表證及少陽病戰汗作解。分析：本條分兩段解：第一段：從「傷寒中風┉┉不必悉具」。——即往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔及口苦、咽干、目眩等為小柴胡湯之主證。少陽病，只需見到一部分主證，即可用小柴胡湯，不必主證俱備（即除提綱證外，其餘四證具其一者，即可用柴胡湯）。第二段：從「凡柴胡湯病證而下之┉┉卻複發熱汗出而解」。——少陽禁下，若誤下後柴胡證仍在者，仍可用柴胡湯。蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解——服湯後，正氣得藥力之助而奮起抗邪，正邪相爭，故見蒸蒸發熱，振振而寒，正勝邪卻時，遂發熱汗出，邪從外解。三、小柴胡湯禁例：原文98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。解詞：(1)下重——指大便時肛門有重墜感。(2)食谷者噦——即進食後即發生呃逆。提要：中虛濕郁及中虛飲停證禁用小柴胡湯。分析：本條分兩段解：第一段：從「得病六七日┉後必下重」。論表病里虛誤治變證及中虛濕郁禁用小柴胡湯。得病六七日，脈浮弱，惡風寒——風寒未罷，表證未解。脈遲，手足溫——脾陽素虛，感受風寒，表裡兼病。本證屬脾陽素虛，感受風寒，表裡兼病，治宜溫中解表。醫二三下之，不能食——表病兼里虛誤下，脾陽受傷，寒濕內生，脾失健運，受納無權故不能食。脅下滿痛——脾虛不運，寒濕郁滯，氣機不利。面目及身黃——寒濕內郁，肝膽失疏。頸項強——表正未解，經氣不利。小便不利——脾失轉輸，水不下行。本證治以溫中散寒除濕為主。不可因脅下滿痛誤認為少陽證而用小柴胡湯，則致苦寒傷中。而致：泄利下重——脾氣虛弱，中氣下陷。第二段：從「本渴飲水┉食谷者噦」。指出脾虛失運、寒飲內停者禁用小柴胡湯。本渴飲水——脾虛失運，寒飲內停，氣不化津，津不上承。嘔——飲邪犯胃，胃氣上逆。本證治宜溫陽化氣，健脾利水。若誤為少陽證用小柴胡湯，可致：食谷者噦——苦寒傷陽，胃氣衰敗。第四節、少陽病兼變證一、少陽變證治則：原文267、若已吐下發汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。語譯：少陽病治法為和解，宜用小柴胡湯。若誤用吐下發汗溫針等法，小柴湯症不存在，出現譫語，為誤治後形成壞病，說明病情向危重方向發展，此時宜祥細審辯，綜合脈證而選用合適的治療方法。提要：少陽病誤治後的變證與救治法則。分析：少陽禁用汗、吐、下。若用汗、吐、下、溫針後，病情大變，成為壞病者，不能再用柴胡湯，要根據證侯，辯證施治。二、兼太陽、太陰表證：原文146、傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。解詞：(1)支節煩疼——煩，漢.鄭玄注《周禮》：「煩，猶劇也」。支節煩疼，即四肢關節劇烈疼痛。(2)心下支結——即患者自覺心下有物支撐結聚。語譯：傷寒六七日，見發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，這是太陽兼太陰中風，表證未罷，同時並見少陽之證，為太陽、太陰、少陽並病，可用柴胡桂枝湯治療。分析：提要：少陽兼太陽、太陰的證治。成因：太陽、太陰表邪不解，邪入少陽。癥狀：發熱微惡寒——屬太陽表證之輕者。支節煩疼（四肢肌肉和關節劇烈疼痛）——太陰所主的四肢末稍被風寒邪氣所傷而導致四肢劇烈疼痛。伴見脈浮等。微嘔，心下支結（胸脅間似有東西頂擱著，若痞滿而似有形）——微嘔屬少陽膽熱犯胃之輕者。心下支結屬少陽經脈受邪，經氣不利所致。郝萬山教授認為本證為太陽、少陽之證俱輕，又兼太陰四肢被風邪所傷而出現的四肢劇烈疼痛。辯證要點：發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，胸脅心下微滿，伴舌苔薄白，脈浮弦。病機：邪犯少陽，表證未解。治法：和解少陽，兼以解表。方葯：柴胡桂枝湯。桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人蔘一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥一兩半，大棗六枚，生薑一兩半，柴胡四兩。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。折現代用量：桂枝8g，黃芩8g，人蔘8g，炙草5g，半夏10g，芍藥8g，大棗2枚，生薑8g，柴胡20g。水煎取汁，分溫3服。方解：桂枝湯——解肌祛風，調和營衛，治太陽之表；柴胡湯——和解少陽，宣展樞機，治半表半里。二方合用，為太少表裡雙解之劑。本方為小柴胡湯、桂枝湯各取半量，合劑而成。用小柴胡湯和解少陽，通利樞機；桂枝湯調和營衛，解肌祛風，以治太陽之表，並疏通經脈，祛除四肢末稍的風寒邪氣。現代應用：郝萬山說：我常用本方治療以下病證：1、外感病，既有少陽不和，又有太陽表證和四肢疼痛者；2、肝膽疾病，如慢性肝炎、膽囊炎、膽結石等又伴見四肢關節疼痛者；3、痹證伴肝氣鬱結者；4、神經證、身心疾病，出現周身竄痛，疼無定處，又找不到器質性病變的原因者；5、精神抑鬱躁狂症的抑鬱發作，用本方和溫膽湯、定志小丸合方化裁，名柴桂溫膽定志湯，輕者單用此方，重者與抗抑鬱西藥同用，見效快，副作用小，不易複發。6、脂膜炎，症見脂肪富集的部位如腹部，大腿內側，出現皮膚泛紅，皮下結節，疼痛，急性發作時可出現發熱、怕冷、乏力等全身癥狀，用本方後療效很好。7、不安腿綜合征，症見四肢酸懶疼痛，坐卧不寧，猶以下肢為重，安靜狀態下癥狀加重，以致不得入眠。此證可單用桂枝湯，如伴有抑鬱等表現，則選用本方加木瓜、川牛膝等引葯下行，方中白芍可用至30-50g。餘澤運認為：本方具有調和營衛、解肌祛風、和解少陽、疏利三焦、扶正祛邪的作用。近年用本方加減化裁治療體虛外感或外感日久病情遷延，低熱不退，肢軟乏力者，療效卓著。案例63——體虛感冒王某，男，65歲，本村人，2012年7月30日診。患者素稟體虛，有慢支史十餘年，近半年頻頻感冒並發肺部感染，每次感冒需輸液廣譜抗生素方能控制。此次感冒已輸液一周，昨天停葯，今又發熱，因病情反覆不易控制，特來我處要求用中藥治療。刻診：患者體瘦如柴，少氣無力，訴微寒發熱，四肢煩痛，時時自汗出，噁心欲吐，食欲不振，胸脅脹滿，口苦心煩，舌質淡，苔薄白，脈浮弦而數。診斷：體虛感冒，邪留太陽、少陽，正虛邪戀，樞機不利。治宜和解樞機，扶正祛邪。方選柴胡桂枝湯。柴胡18g，黃芩12g，半夏12g，仙鶴草30g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生薑15g，大棗8枚。2劑，水煎服。服藥1劑，發熱退，食慾開。2劑服完，諸症消失。按：此患素稟體虛，復感外邪。證見微寒發熱，四肢煩痛，自汗噁心，食欲不振，胸脅脹滿，口苦心煩。乃因正虛不能驅邪外出，致邪留太陽、少陽，正虛邪戀，樞機不利所致。方用小柴胡湯和解少陽，通利樞機；桂枝湯調和營衛，解肌祛風。本人近年用本方加減化裁治療體虛外感或外感日久病情遷延，低熱不退，肢軟乏力者40餘例，療效卓著。 （餘澤運醫案）三、兼陽明證：原文103、太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。解詞：(1)過經——即邪氣已經離開太陽經。(2)心下急——即胃脘部拘急不舒或疼痛。語譯：太陽病表證已罷傳入少陽，謂之「過經」，當用和解法。今反多次用下法，所幸病人正氣尚旺，未致變證，若柴胡證仍在者，仍用小柴胡湯以和解少陽樞機；若服小柴胡湯後見嘔吐不止，胃脘部痞硬拘急不舒或疼痛，鬱悶，微煩等證，是少陽之邪不解，又兼陽明裡實，可用大柴胡湯和解少陽，通下里實。165、傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。提要：少陽兼陽明裡實證治。分析：成因：1、少陽病傳入陽明；2、陽明病傳入少陽。病位：三焦、膽、大腸。癥狀：大柴胡湯適應症有二：1少陽不和兼陽明裡實癥狀：胸脅滿而嘔，往來寒熱——A、邪在少陽，少陽經氣不利；B、膽熱犯胃，胃氣上逆。本組為少陽經、腑同病的癥狀。日晡所發潮熱——熱結在里,陽明裡實之象。既為少陽不和兼陽明裡實症，治但和解少陽兼清泄陽明，用大柴胡湯。2少陽膽腑熱實證：嘔不止——A、膽腑實熱犯胃，胃氣上逆；心下急，心中痞硬——實熱結滯膽腑，氣血雍遏。發熱，汗出不解——太陽證罷，病邪傳入少陽、陽明二經。鬱郁微煩——少陽實熱郁遏，失於疏泄，致情志不爽。下利——膽腑實熱邪氣內迫腸道。辯證要點：往來寒熱，胸脅苦滿，鬱郁微煩，嘔不止，心下急或痞硬，大便難下或下利不暢，伴見小便色黃，苔黃少津，脈弦數。病機：少陽鬱熱兼陽明裡實。治法：和解少陽，通下里實。方葯：大柴胡湯。柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生薑五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚，大黃二兩。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。現代用法用量：柴胡40g，黃芩15g，芍藥15g，半夏20g，生薑25g，炒枳實17g，大黃10g，大棗4枚。水煎取汁，去滓再煎，分溫3服。方解：柴芩半姜棗————和解少陽炒枳實大黃————通下里實芍藥——斂陰和營，緩急止痛。諸葯合用，外解少陽，內瀉熱結。現代應用：本方具有和解、攻下、表裡雙解之功，臨床應用廣泛。現代多用於消化系病如肝炎、膽囊炎、胰腺炎、胃腸炎、膽道蛔蟲症、膽結石、痢疾、及流感、丹毒、肺炎、支氣管炎、尿路感染等病。現代藥理研究證實本方有以下作用：1、調節脂代謝及血流變；2、護肝；3、調節免疫。此外，尚有抗炎、利膽、解痙等作用。案例64——急性膽囊炎：王某，男，32歲，朱陽關人。1994年11月7日診。患「急性膽囊炎」5天，經靜滴「先峰5號+丁卡」3天，仍疼痛不止，轉本所治療。刻診：患者右上腹陣發性絞痛伴寒戰高熱5天，T38.9度，嘔吐，吐出物為痰涎及膽汁，腹脹不大便，尿黃，鞏膜輕度黃染，舌苔黃膩，脈弦滑而數。辯證為濕熱內蘊，肝膽失疏，熱結陽明。治以清熱利濕，和解少陽，通下里實。方用大柴胡湯加味。柴胡30g，黃芩18g，芍藥30g，半夏15g，生薑15g，炒枳實15g，大黃30g，金錢草30g，元胡15g，茵陳30g，鬱金15g，芒硝（沖）15g。水煎服，3劑。上方服一劑，腹中鳴響，矢氣頻轉；二劑未盡，瀉下臭穢稀便3次，體溫降至37.2度，痛、嘔俱止，3劑服完，諸證若失，後經調理而安。按：急性膽囊炎發則振寒發熱，脅脘疼痛，嘔吐心煩，腹脹便秘，病機為濕熱內蘊，肝膽失疏，少陽樞機不利，兼陽明腑實內結。與大柴胡湯的病機相同，故投之立效。 (餘澤運醫案)案65——胃痛、嘔吐（急性胃炎）曹某，女，13歲，朱陽關人， 2013年8月26日診。患胃痛嘔吐4天，在家輸西米替丁+慶大3天，仍疼痛、嘔吐不能進食，其父隨我學過中醫，今天攜女來診。刻診：訴起於飲食不慎，致上腹部劍突下痞硬脹滿疼痛兼嘔吐不止4天，並感胃中嘈雜不適，口苦、噁心，大便3天未行。望其急性痛苦病容，輕度脫水貌。查：上腹及兩脅部肌肉緊張，有瀰漫性壓痛，舌紅苔黃膩，脈滑數。診斷：急性胃炎。中醫辯證：少陽陽明合病，腑實熱結，兼痰熱阻滯中焦。《金匱要略》說：「按之心下滿痛者，此為實也，下之則愈，宜大柴胡湯」。《傷寒論》說：「小結胸病，正在心下，按之則痛┉┉小陷胸湯主之」。方選大柴胡合小陷胸湯。1、柴胡15，黃芩12，半夏12，炒枳實12，白芍30，大黃15（後下），黃連8，炒蔞仁15。2劑，水煎服。2、林格氏液500ml+頭孢唑林鈉3.5g+10%氯化鉀5ml10%糖水500ml+奧美拉唑60mg+10%氯化鉀5ml靜點，連用3天。第二天複診時訴：當天服藥2劑，大便已通，解2次干硬糞便，解後胃痛緩解，嘔吐已止，但感胃中嘈雜不適，口渴喜冷飲。查上腹腹肌仍緊張，壓痛減輕，舌紅苔仍黃厚膩，脈滑數稍減。上方減大黃為10g，另加生石膏30，天花粉15。繼服3劑。西藥用賽胃安+嗎丁林+蘭索拉唑+三九胃泰。按：《傷寒論》165條說：「傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之」。103條「┉┉嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈」。黃煌教授說：「觀仲景用大柴胡湯，腹證描述共三條：『心下急』，『心下痞硬』，『按之心下滿痛』。可見本方病位均不離『心下』。結合現代醫學解剖學知識，『心下』正是上腹部及劍突下兩肋弓夾角內區域」，[30]為胃、肝、膽、胰等臟腑的分部部位，這些臟器的炎症、痙攣等引起的疼痛、脹滿及腹肌緊張多反映於『心下』部位。本患因飲食不慎，出現「心下」部位的痞硬脹滿疼痛，嘈雜不適，嘔吐不止，伴口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數。腹診時發現劍突下「心下」部位肌肉緊張，壓痛明顯。據此辯證為少陽陽明合病，腑實熱結，兼痰熱阻滯中焦。方用大柴胡湯合小陷胸湯和解瀉熱，滌痰開結。方中柴胡、黃芩、半夏、生薑和解少陽；枳實、大黃通下里實；芍藥斂陰和營，緩急止痛；其中的半夏配生薑為小半夏湯，能降逆止嘔；芍藥配枳實為枳實芍藥散，能解痙止痛。更以小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）清熱滌痰開結，諸葯合用，則痞、滿、痛、嘔皆因一瀉而諸證具解，後經調理而安。本證的辯證眼目是「心下急」、「心下痞硬」和「按之滿痛」。總之，只要在「心下」部位出現三項中的任何一項，不管是胃炎、膽囊炎，或胰腺炎，都可用大柴胡湯治療。（餘澤運醫案）四、少陽兼里實輕證：原文104、傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。解詞：(1)日晡所——即下午3-5時（申酉時）左右。(2)潮熱——即發熱定時增高，如潮水之至，涌作有時。提要：少陽兼里實，誤下後的證治。語譯：傷寒十三日不解，疾病有向里傳變的趨向，出現胸脅滿悶而嘔吐，是邪入少陽；患者於下午3-5時發熱如潮汛而有定時，是陽明裡實的特徵，故此屬少陽兼陽明裡實證。此為大柴胡湯證，用大柴胡湯和解通下，當不會出現下利，今下利與陽明證並見，則知是醫者用了丸藥（丸藥性緩，不能蕩滌腸胃燥實，藥力反留中而邪不去，正氣受損，雖有微利而病不解）攻下，此為誤治。此時少陽之邪不解，陽明燥實較輕，正氣受損，故先用小柴胡湯和解少陽，若病證不愈，再用柴胡加芒硝湯於和解中兼輕下里實。分析：本條分三段解：第一段：「傷寒十三日┉日晡所發潮熱」說明傷寒十三日不解有向里傳變之勢。胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱——少陽兼陽明裡實，可用大柴胡湯。第二段：「此本柴胡證┉非其治也」說明下利之因。少陽兼陽明裡實多便結，今反下利，是誤用丸藥攻下傷中，腸道雖通，燥熱尚存所致。第三段：「潮熱者┉柴胡加芒硝湯主之」——誤治後，潮熱未解，里實未去，本欲通下，但因柴胡證仍在，加之先已誤攻，大便微利，故先用小柴胡湯和解，若不愈，再用柴胡加芒硝湯兼治里實。辯證要點：胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，伴有下後微利。病機：邪犯少陽，兼陽明裡實。治法：和解少陽，瀉熱去實。方葯：柴胡加芒硝湯。柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人蔘一兩，甘草一兩（炙），生薑一兩（切），半夏二十銖（洗），大棗四枚，芒硝二兩。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更服。折現代用量（按原量1/2折）：柴胡20g，黃芩8g，人蔘8g，炙草8g，生薑8g，半夏8g，大棗2枚，芒硝15g。水煎取汁，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更服。方解：小柴胡湯——和解少陽，運轉樞機芒硝————瀉熱去實，軟堅通便諸葯合用，和解瀉熱，因藥量輕，故為和解瀉熱之輕劑。臨床體會：刑錫波主張本方可用時方涼膈散加柴胡效更好。大柴胡湯-少陽兼陽明裡實-邪盛正不虛-心下痞硬脹痛著-雍滯重於燥結——故用枳黃，不用芒硝柴加芒硝-少陽兼陽明裡實-邪盛正稍虛-以潮熱便秘較重-燥結重於雍滯——故用芒硝，不用枳黃。五、少陽兼下利證：原文172、太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。語譯：太陽與少陽合病，熱迫陽明，致下利者，用黃芩湯清熱除濕止利。若兼見嘔逆者，用黃芩加半夏生薑湯清熱除濕兼和胃降逆。提要：辯太少合病下利或嘔的證治。分析：成因：少陽邪熱亢盛，內迫陽明。病位：胃、大腸。癥狀：下利——少陽火郁不伸，內迫陽明，大腸傳導失職。既為少陽邪熱下迫，疏泄不利，氣機不暢，可見下利必有肛門灼熱，腹痛，甚則里急後重等，且伴口苦、咽干、目眩等少陽鬱火之象。嘔——少陽膽熱犯胃，胃氣上逆。辯證要點：發熱口苦，小便短赤，下利灼肛，或大便利而不爽，有熱臭氣，腹部疼痛，脈弦數。病機：少陽邪熱內迫陽明，胃腸功能失職。治法：清熱止利，或兼和胃降逆。方葯：黃芩湯。黃芩三兩，芍藥二兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。折現代用量：黃芩15g，芍藥10g，炙甘草10g，大棗4枚。水煎取汁，分溫3服。兼嘔者用黃芩加半夏生薑湯。黃芩三兩，芍藥二兩，炙甘草二兩，大棗十二枚,半夏半升（洗），生薑一兩半（一方三兩）。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。折現代用量：黃芩15g，芍藥10g，炙甘草10g，大棗4枚，半夏20g，生薑8g。水煎取汁，分溫3服。方解：黃芩——苦寒清熱，堅陰止利芍藥——緩急止痛，斂陰和營草棗——補中益氣，調和藥性。諸葯合用，苦寒清熱，堅陰止利。黃芩加半夏生薑湯——加生薑、半夏——和胃降逆。合病下利鑒別：太明合病—葛根湯-表邪不解，內迫陽明，大腸傳導失職—病偏於表，以傷寒表實為主，兼下利。太少合病—黃芩湯-膽熱熾盛，內迫陽明，大腸傳導失職—病偏少陽熱盛，以少陽證兼下利。明少合病—大柴胡-陽明燥實內結，熱結旁流，津液下趨—偏陽明腑實以潮熱譫語，腹痛，下利。現代應用：本方多用於治療腹痛下重、大便不爽的熱利。現多用於菌痢、阿米巴痢疾、急慢性腸炎、急慢性胃炎等病。六、少陽兼脾虛津傷水飲證：原文147、傷寒五六日，已發汗而復下，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。提要：少陽兼水飲內結的證治。語譯：傷寒五六日，已用發汗攻下之法，出現胸脅滿微結，小便不利，口渴，但頭汗出，往來寒熱，心煩之症，這是少陽病未解兼脾虛津傷水飲內結之症，可用柴胡桂枝幹薑湯治療。分析：成因：汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，邪入少陽。癥狀：往來寒熱，心煩，胸脅滿微結——屬少陽經腑同病，樞機不利。小便不利——少陽樞機不利，氣化失常，三焦水道不調。渴而不嘔——汗下津傷，津虧失潤則渴；病在三焦，未及胃腑故不嘔。但頭汗出——三焦熱郁於體內而不得外越則身無汗；鬱熱上蒸，則但見頭汗出。以方測證，此條當有脾虛便溏等證。辯證要點：往來寒熱，心煩，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，便溏，但頭汗出。病機：少陽樞機不利，水飲內結（應為少陽不和，三焦失暢，脾陽不足，津液被傷）。治法：和解少陽，暢達三焦，溫脾生津。方葯：柴胡桂枝幹薑湯。柴胡半斤，桂枝三兩，乾薑二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），炙甘草二兩。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復後汗出便愈。現代用法用量：柴胡42g，桂枝15g，乾薑10g，瓜蔞根20g，黃芩15g，牡蠣10g（先煎），炙甘草10g。水煎取汁，去滓再煎，分溫3服，初服微煩，復後汗出便愈。方解：柴胡黃芩——和解少陽桂枝姜草——溫化水飲牡蠣花粉——逐飲開結諸葯合用，清少陽之邪，散內停之水。使用注意：方後注云「初服微煩」是服藥後邪正交爭之故；「復服，汗出便愈」是藥力所致，陽氣宣通，表裡協和之象。劉渡舟認為：柴胡桂枝幹薑湯有小柴胡湯與理中湯合方之義，其主證中當有大便溏薄，其舌苔則白滑而潤，其病機為少陽病而有「陰證機轉——即膽熱脾寒」。在臨床治療上儘管有千變萬化，只要我們抓住它的主證——下利，則左右逢源而萬變不離其宗。本證既有少陽氣鬱，又有「陰證機轉」——腹滿下利，主證在於脾寒無疑。本方能溫寒通陽，散結化飲，疏利肝膽之氣，善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹、小腹痛、小腹脹、小便不利、大便溏薄等證。大便溏薄在少陽病中反映出來「陰證機轉」，而為肝膽病由熱轉寒，由陽入陰的一個轉折點。這個病機，稍縱即失，就會發展成為肝硬化與腹水等證。劉渡舟教授善用此方治慢性肝炎見病情遷延，右脅苦痛牽及後背，口苦嘔吐，腹脹便溏，脈沉弦而緩，苔白滑而潤，辯證屬少陽鬱熱，太陰虛寒者，用之有桴鼓之效。劉老認為：本方中柴胡黃芩清少陽之熱，解郁利氣；乾薑炙草溫培中州，暖太陰之寒；桂枝通陽行氣，以化津液；花粉牡蠣生津軟堅以療肝脾痞硬。郝萬山說：應用本方，主要抓脅痛、口渴、便溏三個主症；病機上主要抓肝膽鬱熱、脾虛、津傷。本方常用於治療肝膽疾患兼太陰脾家虛寒、津液損傷的證侯，臨床既有口苦、口渴、心煩、脅痛、肝功能異常等表現，又有便溏、腹脹、納差等特徵。治療慢性結腸炎又兼有肝膽鬱熱者，既有下利經久不愈，又有脅痛、脈弦、口乾、口苦等表現；治療糖尿病以口渴為主，又伴肝鬱脾虛者。案66——體倦乏力（疲勞綜合征）張某，女，26歲，2013年9月5日診。主訴：身倦乏力伴口乾口苦1個月。患者訴：一月前，患感冒愈後出現體倦神萎，渾身酸困，四肢軟，口乾口渴，小便短澀不利，兼口苦納差，心煩，胸脅脹悶不適，大便稀溏，反覆用中西藥治療，效不顯，今來本所就診。查其舌質淡，苔白潤，脈緩弱無力。辯證：肝膽鬱熱，脾虛氣津兩傷。方選柴胡桂枝幹薑湯合三仙湯。柴胡25g，黃芩15g，桂枝15g，乾薑10g，花粉20g，牡蠣15g，甘草10g，石菖蒲12g，仙茅10g，仙靈脾12g，仙鶴草90g，黃精30g。4劑，水煎服。一周後因他病來診，告知上藥用完諸症皆消失，精神、體力俱佳。按：《傷寒論》147條說：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之」。郝萬山教授認為，柴胡桂枝幹薑湯證，要抓住脅痛、口渴、便溏三個主症；病機為肝膽鬱熱、脾虛、津傷。本方常用於治療肝膽疾患兼太陰脾家虛寒、津液損傷的證侯，臨床既有口苦、口渴、心煩、脅痛┉┉等表現，又有便溏、腹脹、納差等特徵。劉渡舟教授說：柴胡桂枝幹薑湯有小柴胡湯與理中湯合方之義，其主證中當有大便溏薄，其舌苔則白滑而潤，其病機為少陽病而有「陰證機轉——即膽熱脾寒」。胡希恕則認為本證屬半表半里之陰證，臨床表現包括感冒、發熱、心悸、氣短、頭暈、腹脹、腰痛、胸痛、乳脹、小便不利、大便結或溏、上身愛出汗、下肢愛酸軟等，且其精神狀況均偏神倦或萎糜。本例患者於感冒愈後見體倦神萎，渾身酸困，四肢軟，小便短澀不利，大便稀溏，舌淡苔白潤，脈緩弱，為外邪損傷脾陽，中陽虛運化失職，水飲內停，阻遏清陽上升，肢體經脈受阻使然；口乾口渴，口苦納差，心煩，胸脅脹悶不適，為少陽樞機不利，膽熱上泛所致。此為膽熱脾寒，水飲內停，氣虛津傷。本例與柴胡桂枝幹薑湯病機相符，故選用柴胡桂枝幹薑湯和解少陽，暢達三焦，溫脾生津；合三仙湯、石菖蒲、黃精扶正補虛，益氣提神。經方與時方合用，扶正與祛邪兼施，以治療此膽熱脾寒，飲停津傷，正虛邪實，寒熱錯雜之證，療效卓著而快捷。（餘澤運醫案）七、兼煩驚譫語證：原文107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。提要：傷寒誤下，邪氣瀰漫，煩驚譫語的證治。語譯：傷寒表證誤下，出現胸滿而煩，驚惕不安，小便不利，譫語，身重，身體轉側不利的，為誤下後病入少陽，邪氣瀰漫，表裡俱病之變證。可用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。分析：成因：表證誤下。病位：三陽。癥狀：胸滿——邪陷少陽，經氣不利，氣機阻滯。煩驚——膽腑鬱火擾心則心煩；膽氣被傷，決斷失職，心膽不寧則精神驚恐不安。譫語——胃熱上蒸，心神被擾。小便不利——三焦不利，決瀆失職，膀胱氣化失司。一身盡重，不可轉側——陽熱瀰漫三陽，三陽經氣不利。辯證要點：胸脅苦滿，煩驚譫語，小便不利，一身盡重，不可轉側，心悸等症。病機：邪犯少陽，瀰漫三焦，表裡俱病，虛實互見。本證雖有三陽證見，但以少陽為主，尤以心膽不寧的精神癥狀為突出。治法：和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神。方葯：柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡四兩，龍骨一兩半，黃芩一兩半，生薑（切）一兩半，鉛丹一兩半，人蔘一兩半，桂枝一兩半，茯苓一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半（熬），大棗六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。現代用法用量：柴胡20g，龍骨8g，黃芩8g，生薑8g，鉛丹（即廣丹,布包入煎）3g，人蔘8g，桂枝8g，茯苓8g，半夏10g，大黃10g，牡蠣8g，大棗2枚。註：廣丹有毒，只宜暫用，不宜久服，且其用量一般3g左右，不可超量。若欲長服，可用生鐵落、磁石或琥珀粉代之。先煎諸葯，後內大黃，更煮一兩沸，去滓，分溫2服。方解：小柴胡去甘草——和解少陽桂枝茯苓——解表利水寧神龍牡鉛丹————鎮潛安神大黃———瀉熱和胃止譫語。諸葯合用，和解瀉熱，重鎮安神。臨床應用：本方治療陽虛飲結，及肝膽失調所引起的驚、悸、及癲、狂、癇等有一定效果。臨床體會：餘澤運用本方去鉛丹加磁石治療精神分裂症、癔病、神經衰弱等見煩驚譫語者，有一定療效。案例67——癔病：劉某，女，30歲，2007年6月10日診。患者平素心胸狹窄，5天前因與鄰居發生口角，當即昏倒，胡言亂語，四肢抽搐，在本鎮醫院診為「癔病」給予安定+調節神經劑（藥物不祥）治療4天不見好轉，特到本所就診。刻診：患者自述胸脅脹滿，心悸心煩，口苦厭食，五心煩熱，陣發性四肢抽搐，時有譫語。舌暗紅苔薄，脈弦。辯證為情志鬱結，肝失疏泄，邪犯少陽，樞機不利，神明被擾。治以和解少陽，疏肝泄熱，重鎮安神。方用柴胡加龍牡湯合甘麥大棗湯。柴胡30g，黃芩15g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，磁石（先煎）30g，党參15g，桂枝15g，茯苓30g，半夏20g，大黃10g，甘草8g，小麥30g，大棗5個，白薇15g，骨皮30g。水煎服，3劑。二診，上方服完3劑，諸證皆平。後用原方加百合、棗仁，繼服4劑以鞏固療效，隨訪未複發。按：本例患者平素情志怫鬱，復因暴怒，致肝失疏泄，邪犯少陽，樞機不利，神明被擾，故見胸脅脹滿，心煩譫語，四肢抽搐。方用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，重鎮安神；甘麥大棗湯養心定志，白薇、骨皮清熱除蒸，合用共奏和解少陽，養心清熱，重鎮安神之效。（餘澤運醫案）八、熱入血室證：原文143、婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之八九日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。144、婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。145、婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。解詞：(1)血室——即子宮。(2)期門——在乳中線，乳頭下二寸，當第六肋間隙處。(3)上二焦——即上焦與中焦。提要：熱入血室的證治及禁例。分析：婦人中風，發熱惡寒，經水適來——表證未解，適值經期，血室空虛，表邪乘虛內陷，與熱博結於血室；得之八九日，熱除而脈遲身涼——邪已內傳，表證已罷故身涼，熱與血結，脈道不利故脈遲。胸脅下滿，如結胸狀——熱與血結，經脈不利，肝膽疏泄失職。譫語——血熱上擾，神明不安。如瘧狀，發作有時——邪熱內陷血室，與血相結，氣血流行不暢，正邪分爭。晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者——病在肝經屬血分、陰分，至夜則陽氣入陰，陽氣與肝經瘀熱相博，致肝不藏魂，神明不安。辯證要點：婦人經期感受外邪，導致胸脅下滿如結胸狀；或寒熱如瘧，發作有時；或譫語，晝明暮作，如見鬼狀。病機：婦女經期，感受外邪，邪熱內陷，與血相結。關於熱入血室的定義：姜宗瑞先生說：「臨床近二十年，從未見一例因發熱而月經中斷的患者，即便有些患者剛好月經適來而得病而發熱，這只是巧合，治法與其不發於月經時無別。倒是由不少婦女，或月經剛來之時，或月經剛過之後，有惡寒發熱類似感冒者，並且月月如此，這才是熱入血室列於婦人雜病篇的原因。┈┈熱入血室以發熱和精神失常為主。曾見本村一婦女，每次產後即發癲狂，這種規律性發病，也應視為熱入血室證。可知，熱入血室是雜病，不是外感發熱使月經中斷，或發熱、精神錯亂髮生於月經適來之時。只有反覆在月經期發病，才能考慮熱入血室」。此處每月發病的規律性，正是熱入血室的特徵。治法：刺期門，泄血分實熱；或用小柴胡湯和解樞機。期門是肝之募穴，刺期門可舒利肝經之氣血，於是熱隨血泄，往往有立竿見影之效。附：刺期門法：郝萬山主張在期門穴附近尋找可看得見的，瘀滯的靜脈血管團，局部嚴格消毒後，用三棱針刺瘀滯的靜脈血管團放血，要達到血流成行的效果。血流停止後，在局部拔一個火罐，將滲入皮下的瘀血儘可能拔出，這樣就不會遺留下瘀血留滯的疼痛。此法在病證發作時使用，效果尤佳。注意：無犯胃氣及上二焦——譫語非胃實，故不可攻下，以免觸犯胃氣；邪不在表，亦不在膈，故不可發汗涌吐，即指禁用汗吐下三法。案例68——熱入血室：憶初學醫時，師從啟蒙老師本村老中醫蘇聲揚。1974年診一女患者，32歲，連續3個月均是經來當天患寒熱如瘧，經期過後不治自愈。此次發病先請某醫按感冒治無效，轉請蘇師診，余侍其側。蘇師驗其舌，質稍紅而苔薄，曰：「此熱入血室也」。遂書一方：柴胡30g，黃芩15g，半夏15g，党參15g，炙甘草10g，生薑12g，大棗7枚，當歸20g，生地20g，丹皮12g，黑荊芥6g。3劑，水煎服。3天後余至患者家問其效，雲2劑未盡而愈矣。余奇其效，轉問業師何以故？師曰：「此證為婦女月經適來或適斷，感受外邪，外邪乘虛潛入血室，與正氣相搏，正邪分爭，故往來寒熱如瘧狀。方用小柴胡湯和解少陽樞機以達邪，加歸、地、丹皮以和血，黑荊芥透血中之伏邪。《醫宗金鑒》說：熱入血室經適斷，邪熱乘虛血室潛，寒熱有時如瘧狀，小柴胡加歸地丹。[27]若想明乎其理，熟讀《傷寒論》自知」。 （蘇聲揚醫案）——摘自餘澤運隨師臨床筆記按：熱入血室一症，應與經期感冒鑒別。姜宗瑞說：「臨床近二十年來，從未見一例因發熱而月經中斷的患者，即便有些患者剛好月經適來而發熱，這只是巧合，治法與其不發於經期時無別。倒是有不少婦女，或月經剛來之時，或月經剛過之後，有惡寒發熱類似感冒者，並且月月如此┈┈。故結合此臨床特點應理解為：婦女每次月經初來時或乾淨後，伴隨寒熱或神經癥狀，即為熱入血室。┈┈此處每月發病的規律性，正是小柴胡湯的適應症之一」。又說：「熱入血室以發熱和精神失常為主，大多數患者是發熱和月經有關。┈┈可知，熱入血室是雜病，不是外感發熱使月經中斷，或發熱、精神錯亂髮生於月經適來之時」。並總結說：「只有反覆在月經期發病，才能考慮為熱入血室」。第五節、少陽病傳變及預後原文271、傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。提要：辯少陽病欲愈的脈象。分析：傷寒三日，邪傳少陽，脈當弦。少陽脈小——邪氣已退，為將愈之兆。第六節、少陽病欲解時原文272、少陽病欲解時，從寅至辰上。解詞：寅至辰上——指寅、卯、辰三個時辰。即從3時至9時。提要：少陽病欲解的時間。分析：少陽病欲解時為寅卯辰三時——即早3時至9時這一段時間。以上時間為陽氣生髮之際，值此三時，少陽氣旺，得自然界陽氣之助，抗邪有力，故其病易解。
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