顳葉動靜脈畸形--The Neurosurgical Atlas系列

06-26

手術解剖

顳葉的動脈供血包括前循環與後循環，既有大腦中動脈（MCA）分支下干通過外側裂供血，又有穿過腳間池和環池的大腦後動脈（PCA）分支供血。

一般而言，外側裂和顳葉的外側面大多由MCA分支供血；顳葉下部或底面主要由PCA分支供血；顳前葉內側結構，包括杏仁核和海馬，由脈絡膜前動脈、後交通動脈（PCoA）的前丘腦穿通支和PCA的穿通動脈供血。顳葉的後內側部分供血則依賴於PCA分支。

MCA和PCA系統對於顳葉動靜脈畸形的供血比例根據病灶位置不同而不同。術前應該仔細評估它們各自的供血情況。

近端MCA主幹（M1段）首先發出兩個分支供應顳極：

1. 顳極動脈，頸內動脈（ICA）分叉遠端；

2. 顳前動脈，MCA分叉近端；

這兩個分支起源於M1主幹的下面，主要供應前內側顳葉動靜脈畸形（AVM）。

M1以三種不同的分支走形模式：1）分兩支延續為上干（向額側）和下干（向顳側），2）分三支成上干、中乾和下干。3）分支成多條主幹

下干通過外側裂池，延續為M2段（供應島葉皮質）及M3段（供應島蓋）。這些分段隨後來從外側裂中出來組成M4段皮質分支，包括（從前到後）：

1.顳葉中動脈

2.顳葉後動脈

3.顳枕動脈

4.角回動脈

這些分支統稱為顳上動脈。

圖1：來自MCA下乾的分支，在外側裂和顳葉外側AVM中提供大部分的血供（圖由AL Rhoton，Jr提供）。

顳後動脈起源於PCA，並發出分支供應顳葉內側及基底部：

1、海馬動脈起源於腳間池和環池內，供應鉤回、海馬旁回前部、海馬和齒狀回。

2、顳後動脈，包括其前、中、後分支，獨立分支起源或全部來自共同的主幹，並供應顳葉底面。

總的來說，這些分支統稱為顳下動脈。這些分支可能通過顳葉底面並供應顳中回。

圖2：與AVM手術相關的顳葉內側和底部的顯微手術解剖。應將穿通血管與AVM的終末供血血管區分開來。 P2分支的命名在不同的作者之間各異（圖片由AL Rhoton, Jr提供）。

AVM的引流靜脈變異較大，根據AVM的位置不同向淺部或深部靜脈系統引流。位於側面的AVM通常由下行靜脈引流，加入Labbe靜脈並最終匯入橫竇。顳葉底部和內側面的AVM通常引流進入幕竇，很少匯入蝶基底竇及蝶岩竇和/或向內側匯入Rosenthal基底靜脈。外側裂淺部的AVM由顳淺靜脈引流。

顳葉AVM亞型

顳葉外側型AVM

該亞型的優勢供血動脈隨著病灶的位置、大小和複雜性的不同而不同。這些供血血管主要包括前緣的顳葉前動脈和顳極動脈，上緣的MCA下干分支血管，以及AVM後下緣的顳後動脈和顳枕動脈。

圖3：顳葉外側型AVM是基底部位於顳葉外側面的圓錐形病變，常向深部延伸至側腦室顳角室管膜表面水平。因為顳葉的外側面最大，所以該亞型是顳葉AVM中最常見的類型。靜脈引流情況取決於病灶的位置及其複雜程度，但大部分是淺靜脈引流，向下匯入Labbé靜脈。也可以向上引流至側裂淺靜脈及蝶頂竇。在延伸至顳角室管膜表面的較大病變中，有來自脈絡膜前動脈的小血管供血和深部位的大腦後動脈P2段供血。

圖4：圖示一例簡單的顳葉外側型AVM。對於顳下回更下方位置的顳部病變，其後部的供血主要來自於大腦後動脈P2段。注意向後走行的大型引流靜脈（下方側位和前後位ICA血管造影）。顳淺動脈優勢供血很明顯。

對於位於優勢半球後方的病變，一個重要的考慮是保留沿顳上回和顳中迴向後距顳極約5厘米處的Wernicke語言功能區。無論哪種AVM的切除，筆者均不建議進行術前定位或選擇清醒狀態下行開顱手術切除。經腦溝入路切除實性病灶時，永久性語言功能障礙的風險較低。

骨瓣的設計根據病變的位置來定。對於位於顳葉前方的顳葉外側型AVM（位於外耳道前方），改良的翼點骨瓣較合適。顳瓣開顱更適合於顳後的AVM。這兩種入路的體位都是於仰卧位並向對側旋轉頭部。顳瓣開顱手術時，頭部旋轉角度為90度，使中線軸處於水平位置。

骨瓣和硬膜打開的範圍應該盡量要大。來自腦膜中動脈較小的經硬膜穿支管可以為動靜脈畸形（AVM）供血，在硬腦膜剝離時，操作者應該注意識別這些小血管，防止將其不小心撕裂。硬腦膜開口應在保證Labbe靜脈安全的前提下進行。

沿腦溝分離蛛網膜，並圍繞較大的供血血管; 明確識別供血動脈和引流靜脈。供血動脈需要被分離至病灶水平後方可被夾閉，因為一些外側裂皮層供血血管可能並行，並在其走行途中供應語言功能區皮質或其他未受到病灶影響的大腦區域。

深部的供血血管可以通過切除血管周圍腦皮層的方式在最靠近病灶的地方切斷。

在Wernicke區針對小而緻密的AVM採取經腦溝內切除是安全可行的。

大型AVM延伸到顳角，並接受脈絡膜前動脈供血；這些動脈的主幹和非供血穿通支應在脈絡膜裂內小心保留其近端。注意避開優勢側海馬以防止發生記憶功能障礙。

向大型AVM供血的高流量P2段的斷開可能導致PCA的逆行性血栓形成和部分視野缺陷。

在AVM四周徹底離斷之前，所有迴流至Labbé靜脈或顳淺靜脈的引流靜脈均應得到完整的保留。

圖5：圖示一個大型複雜的右側顳頂葉外側AVM（側位及前後位頸內動脈造影——上圖）。將MCA供血血管（左下圖）和大腦後動脈P2段供血血管夾閉並切斷。行臨時靜脈栓塞（右下圖）後病灶得到了充分的去血管化，之後切除該AVM。

圖 6: 一個已破裂顳葉外側型AVM的切除。注意動脈化的粗大labbe靜脈(第一行)。使用直切口完成右側的顳葉開顱手術,並通過腦溝內入路(第二行)來識別MCA遠端粗大的供血血管。該血管被認定為並行血管，並且它走行過程中全程向AVM供血。病灶的位置剛好位於該段並行血管上方，切除病灶後曠置該血管（最後一行）。注意在切除病灶後顯示深色的Labbe靜脈。並行血管的保留對於避免遠端缺血時至關重要。

顳葉底部AVM

顳葉底部動AVM位於顳下回、梭狀回和/或海馬旁回內。病灶可能不具有直接的皮質相關表現，除非從切線角度行廣泛的顳下切除。這一切向工作角度使得該類型的AVM的切除較顳葉外側型AVM更具挑戰性。

供血血管主要源自PCA的P2段分支出的顳下動脈。在進行完AVM前部和後部環狀離斷後，這些源自PCA的供血血管聚集在AVM的內側緣。病灶外側由顳上動脈供血。較為經典的靜脈引流通常是淺部通過顳基底靜脈引流至Labbé靜脈以及可能引流至Rosenthal基底靜脈的表淺引流。

顳葉底部AVM經顳/顳下入路，患者取仰卧位或側卧位，並使得頭部的中軸線呈水平位置。筆者將頭垂向地板，利用重力的作用讓顳葉離開顱中窩底。筆者常規使用腰大池引流來實現早期顳葉鬆弛。

骨窗的下緣需要磨除與中顱窩底齊平，鑽孔時經常進入乳突氣房，此種情況下可用骨蠟進行填充。自硬腦膜底部下方切開。在切開後部硬腦膜時保護Labbé靜脈，因為其在加入橫竇之前可以走形在硬膜內。在這種情況下，筆者剪開Labbé靜脈周邊的硬腦膜，保留與其附著的硬膜，藉此來保證靜脈的完整性。

使用腰大池引流（部分選擇10cc，最大選用80cc）以避免腦葉過度牽拉。顳下切開時應謹慎進行，以使來自顱中窩硬腦膜的小供血血管不會被不經意撕裂。

Labbé靜脈將顳葉牽向顱底是移動顳葉最大的阻力。對於顳葉後部的病變問題尤為突出，在這種情況，外科醫生應該避免將靜脈過早撕裂。在暴露後，可以首先將該靜脈的硬膜下段從其周圍的蛛網膜層中遊離出來，然後覆以濕潤的棉墊以防止其乾燥和破裂。

從AVM的側面開始分離腦溝，離斷從顳上動脈發出的供血血管，進一步周圍及深部離斷，垂直/傾斜與病灶軸向進行。病灶外側、前方和後方離斷後將病灶牽至顳下便可以顯露顳下的供血血管。以這種方式，沿著小腦幕切跡內側邊緣暴露並切斷顳後動脈。

病變內側狹小的操作空間是的控制出血變得複雜，因此選擇性PCA供血血管栓塞是個不錯的選擇。

外側裂型顳葉AVM

該AVM亞型位於顳上回的外側裂表面，主要由MCA下干於其上方和內側供血。脈絡膜前動脈及其分支是否參與供血取決於病灶是否到達腦室顳角。

外側裂型AVM不侵犯額葉島蓋部和島葉皮質的軟腦膜表面，這可能就是沒有顳上回側面相關的臨床表現，除非合併有明顯的引流靜脈動脈化。引流靜脈表淺，包括側裂上方和深部的靜脈。

圖7：顯示一個破裂的左側外側裂型AVM。包括斜位ICA血管造影的早期和晚期動脈相（上圖）。廣泛的外側裂分離將MCA分支輪廓化並離斷AVM供血血管（中間圖）。病灶離斷後，切斷引流靜脈，剩下的皮質靜脈變成深藍色（下圖）。

患者的手術體位和骨瓣與額葉外側裂AVM相同。經翼點入路時患者取仰卧位。筆者主張廣泛而深入地分開外側裂，同時保留側裂顳側動脈化的側裂淺靜脈，使得M2段和M3段輪廓化。這些操作使得筆者得以在充滿了各種重要分支的側裂里區分終末供血動脈、交通動脈和病灶旁血管等結構。

腦溝和軟腦膜的分離始於病灶上內側並中斷供血血管，從近端到遠端分離MCA供血血管過程中保留交通動脈及附近動脈完整。在顳角內離斷病灶周圍孤立其頂端，此處可顯露脈絡膜血管並將其分離。

外側裂型顳葉AVM位置可能偏後，涉及到Heschl回和Wernicke區。在靠近血管密集的AVM起始需要謹慎操作，降低長久致殘的風險。

顳葉內側型AVM

顳葉內側型AVM主要涉及無皮質代表區的鉤回、海馬和海馬旁回。其體積的大小決定了是否可以浸潤至基底節區。

供血動脈起源於脈絡膜前動脈、顳前動脈、後交通動脈的丘腦穿通支、海馬動脈、顳後動脈以及PCA的P2段。靜脈大多向內側引流至Rosenthal基底靜脈，偶爾向前外側引流至側裂淺、深靜脈。

這些AVM的顯露是根據病灶相對於海馬的前後位置來調整計劃的。

前內側顳葉病變

對於海馬中部前方位置的病變，筆者傾向於選擇眶顴入路開顱或更常使用的擴大翼點入路開顱。這些手術入路可提供較短的操作距離及寬廣的視野來通過側裂操作，工作角度是切線方向。

圖8：斜位ICA血管造影顯示左側顳葉前內側型AVM（上圖）。在CT血管造影圖像（插圖）提供AVM定位。供血血管來自顳前動脈、PCoA的丘腦穿通支、海馬動脈、顳後動脈和PCA的P2段。靜脈向內側引流至Rosenthal基底靜脈。筆者通過側裂入路切除病變。顳前動脈覆蓋在AVM上（下圖）。

圖9：廣泛地分離外側裂，分開頸動脈和基底池使得脈絡膜前動脈、P2段的輪廓化，並阻斷AVM內側面的終末血供。並行的中腦穿通支保留完整。注意在鉤回上向後方走行的引流靜脈。暴露MCA（吸引裝置下方）。

圖10：分離並切斷源於顳前動脈（左）和M1段主幹（右）的供血血管。

圖11：其他源於P2段、PCoA和脈絡膜前動脈的供血血管也被分離阻斷。

外科醫生的操作與AVM的軸向呈一個傾斜的角度。當病變被移至術野後，其後下緣是最不易到達的。仔細保護眼動神經免受電凝時熱損傷。鉤回的軟膜下切除可以保護腦幹及其穿支血管。發生大量出血時隨意地使用電凝是無益的。

圖12：最終完全離斷AVM，切斷其引流靜脈，同時移除病灶。

顳葉後內側病變

對於海馬中部後方的病變，適合行經顳部開顱，類似於顳葉底部型AVM。通過顳中回/顳下回、梭狀回經腦溝腦室入路，偶爾必要時經海馬旁回入路。

在這種入路中，筆者的視角也是傾斜於AVM的軸向。供血血管和引流靜脈位置很深，在剝離過程後期將針對其進行相應處理。在脈絡膜裂和環池內分別顯現脈絡膜前動脈和PCA屬支。在病灶範圍內早期發現並切斷其供血血管。優勢側海馬和海馬旁路後部受累可能與術後記憶障礙相關。

筆者在通過小腦上經小腦幕入路接近海馬和海馬旁回後部中、小型AVM時取得成功。該入路無需過度的牽拉顳葉便可以提供一個合適的手術操作通道。病變前方的暴露程度有限，因此在使用該手術入路時應選擇合適的AVM病例。其適應症和技術方法可參見《經天幕入路至海馬旁回病變》一章。

圖13：圖示一個大型主要由脈絡膜前動脈供血的後內側顳葉AVM。（側位ICA和椎動脈血管造影（插圖），腦血管造影—上圖）。在這種情況下，筆者使用經皮質腦室脈絡膜裂入路（中圖）。通過顳角在脈絡膜裂內顯露脈絡膜前動脈（中圖插圖）。離斷AVM後，於病灶水平切斷脈絡膜前動脈並取出AVM（下圖）。所有的淺表靜脈轉變成深藍色。

圖14：圖示另一個顳葉後內側AVM。供血血管大多來自PCA的P2段分支（上圖）。血腫腔為經皮層入路的顯微外科手術操作提供了充足的空間。橫斷粗大的P2段穿通支（中圖）移除AVM（下圖）。

Contributors: Rouzbeh Shamsa, MD and Mohsen Noori, MD

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.4

References

Lawton, MT. Seven AVMs: Tenets and Techniques for Resection.New York, Stuttgart: Thieme Medical Publishers, 2014.