癌症患者營養指南解讀

馬月，吳蓓雯

上海交通大學護理學院

上海交通大學瑞金醫院

　　針對2016年版ESPEN《癌症患者營養指南》中關於癌症患者營養不良的識別、預防和治療等主要內容加以解讀。

　　醫學技術的進展、抗癌治療技術的日趨精準和成熟極大改善了癌症患者的健康結局。然而數據顯示，我國40%～80%的腫瘤患者存在營養不良，約20%的惡性腫瘤患者直接死於營養不良【1】。營養不良嚴重影響著癌症患者對治療的反應、生存時間及生活質量。為了給臨床癌症患者的營養支持療法提供證據，歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）2006年發布了《癌症患者腸內營養指南（非外科腫瘤）》【2】；2009年發布了《癌症患者腸外營養指南（非外科腫瘤）》【3】。為了對癌症患者的營養不良和代謝紊亂做到早發現、早診斷和早治療，以改善其結局，2016年8月ESPEN發布了《癌症患者營養指南》【4】，該指南面向不同程度、不同分期和不同併發症的所有癌症患者和癌症存活者（被治癒的癌症患者），故適用人群廣泛，具有一定普適性；同時，該指南也可為相關醫療機構制定針對癌症患者適宜的營養管理方案提供參考。為使臨床護理人員能夠更好地理解和運用該指南，以下將對指南的主要內容進行解讀。

　　1　相關術語解釋

　　隨著營養支持療法在抗腫瘤治療中越來越受到重視，各類期刊上相關研究報道也逐漸增多，故有必要對相關術語進行解釋，以澄清概念，以免存在理解誤區或錯誤。①營養療法：指經口、腸內或腸外途徑為患者提供較全面的營養素，並起到代謝調理的作用。②腸內營養（EN）：指經消化道給予患者營養素，根據組成不同可分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。③腸外營養（PN）：指經靜脈為無法經胃腸攝取和利用營養素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝並維持結構蛋白的功能。④營養不良：因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結局造成不良影響。⑤營養缺乏：通常指蛋白質-能量缺乏型營養不良（PEM），指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙所致的特異性營養缺乏癥狀。⑥營養風險：指現存的或潛在的營養和代謝狀況對疾病或手術相關的臨床結局（如感染相關併發症、住院日等）有導致負面影響的可能。⑦營養風險篩查：是臨床醫護人員用來判斷被評估者是否需要進一步進行全面營養評定和制定營養療法計劃的一種快速、簡便的方法。⑧營養評定：由營養專業人員對患者的營養代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，用於制訂營養療法計劃，考慮適應證和可能的副作用。

　　2　癌症患者營養狀況評定方法與ESPEN指南的推薦意見

　　2.1　營養狀況評定方法：臨床上診斷營養不良遵循三級診斷體系，即營養篩查、營養評估及綜合評定【5】（詳見本期專家論壇《惡性腫瘤患者營養不良診斷與治療策略的研究進展》一文）。

　　2.2　ESPEN指南推薦意見：見表1。

　　3　癌症患者的營養需求量與ESPEN指南的推薦意見

　　3.1　癌症患者營養需求量的目標

　　3.1.1　能量需求：目前尚無證據表明足夠的營養攝入會加速癌細胞生長。因此，癌症患者的熱量需求應類似於健康人群，介於25～30kcal/kg/d。2009年ESPEN發布的《外科手術患者腸外營養指南》【6】推薦，對於卧床患者可按20～25kcal/kg/d估算熱量需求；對於能夠下床活動者按25～30kcal/kg/d估算熱量需求。

　　3.1.2　蛋白質需求：癌症患者蛋白質的合成、分解均增加，但分解速度高於合成速度，故機體蛋白減少，血漿蛋白水平降低。蛋白質攝入不足會使體內蛋白質消耗增加，導致骨骼肌消耗。故癌症患者應及時補充蛋白質和氨基酸，以糾正體內負氮平衡。蛋白質的攝入量應不少於1g/kg/d，當患者無活動能力或伴有系統性炎症時，蛋白質的攝入甚至可以達到1.5g/kg/d【4】。因為無活動能力和系統性炎症會抵抗體內蛋白合成，故此類患者需增加蛋白質的攝入。另外，對於腎功能正常的癌症患者，蛋白質的攝入量應達到1.2～1.5g/kg/d；而對於急、慢性腎功能衰竭的患者，蛋白質攝入量則應控制在1～1.2g/kg/d。

　　3.1.3　脂肪需求：癌症患者異常的脂質代謝具有脂肪動員增加、脂類合成減少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特點【7】。因此，對於正在接受化療並存在體重下降或營養不良風險的癌症晚期患者，可以補充ω-3長鏈脂肪酸或魚油，以穩定或改善食慾、進食量和體重。

　　3.1.4：碳水化合物和脂肪的供能比：在腫瘤患者飲食中，碳水化合物和脂肪的最佳供能比目前尚未有定論。但對於合併胰島素抵抗、體重下降的癌症患者，增加脂肪供能比可以提高營養物質的能量密度（每克食物所含的能量）並降低血糖負荷。胰島素抵抗者雖然會導致肌肉細胞吸收和氧化葡萄糖的能力受損，但對脂肪的利用卻是正常甚至亢進。因此，對於伴有胰島素抵抗的患者，應提高其飲食中脂肪供能比。

　　3.1.5　維生素和微量元素：美國癌症學會2012年公布的數據說明【8】，癌症患者每日所需的維生素和微量元素接近正常人的生理需要量，因此維生素和微量元素應按正常人每日推薦攝入量（RDA）供給。有研究通過系統評價68項隨機試驗（多達23萬受試者）發現，在減少死亡率方面，長期服用β-胡蘿蔔素、維生素A和維生素C等抗氧化劑的受試者並沒有比服用安慰劑的受試者更有優勢【9】。而且一項對前列腺癌的前瞻研究（n=290000）提示，長期服用複合維生素補充劑反而會增加患者死亡率【10】。因此，在無特定缺乏的情況下，不鼓勵患者常規補充高劑量微量營養素。

　　3.1.6　免疫營養製劑：免疫營養製劑是富含特定營養成分（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的液體營養補充劑。一般對於需行手術治療的癌症患者，尤其對於伴有嚴重營養風險的上消化道癌症手術患者，圍術期給予口服或腸內補充免疫營養製劑，可明顯減少術後感染性併發症的發生並縮短住院時間。因此，對進行手術治療的上消化道癌症患者，在接受傳統的圍手術期治療方案同時，還應口服或腸內途徑補充免疫營養製劑。

　　3.1.7　藥理營養素：對於嚴重營養不良的晚期癌症患者，還需常規使用藥物治療，其主要作用包括刺激食慾和胃腸蠕動、增加肌肉質量和改善合成代謝。如糖皮質激素和孕激素可以用來增加晚期癌症厭食患者的食慾，但使用時要注意其潛在的副不良反應，如血栓栓塞（糖皮質激素所致）；肌肉萎縮、胰島素抵抗、感染等（孕激素所致）。

　　3.2　ESPEN指南推薦意見：見表2。

　　4　癌症患者營養支持的方法與ESPEN指南的推薦意見

　　4.1　癌症患者營養支持的方法

　　4.1.1　營養諮詢：營養諮詢不同於簡單的「營養建議」，它是醫護人員與患者之間反覆進行有目的的交流。交流內容包括營養史、營養診斷和營養療法，其目的在於通過有效溝通，幫助患者對營養知識有全面的了解，並改變不健康的飲食習慣。而飲食習慣和食物選擇在患者的心理穩定和社會融合方面起著重要作用。通過諮詢，評價患者營養不良的嚴重程度和類別，分析導致患者營養不良的社會、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等），提出有針對性、個體化的營養教育計劃，給予患者及其家屬飲食指導和飲食調整建議（如調整飲食結構、增加飲食頻次、優化食物加工製作、改善就餐環境等）。

　　4.1.2　口服營養補充劑：研究表明，抗腫瘤治療期間，營養教育可改善患者結局，包括增加攝入量、減少治療相關不良反應和提高患者生活質量等【11-12】。經營養諮詢後，若患者通過飲食攝入仍不能有效達到營養目標時，建議補充口服營養補充劑（ONS）。ONS是營養充足的營養混合物，市面上均有售，且通常推薦給可自主進食者。

　　4.1.3　人工餵養：包括EN和PN。EN是指經消化道給予營養素；PN是指為無法經胃腸途徑攝取和利用營養素的患者，經靜脈途徑提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養素。由於EN比PN更符合生理需求、更有利於維持腸道黏膜細胞結構與功能完整性，併發症少且價格低廉；所以，2016年版ESPEN指南推薦採用逐步過渡營養支持方案，建議當「營養諮詢＋口服營養補充劑」不能滿足患者營養需求目標時，應過渡至EN；當EN提供的營養需求不足或不適宜採用EN時，應過渡至使用PN。另外，對於長期能量攝入不足、不可控的吸收不良及晚期癌症患者，在考慮患者宗教、文化背景、種族背景及社會、情感經歷之後，可以採用家庭人工餵養（EN或PN均可）來延長生命。但在實際操作方面，家庭腸外營養（HPN）比腸內營養更複雜、更具挑戰性。因此，醫護人員在決定實施HPN之前必須充分評估患者的認知能力、身體能力、家庭環境和經濟能力等【4】。

　　4.1.4　運動干預：由於運動能夠促進合成代謝、促進營養成分的保留和利用，所以，運動干預結合營養支持可以有效提高患者的身體功能、改善代謝模式【4】。癌症患者維持或增加身體活動可以保持肌肉含量、身體功能和代謝模式。證據表明，對於不同階段的癌症患者，運動都同樣有效和安全【13】。中等強度運動（每周3次、10～60min/次）可以顯著改善癌症患者的有氧運動能力、肌肉力量、健康相關的生活質量和自尊等，還可以減少患者的疲勞和焦慮。為了維持肌肉力量和肌肉含量，指南推薦的運動類型除了日常活動和有氧運動外，還有個體化抗阻訓練。但是醫護人員應根據患者自身的特點（如病情、接受的治療方案等），制定因人而異的個體化運動方案，以提高干預效果。

　　4.2　ESPEN指南推薦意見：見表3。

表3　ESPEN指南推薦的癌症患者營養支持方法

　　5　癌症患者不同治療階段營養支持的關注點與ESPEN指南推薦意見

　　5.1　癌症患者不同治療階段營養支持的關注點

　　5.1.1　圍手術期癌症患者營養支持的關注點：腫瘤患者的手術治療方式可分為根治性手術和姑息性手術兩類，前者目的是根治疾病；後者目的是改善患者生活質量、延長生存時間。癌症患者圍手術期營養支持的目標是提高患者對手術的耐受性，降低手術併發症發生率和死亡率。因此，對圍手術期患者而言，恰當的營養支持十分必要。嚴重營養不良是影響外科手術患者臨床結局的重要因素，研究提示，若患者處於重度營養不良時，應謹慎選擇手術方案【14】。伴隨加速康復外科（ERAS）理念在國內的引入，為促進癌症患者儘快康復，無論是接受根治性還是姑息性手術治療的癌症患者，都建議引入ERAS的管理方案。但在對該類患者制定與實施ERAS管理方案時，需關注其術前禁食和禁飲的時間、術中和術後的補液量和補液速度、術後早期進食和早期活動等，旨在減輕患者對手術的應激反應、減少術後併發症、縮短住院天數【4】。

　　5.1.2　癌症放療期患者營養支持的關注點：放射療法（放療）是治療癌症的主要手段，約70%的癌症患者在整個病程中會接受放療。接受頭頸部或食管放療的患者中，高達80%者會出現黏膜炎、攝入減少和體重下降；接受盆腔區域放療的患者中，有近80%會出現胃腸道反應【15】。而營養支持可以改善放療患者營養攝入、體重和生活質量，減輕放療對營養狀況的負面影響，使患者能夠順利完成放療計劃而避免中斷治療【16】。因此，應對所有接受胃腸道或頭頸部放療的患者進行全面的營養評估，並提供充分的營養諮詢建議，必要時應根據營養狀況評定結果制定並實施適宜的營養支持方案【4】。澳大利亞臨床腫瘤學會公布的《成人頭頸部癌症患者營養管理指南》【17】推薦，對接受頭頸部放療的癌症患者，應每2周隨訪1次，至少持續6周；如果發現患者需要營養支持，應早期給予。針對放療期癌症患者營養支持的原則包括：①確保充足的營養攝入：對於營養攝入不足的患者（如嚴重的放射性口腔黏膜炎、頭頸部或胸部阻塞性腫瘤），可採用經鼻胃管或經皮餵養管進行EN。前者適用於需短期（＜30d）實施EN者，後者適用於需長期實施EN者。原則上，經口或EN達到目標營養需求量時，一般不將PN視為放療期間的常規營養支持途徑，除非患者伴有嚴重放射性腸炎或嚴重吸收不良。②維持吞咽功能：據報道，接收放療的頭頸部癌症患者中有30%～50%會出現吞咽困難或吞咽功能障礙，這會進一步影響患者的身體狀況和生活質量【18】。但導致患者發生吞咽功能障礙的因素諸多，很難早期發現潛在的吞咽困難患者。因此，指南推薦對所有接受放療的患者，在療程的不同階段（包括放療前、放療期間和隨訪期）均應進行吞咽能力評估，以及時發現有吞咽困難或潛在風險的患者，並對其進行吞咽功能鍛煉和監護；對於需要接受EN治療的吞咽困難或潛在風險患者，應鼓勵和教育其在EN治療期間繼續訓練吞咽功能，並在安全情況下儘早結束人工餵養。③預防放射性腹瀉：放射性腹瀉是放療盆腔區域所導致的胃腸道反應，一般持續到放療結束之後。有研究表明，谷氨醯胺和益生菌可以治療放射性腹瀉，但對於這兩種治療方法的有效性及安全性，目前尚缺乏充足的臨床證據【19】。

　　5.1.3　癌症化療期患者營養支持的關注點：化療是治療癌症的另一種主要手段，適用於預計生存期超過3個月且有化療指征的癌症患者【20】。對於這類患者，臨床醫師會採用一系列比較積極的抗癌治療手段來達到控制癌症或延長生存期的目的。化療是一種全身性殺滅癌細胞的治療手段，常會引起明顯的毒副作用，尤其是消化道反應（如噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉和消化道黏膜損傷等），從而嚴重降低了患者的食慾或影響其進食過程，進而在癌症導致的代謝異常基礎上進一步加重了機體的營養不足；其次，營養不足也會降低患者對化療的耐受程度，影響中性粒細胞的水平，致使患者無法完成化療計劃，從而影響患者的抗腫瘤治療效果【4】。因此，醫護人員要重視化療給癌症患者帶來的營養風險，積極評估，及時維持患者的營養狀況，為化療提供良好的代謝環境。對於接受化療的患者，在治療期間應確保充足的營養素攝入，並保持適當的運動。對經口攝入食物不足的患者，只要腸道有功能，應首選EN，若患者因EN途徑攝入營養素不足或因腸功能障礙無法經EN途徑接受營養支持時，可採用PN。對於大劑量化療和造血幹細胞移植（HCT）的癌症患者，在治療之前、治療期間和治療之後，均應進行營養風險和營養不良篩查和評估，以確保充足的營養攝入，並保持適宜活動和肌肉鍛訓練等。

　　5.1.4　癌症存活者營養支持的關注點：癌症存活者是指被治癒的癌症患者，其治癒後的主要目標是樹立健康的生活方式、提高生存質量、防止癌症複發。癌症存活者應堅持定期鍛煉身體，以維持健康體重和提高健康水平。運動方案應從結束治療開始，包括力量訓練和耐力訓練，一般以採取每周5次、每次至少30min（45～60min更好）的運動方案為宜【21】。同時，為提高生存質量、防止癌症複發，癌症存活者還應保持健康的生活方式和生活習慣，養成以蔬菜、水果和全穀物為主，少吃飽和脂肪、紅肉和少飲酒的飲食習慣。

　　5.1.5　晚期癌症患者營養支持的關注點：晚期癌症患者指已經失去抗腫瘤治療（包括手術、放療、化療等）指征的患者，一般而言，該類患者預計生存期不足3個月【20】。故是否給予其營養支持療法不僅限於醫學問題的層面，更多涉及倫理、患者及家屬意願的層面。營養支持療法可提高晚期癌症患者生活質量，而能否延長其生存期尚無定論。對晚期癌症患者的治療原則應是緩解癥狀和保證生活質量。對於所有晚期癌症患者，均應常規篩查其營養攝入、體重和體質指數等指標，並評定患者因代謝紊亂和營養狀況受損所致的臨床表現等。在實施營養支持療法前，需綜合考慮患者疾病的結局、營養支持療法對其生存期和生活質量的獲益度，及所增加的相應經濟負擔等。對於終末期癌症患者而言，過度營養支持反而會加重其代謝負擔，影響其生活質量。故對該類患者的治療應以保持患者舒適為前提。

　　5.2　ESPEN指南推薦意見：見表4。

1. 圍術期應進行ERAS管理，即術前篩查每例患者的營養狀況，若患者被確認存在營養風險，應給予額外的營養支持（證據級別：A，推薦強度：強）

2. 對存在營養不良風險或已出現營養不良的癌症手術患者，尤其是有較高營養風險的上消化道癌症手術患者，出院之後也應進行適當的營養支持（ONS或人工餵養）（證據級別：B，推薦強度：強）

1. 確保充足營養攝入：在放療期間（尤其是頭頸部、胸部和胃腸道腫瘤放療）應確保充足的營養攝入，通過個體化的營養諮詢和（或）使用口服營養補充劑（ONS），保持攝入量，避免營養狀況惡化，避免干擾放療（證據級別：B，推薦強度：強）

2. 維持吞咽功能：對吞咽困難進行篩查和管理，並鼓勵和教育患者在腸內營養期間維持吞咽功能（證據級別：C，推薦強度：強）

3. 預防放射性腹瀉：目前尚無充足的臨床證據推薦使用谷氨醯胺或益生菌以減少放射性腹瀉（證據級別：C，推薦強度：—）

　　6　小結

　　臨床上，癌症患者營養不良和代謝紊亂的發生率較高，嚴重影響了癌症治療效果和患者的生活質量。有效的篩查、評估有利於對營養問題的早發現、早診斷和早治療。2016年ESPEN頒布的針對癌症患者的營養管理指南，主要依據最新證據和專家觀點，對癌症患者營養不良的識別、預防和治療等提出推薦意見，為腫瘤患者營養管理實踐提供了有力參考。臨床護理人員在護理實踐中對這些證據應該有清醒的認識，並要意識到指南不是法律，也不是規定，不能代替臨床判斷，在應用證據時應充分考慮其適宜性和可行性，才能更好地應用證據指導臨床實踐。

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