新生兒五項檢查及易漏診疾病

作者：劉江勤、段濤　

來源：「段濤大夫」微信號

第一：

新生兒在產房或手術室剛出生時，由復甦的醫生負責評估其生命體征，判斷是否需要復甦。生命體征包括膚色、呼吸、心率、肌張力和反應，稱為Apgar評分，這個評分主要用於復甦時的判斷。如果生命體征穩定不需要復甦，接生的護士或助產士會進行體重和身長測量，初步觀察嬰兒是否有顯著的外觀異常和指趾的異常、性別、肛門是否存在，是否有唇齶裂等，並給予眼藥水預防結膜炎。

第二：

新生兒出生後會暫時與母親小別2小時，被送到嬰兒室觀察，如果寶寶有問題，一般會在生命最初的幾個小時表現出來。在嬰兒室，護士會將嬰兒除去衣服後重新複核體重，放在遠紅外暖床上保暖，進行心電監護，記錄嬰兒的一般生命體征和表現、注射維生素K₁，並登記。新生兒科醫生會給嬰兒進行體檢，包括孕期病史回顧、嬰兒檢查包括一般狀態、姿態和活動、皮膚顏色、心肺聽診和呼吸觀察、從頭到腳的全身體檢，主要排查有無外觀的異常、排查頭顱血腫、鎖骨骨折、內臟觸診、捫診腹股溝動脈搏動、肛門是否存在、脊柱異常，髖關節是否異常、同時進行胎齡評估。觀察2小時後如果沒有問題，就會把寶寶還給媽媽並鼓勵母乳餵養（有些地方是在第一步完成後就直接把寶寶交給媽媽，並不進行第二步檢查）。對於有高危因素的嬰兒會留在嬰兒室觀察3-6小時，以進一步排查有無疾病。

第三：

每日上午查房，此時會回答家長的疑問，詢問生後24小時是否有大小便、餵養情況、哭聲等一般項目，進行簡單的體檢，包括一般觀察、心肺聽診和腹部觸診等。一般不會再去掉全身衣物進行體檢，因為前面已經排查了大體的異常，反覆的脫穿衣物也不利於嬰兒的休息，除非家長有新的發現。主要目的是為了排除隱藏的心肺疾病，排查消化道異常等。如果有不確定的發現，會交班給後面的醫生繼續觀察；如果發現需要進一步檢查的情況，多數會收入新生兒科。此時會監測黃疸的變化，包括目測和用經皮測疸儀。

第四：

出院前體檢：一般與每日查房並行，內容相同，並告知家長出院後需要注意的事項。

第五：

42天體檢：包括再次體格測量判斷嬰兒回家後的營養、生命體征的觀察、一般項目的體檢，回答家長的諮詢。

新生兒嬰兒出生後的常規護理項目包括：體格測量，包括體重、身長和頭圍，在生後一小時內完成；維生素K1注射和眼藥水，生後一小時；臍帶處理；體溫測量；餵養；生命體征觀察；洗浴；疾病篩查；免疫接種。

家長可能會問，這樣的檢查會不會漏掉一些疾病。答案是肯定會。有些疾病出生時隱匿，然後逐漸表現出癥狀，或者出生後功能代償，某天功能失代償或某種情況誘發，會突然發病。這包括一些嚴重的心肺、腎、神經和代謝性疾病。據世界衛生組織2010年統計，5歲以下兒童死亡（評價一個國家或地區醫療條件的重要指標之一）中，在新生兒期死亡佔40%，這其中超過一半發生在生後1周。所以出生後的嚴密觀察非常重要，發現異常及時就診。

有時突然發病的嬰兒家長很不理解甚至很憤怒，我們又不是不願意花這筆錢，為何不給我們詳細檢查？！這的確是一個無法明確回答的問題，從大範圍的人群中進行單個少見疾病的合理診治的確非常困難，這同時也是一個衛生經濟學問題。

我們回顧了2014年第四季度的再入院病人，第四季度一婦嬰東院共出生4073名嬰兒，除了出生即發現問題入院和因為黃疸入院光療的患兒，有24位嬰兒回到母嬰同室後發現疾病後再次回到新生兒病房，約佔出生嬰兒的0.6%。這24名嬰兒有9名是肺炎、5名是消化道問題、5名是感染、2名脫水熱（進食太少），其餘3名分別為心臟、神經系統和血液系統問題各一。可見，通過前三個步驟能發現大多數患病的嬰兒。但是還會有漏診，因為以上所列舉的檢查是常規的普通檢查，針對的是主要的常見病，下面舉幾個例子來說明。

1.複雜型先天性心臟病：我們曾經遇到出院後嬰兒發現複雜先天性心臟病的病例，這些複雜的先天性心臟病通過孕期的超聲大排畸篩查也還是會有漏診的。先天性心臟病的發生率大約2%-3%，其中複雜型佔10%-15%。復旦大學兒科醫院黃國英教授曾通過研究顯示，一般的體檢加上心電監護能排查先天性心臟病，其敏感性達到93.2%。但是，即使是做心超也不是100%準確，特別是對於複雜的先心病。如果給每一名新生的嬰兒進行心臟超聲檢查，以排除這種可能性，會大大增加絕大多數嬰兒的不必要花費。而且，生後3天內做心超會有超過50%的人發現存在卵圓孔未閉和/或動脈導管未閉，這兩個在宮內正常的結構會在生後1個月左右關閉，最晚一般不超過1歲。過度的檢查會增加家長的焦慮和帶來不必要的後續診治。

2.先天性髖關節發育問題（DHH）：目前國際通行的做法是先通過高危病史和體檢發現疑似病例，然後選擇性進行超聲檢查，可以排查絕大多數病例。調查顯示，在生後3天內給所有出生的嬰兒做髖關節超聲，檢出DHH陽性率大約30%-50%，如果在生後42天做，陽性率約10%，而DHH的發生率僅為2/1000-4/1000。所以沒有必要進行普查，合理的篩查非常必要。

3.聽力篩查：這是國家規定的普查項目，一般在出院前完成。第一次大約10個嬰兒中有2-3個沒有通過，一般我們會安排42天複查，第二次也是大約10%不能通過，此時需要到專科醫院耳鼻喉科進行排查聽力問題，而這些兩次沒有通過的嬰兒中，大約40個嬰兒會有一名確診為聽力喪失。

4.代謝病篩查：這也是國家規定的普查項目，一般在出院前完成采血。血標本會送到專門的機構進行監測。如果在生後2-3周內沒有接到關於這個項目的電話，說明是正常的。有家長會擔心會不會漏掉？不會，因為每一個采血都有登記，與出生登記對照很容易發現遺漏。也有擔心會不會發現問題但聯繫不到家屬？不會，如果這個機構發現問題沒有聯繫到家屬，會通知我們聯繫，並有核查機制，不會遺漏。

（原標題：懷孕生孩子那些事 之 新生兒科醫生都幹了啥？）