坎坷前行：神經外科血管搭橋手術的那些事

在 19 世紀 70 年代，腦血管重建是治療缺血性腦病的主要手段，隨之，這種技術也被用於治療巨大動脈瘤及顱底的其他一些疾病；近年來，隨著血流導向裝置的日新月異，及國際頸動脈閉塞顱外 - 顱內血管搭橋術研究結果的出爐，認為顯微搭橋與藥物治療頸動脈閉塞效果沒有差異，極大的撼動了顯微搭橋的歷史地位。

儘管如此，血管重建術仍用於治療一些腦血管疾病，如煙霧病，前循環和後循環遠端極大動脈瘤；然而相比過去，接受這類手術的患者數量在急劇減少，並且能夠實施該手術的醫療機構也越來越少。

這種現象引起了一些學者的關注，認為這種趨勢對現在的年輕醫生來說是一種挑戰，極大的削弱了顯微搭橋技術的訓練，未來應用該技術的希望也很渺茫。為此，近期，美國霍夫斯特拉大學神經外科 White 等，在 World Neurosurgery 雜誌上，回顧了過去 8 年內，顯微搭橋技術的應用趨勢。

研究中共納入 104 例接受顯微搭橋的患者，男性 42 名，女性 62 名，平均年齡 50.6 年；其中動脈瘤患者 48 例，動脈閉塞性患者 30 例，煙霧病患者 26 例；然而，根據每年的統計結果顯示，除了煙霧病患者，每年接受搭橋手術的動脈瘤患者和動脈閉塞性患者數量在明顯減少。

圖 1 過去 9 年內接受血管重建的患者數。COSS，頸內動脈閉塞手術研究

診斷為煙霧病的 26 名患者在過去的 8 年中，共接受了 32 次搭橋手術；常見的癥狀包括缺血性卒中，頭痛，腦出血，蛛網膜下腔出血；術後併發症主要有腦脊液漏，癲癇，缺血發作。

圖 2 煙霧病患者採用顳淺動脈 - 大腦中動脈搭橋。A：大腦中動脈接近閉塞，煙霧病患者典型的血管表現；B：術前顳淺動脈造影；C：搭橋術後腦血管造影，大腦前動脈完全來自頸外動脈供血；D：術後顳淺動脈造影提示血流增加

48 例動脈瘤患者，常見的癥狀包括眩暈，癲癇，視覺障礙，顱內出血，認知障礙；術中術後的併發症主要有術中大出血，血栓形成，癲癇，供血動脈堵塞。

圖 3 左側大腦中動脈動脈瘤採用頜內動脈 - 大腦中動脈搭橋，中間使用大隱靜脈。A：術前正位片提示大腦中動脈巨大動脈瘤；B：術後經血管內栓塞動脈瘤，大隱靜脈與遠端大腦中動脈吻合

圖 4 大腦中動脈真菌性動脈瘤採用顳淺動脈 - 大腦中動脈搭橋，術後用生物膠栓塞動脈瘤。A：術前造影提示動脈瘤；B：術前 3-D 成像顯示動脈瘤位於左側頸內動脈；C：術後造影示左側頸內動脈痙攣，但動脈瘤無顯影；D：術後造影提示頸外動脈供血的大腦中動脈遠端顯影良好；E：隨訪 1 年後，頸總動脈造影示動脈瘤無顯影，大腦中動脈遠端顯影良好

圖 5 側側吻合治療右側 M2 段動脈瘤。A：術前造影見右側巨大發育不良動脈瘤；B：術前造影，箭頭表示計劃搭橋的備用分支；C：術前 3-D 成像顯示頸內動脈和動脈瘤，箭頭指的是計劃側側吻合的血管區域；D：術後動脈瘤未顯影，側側吻合通常；E：術後頸內動脈造影斜位觀，箭頭指示大腦中動脈側側吻合處；F：術後 3-D 成像顯示動脈瘤夾曠置動脈瘤

大腦中動脈閉塞患者占 30%，頸內動脈閉塞患者占 67%，椎動脈閉塞患者占 13%，常見的癥狀為偏癱，感覺麻木，言語困難，眩暈；術後併發症主要有血流高灌注，失語，硬膜下血腫，癲癇，感染。

圖 6 頸內動脈閉塞患者顳淺動脈 - 大腦中動脈搭橋。A：術前造影提示頸內動脈無血流，顱內的血流主要來自頸外動脈；B：術前造影提示頸內動脈在分叉處完全閉塞；C：術後造影提示頸外動脈供血的遠端顯影良好；D：術後斜位觀察遠端血流

回顧發現，經驗豐富的外科醫生實施該手術，術後併發症較少，說明該方法是安全的，並且這種手術對某些患者來說獲益 / 風險比最高。

然而，目前可以駕馭該手術的大多為三甲級醫院的資深醫生，對下一代神經外科醫生來說，有必要接受規範的培訓，熟練掌握該門技術。

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