【讀片時間】第0627期：結節性甲狀腺腫惡變

女性，67歲。頸部腫塊20餘年，右耳前下方腫塊10餘年。體格檢查J員前明顯隆起20 cmx18cmx 15 cm包塊，右耳下可見5 cmx4 cm包塊，活動度差。

圖1結節性甲狀腺腫惡變

A

B

C

D

A.左側頸部可見巨大軟組織腫塊影，密度不均勻，其內可見高密度鈣化影及稍低密度影，病灶與周邊軟組織界限不清，正常甲狀腺組織未見顯示，氣管、食管明顯受壓右偏；

B.C.左側病灶密度不均勻，可見環形高密度鈣化及液化壞死區域，氣管和食管受壓變扁、右移，右側頸部可見結節狀軟組織密度影，邊界不清，其內可見鈣化；

D.病灶下極延伸入胸廓入口處，突出於胸廓外，病灶包繞氣管，與鄰近血管界限欠清晰，其內可見低密度壞死區

結節性甲狀腺腫惡變（術後病理）。

結節性甲狀腺腫（adenomatous goiter）又稱腺瘤樣甲狀腺腫在甲狀腺病變中比較常見。由於甲狀腺組織長期、反覆的增生與修復，且腺體各部分發展不一致，因此纖維組織增生分隔或包繞甲狀腺組織，形成結節性甲狀腺腫。可能與功能性甲狀腺異常有關。根據病灶分布、數目可分為瀰漫型及局限型兩種：瀰漫型分為單側及雙側，局限型分為單發及多發。結節性甲狀腺腫多數為多髮結節，單發少見。患者多在40歲以上，女性較男性常見。可惡變。臨床上有下列情況應考慮惡變可能：①長期存在且穩定的腫塊近期明顯增大，能排除囊內出血者；②質地較硬、表面不光滑的腫塊；③大於4 cm的腫塊或複發腫塊；④超聲提示以實性為主的腫塊，周圍有小的低回聲結節。當出現聲嘶、呼吸困難者多屬病變晚期，早期多無頸淋巴結腫大。

1.臨床表現：結節性甲狀腺腫臨床癥狀主要是腫大結節壓迫氣管、食管和血管引起的呼吸困難、吞咽困難和頭面部血液迴流障礙等表現，惡變者可侵犯鄰近組織結構。

2.X線平片：

1）兩側頸部不對稱，氣管偏移，局部軟組織明顯腫脹，可見結節影。

2）病灶內可見高密度鈣化或壞死、囊變區，鈣化呈特徵性環形鈣化。

3.CT表現：

1）甲狀腺明顯腫脹，其內可見結節狀異常密度。

2）病灶可表現為高、低混雜密度，也可出現血液和囊變或膠樣組織形成的「分層界面征」。

3）由於結節增大引起纖維組織增生可形成「雙環征」。

4）典型的甲狀腺腫可出現間隔線、壁結節及囊性改變等特徵。

5）病灶區的鈣化隨纖維的不斷增生而產生，環狀鈣化是其特徵性表現。

6）增強掃描病灶強化程度低於正常甲狀腺組織。

7）惡變者可侵犯鄰近組織，頸部淋巴結轉移。

4.MRI表現：

1）結節信號強度不均一，總體病灶呈長T1、長T2信號，伴有出血、囊變及鈣化者呈現相應信號特徵。

2）T2WI常常可見低信號環為其特徵。

診斷依據：

1.病變為雙側頸部甲狀腺部位混雜密度塊影，正常甲狀腺組織消失，考慮為甲狀腺起源的病變。

2.患者頸部腫塊病史很長（20年），考慮病變為良性，或病變早期為良性。

3.病變為雙側、多發病灶，可見明顯鈣化及特徵性環形鈣化，符合結節性甲狀腺腫的影像學特點。

4.病灶腫塊巨大，其內可見液化壞死區，並且與周圍組織結構的分界不清，提示惡變的可能。

鑒別診斷：

1.甲狀腺癌：①病史上甲狀腺癌病程相對較短，而結節性甲狀腺腫惡變一般多為分化型癌，惡性度低，病情進展慢。②癌腫邊界不清，瘤內密度不均，增強掃描呈不均勻強化。③甲狀腺癌癌灶內鈣化不如結節性甲狀腺腫惡變常見，且鈣化無形態規律可循；而結節性甲狀腺腫惡變病灶內保持了結節性甲狀腺腫環形鈣化的特點。④癌腫可累及頸靜脈引起靜脈內癌栓。

2.甲狀腺腺瘤：①甲狀腺腺瘤以20?40歲女性多見。②甲狀腺腺瘤一般成分比較單一，病灶內密度均勻；結節性甲狀腺腫及惡變病灶成分較多，常伴有出血、囊變及鈣化。③甲狀腺腺瘤邊界清晰，包膜光滑、完整，鈣化較少見；結節性甲狀腺腫及惡變病灶常見鈣化，且以環形鈣化為特徵。