高血壓的終身治療方案

中華全科醫師雜誌2014年6期

《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》編寫組

為配合基層醫院診療條件的特點, 普及和提高基層醫生的慢性疾病防治水平, 胡大一教授倡議並牽頭組織了中國縣醫院聯盟, 2014 年面向基層醫生推出《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》。

為此, 本刊為《手冊》開闢專欄, 冀望提高基層醫生對患者高血脂、高血壓、心律失常、高血糖等的診斷和治療能力, 及對患者的整體疾病管理水平。

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高血壓的診斷標準是什麼?

在未使用降壓藥物的情況下, 非同日3 次測量血壓, 收縮壓≥ 140 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)和/ 或舒張壓≥90 mmHg 即可診斷為高血壓。

什麼是正常血壓與正常高值?

18 歲以上成年人的正常血壓為收縮壓< 120mmHg, 且舒張壓< 80 mmHg。若收縮壓為120 ～139 mmHg 和/或舒張壓為80 ～89 mmHg, 稱之為正常高值。

血壓處於正常高值的人群應該被視為早期防治高血壓的重點人群。這種血壓水平的患者無需藥物治療, 通過積極有效地改善生活方式, 可以使多數高血壓前期者免於發展為高血壓。

什麼是原發性高血壓與繼發性高血壓?

原發性高血壓又稱為高血壓病, 這些患者一般無明確病因。臨床上90% 以上的高血壓患者均屬於原發性高血壓。

繼發性高血壓是指有明確致病因素的血壓升高, 如腎上腺嗜鉻細胞瘤、急慢性腎炎、原發性醛固酮增多症、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、妊娠高血壓綜合征等。這些患者若去除導致血壓升高的因素後血壓可以恢復正常。在診斷原發性高血壓前, 需注意除外繼發性高血壓。

應選擇哪一側上臂測量血壓? 兩側上臂的血壓測量值相同嗎?

健康成年人雙側上肢之間的血壓測量值可有所差異, 可能左側高於右側, 也可能右側高於左側, 但多數人兩側上臂的血壓差值一般不會超過20mmHg。

若兩側上臂血壓測量值差異過大, 需注意篩查血壓較低一側的大動脈有無狹窄性病變。

初次就診的患者應同時測量雙側上臂血壓, 雙側血壓測量值不同時, 建議以血壓較高一側的血壓讀數作為診斷與療效評估的依據。

如何規範化測量血壓?

測量血壓時應注意以下諸點。

①擇符合計量標準的血壓計。

②使用大小合適的袖帶: 袖帶氣囊至少應包裹80% 上臂, 大多數人的臂圍25 ～35 cm, 因而應使用長35 cm、寬12 ～13 cm 規格的袖帶, 肥胖者或臂圍大者使用大規格袖帶, 兒童使用小規格袖帶。

③被測量者至少安靜休息5 min, 測量前30 min 內禁止吸煙或飲咖啡, 應排空膀胱。

④ 被測量者取坐位, 裸露上臂並與心臟處在同一水平, 首次就診時應測量左、右上臂血壓, 特殊情況下可以取卧位或站立位。

⑤將袖帶緊貼縛在被測者的上臂, 袖帶的下緣應在肘彎上2. 5 cm。將聽診器探頭置於肱動脈搏動處。

⑥測量時快速充氣, 使氣囊內壓力達到橈動脈搏動消失後再升高30 mmHg, 然後以恆定的速率( 2 ～6 mmHg / s) 緩慢放氣; 對心率緩慢者, 放氣速率應更慢些。

⑦在放氣過程中仔細聽取柯氏音, 觀察柯氏音第Ⅰ時相( 第一音) 和第Ⅴ時相( 消失音) 水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相, 舒張壓讀數取柯氏音第Ⅴ 時相。< 12 歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者, 以柯氏音第Ⅳ 時相( 變音) 定為舒張壓。

⑧ 為保證測量結果精確, 患者首次就診時或調整治療方案時應相隔1 ～2 min 重複測量, 取2 次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2 次讀數相差5 mmHg 以上, 應再次測量, 取3 次讀數的平均值記錄。

診室血壓測量與家庭自測血壓有何優缺點?

血壓的測量主要在醫療機構由醫務人員完成 ( 稱為診室血壓測量) , 但近年研究發現, 這種模式有一定的局限性。

首先, 僅在醫療機構測量血壓在很大程度上限制了患者測量血壓的頻率, 使得我們難以更為全面細緻地了解其血壓水平特別是血壓晝夜波動與血壓變異性。

此外, 醫院這一特定環境還可能對患者的血壓水平產生一過性影響, 導致白大衣性高血壓( 或稱診室高血壓) , 僅僅依靠診室血壓可能導致部分患者的血壓分類錯誤。

另一方面, 又可能使那些在診室血壓正常但在其他環境血壓升高( 隱匿性高血壓) 的患者不能得到診斷和治療。因此, 必須尋求其他可行的血壓監測方式彌補診室血壓的這些不足。

近年來, 隨著我國居民經濟狀況與受教育程度不斷改善, 許多高血壓患者開始自備血壓計並在家庭中自己測量血壓。

實踐表明, 採用家庭自測血壓與診室血壓相結合的方式有助於我們更為準確全面地評估患者「 真實」血壓水平, 並更為密切地監測降壓治療效果, 因此值得進一步推廣。

但是對於有條件在家庭中自測血壓的患者及其家屬應首先進行必要的培訓, 使其掌握正確的血壓測量技術要領, 指導其採用正確規範的方法測量血壓, 以保證檢測結果的可靠性。應選用符合計量標準的袖帶式血壓計,不宜使用腕式血壓計, 以免影響測量結果的準確性。

動態血壓監測有什麼優點與技術要求?

我國高血壓防治指南對於規範化應用動態血壓監測技術提出如下要求:

①用經英國高血壓協會( BHS) 、醫療器械促進會( AAMI) 和/ 或歐盟高血壓協會( ESH) 方案驗證的動態血壓監測儀。

②測壓間隔時間可選擇15 、20或30 min, 通常夜間測壓間隔時間可適當延長至30 ～60 min, 血壓讀數應達到應測次數的80% 以上,最好每個小時有至少1 個血壓讀數。

③目前動態血壓監測的常用指標是24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓水平, 夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度。

④動態血壓監測也可用於評估降壓療效, 主要觀察24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達到治療目標, 即24 h 血壓< 130 /80mmHg, 日間血壓< 135 /85 mm Hg, 且夜間血壓<120 /70 mm Hg。

⑤ 動態血壓監測可診斷白大衣性高血壓, 發現隱匿性高血壓, 查找難治性高血壓的原因, 評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節律等。

高血壓可以根治嗎?

臨床上90% 以上的高血壓患者均屬於原發性高血壓, 難以確定其確切病因。對於此類患者, 目前尚無根治方法, 因此多數患者需要終身治療。

高血壓患者的血壓應降到什麼水平?

按照我國現行的高血壓防治指南, 一般高血壓患者應在4 ～12 周內將血壓控制在140 /90 mmHg以下;

合併糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者, 若其能夠耐受應將其血壓控制在130 /80 mmHg 以下;

年齡≥65 歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150 mmHg 以下, 如能耐受還可進一步降低。

如何進行生活方式干預?

積極改善生活方式適合於每位高血壓患者, 應被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10 ～20 mmHg, 可以使部分輕度血壓增高者免於服用降壓藥物。對於血壓顯著升高、必須服藥治療的患者, 改善生活方式則有助於增進降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。具體措施見表3。

常用降壓藥物有哪些種類?

目前常用的降壓藥物主要有以下5 類: 利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑( ACEI) 、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑( ARB) 、鈣通道阻滯劑( CCB) 以及β受體阻滯劑( BB) 。

由於α受體阻滯劑( 如哌唑嗪、特拉唑嗪等) 不良反應較多, 並且靶器官保護作用較差,所以不再用作一線降壓藥物, 但在某些患者( 如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生症者) 仍可考慮使用。

選擇降壓藥物需要考慮哪些因素?

各類降壓藥物的優先選擇適應證見表6。

什麼情況下需要聯合應用降壓藥物?

若患者血壓增高幅度較小( < 160 /100 mmHg) ,起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2 ～4 周后血壓控制不滿意, 可以考慮聯合用藥。

如果患者血壓就診時明顯升高( 超過目標值20 /10 mmHg 以上) , 初始治療即應選擇2 種降壓藥或選用新型固定復方製劑, 這是因為在一般情況下單葯治療的最大降壓幅度約為20 /10 mmHg, 此時應用一種藥物很難使血壓達標。臨床研究證實, 大多數患者需要聯合應用降壓藥物。選擇單葯或聯合用藥的基本流程如圖1 所示。

聯合應用降壓藥物需要遵循什麼原則?

聯合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵銷。

我國高血壓防治指南推薦以下6 種聯合用藥方案作為首選: ACEI 與利尿劑, ARB 與利尿劑, ACEI 與二氫吡啶類CCB, ARB與二氫吡啶類CCB, 二氫吡啶類CCB 與利尿劑, 二氫吡啶類CCB 與BB。

一般不宜聯合使用的組合包括: ACEI 與ARB, ACEI 與BB, ARB 與BB, 非二氫吡啶類CCB 與BB, 中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用, 或容易發生嚴重不良反應, 故應避免。

部分患者經過兩種藥物聯合治療後血壓仍不能達標, 可考慮3 種藥物聯合,此時ACEI /ARB 與二氫吡啶類CCB 和利尿劑的組合方式適合於大多數患者。

若仍不能滿意控制血壓, 可根據患者具體情況在上述三葯聯合的基礎上加用α受體阻滯劑或BB。

近年來, 新型固定劑量復方製劑的臨床應用日益廣泛。此類製劑降壓效果與靶器官保護作用肯定, 不良反應少。

長效降壓藥物有什麼優點?

近年來陸續上市多種長效降壓藥物。這些新型藥物作用時間長, 每日一次用藥即可保證全天的降壓作用, 不僅有助於減少服藥次數、簡化治療方案而使患者更易長期堅持服藥治療, 還有助於避免短效藥物所致的血壓波動, 從而更好地保護心腦腎等靶器官。

什麼叫難治性高血壓?

難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3 種降壓藥物( 其中包括一種利尿劑) 、足量治療不少於4 周后, 血壓仍高於目標值或者需要至少4 種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20% ～30% 為難治性高血壓。

一些藥物如非甾體抗炎葯、糖皮質激素、擬交感神經藥物、口服避孕藥、紅細胞生成素、對乙醯氨基酚以及部分中藥( 如甘草等) 均有升高血壓的作用, 其中非甾體抗炎葯升壓作用最為明顯。當老年人服用降壓藥物療效不佳時應詳細詢問其是否正在應用可能升高血壓的藥物。

在除外繼發性高血壓與藥物所致的高血壓後,則應根據患者情況重新評估治療方案。例如, 患者是否遵醫囑堅持服藥治療了? 聯合應用降壓藥物時每種藥物的劑量是否足夠大? 治療方案中是否包括利尿劑?

對於難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效, 如果能夠耐受, 部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量( 例如氫氯噻嗪25 ～50 mg / d, 或螺內酯20 ～40 mg / d) 。

患者是否堅持進行了有效的生活方式干預? 如前所述, 減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式, 可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。

經過上述處理後若患者血壓仍不能滿意控制,應建議患者去上級醫院或高血壓專科進一步診治。

什麼是微量白蛋白尿( MAU) ?

在某些病理條件下, 經腎臟排泌的白蛋白可增加, 若24 h 尿液中白蛋白排泌量在30 ～300 mg ( 20 ～200 μg/min) 範圍內時, 稱之為MAU。若24 h 尿蛋白含量超過300 mg, 則稱為蛋白尿, 提示腎臟已經發生明顯損傷。臨床上MAU 的檢測採用隨機尿標本( 最好是晨尿) 檢測尿蛋白/ 肌酐比值, 此方法簡便易行結果可靠。

對於新診斷的高血壓患者應將尿蛋白檢測做為常規評估項目之一。開始應用降壓藥物治療後第1 年內, 建議每6 個月複查一次。血壓達標且降壓治療方案相對固定後可每年複查一次。降壓治療過程中若MAU 持續加重, 應重新評估降壓治療方案, 包括血壓控制情況以及所選降壓藥物是否合理,並視情況作出適當調整。

發現微量白蛋白尿後應如何治療?

為了最為有效地減少MAU 的發生並降低血壓, ARB 或ACEI 應當作為此類患者的一線藥物。單葯治療效果欠佳時, 可與其他抗高血壓藥物( 主要是低劑量噻嗪類利尿劑或CCB) 聯合應用, 以發揮更為顯著的降壓療效與腎臟保護作用。當高血壓合併糖尿病時, 應用ARB 或ACEI 治療具有更顯著的優勢。

中國高血壓防治指南推薦, 高血壓患者如出現腎功能損害的早期表現, 如MAU 或肌酐水平輕度升高, 應積極控制血壓。若患者能夠耐受, 可將血壓降至< 130 /80 mmHg, 必要時可聯合應用2 ～3種降壓藥物, 其中應包括一種腎素-血管緊張素系統阻滯劑( ACEI 或ARB) 。

哪些患者需要轉上級醫院診治?

以下患者病情較複雜或危重, 應考慮轉診:

①難治性高血壓;

②疑診繼發性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施, 因此應予轉診;

③高血壓合併心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患( 例如不穩定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等) 時, 患者的危險程度將會顯著增加, 治療的難度更大, 因此應轉至上級醫院進一步治療;

④高血壓急症和亞急症。高血壓急症是指血壓嚴重升高( 一般> 180 /120 mmHg) 並伴發進行性靶器官損害的表現, 如高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩定性心絞痛、主動脈夾層等; 高血壓亞急症是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。

緊急處理措施主要包括靜脈應用降壓藥物( 如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等) , 使患者血壓儘快降低, 但每小時血壓下降不超過25% , 並在以後的2 ～6 h 內將血壓降至約160 / ( 100 ～110) mmHg。

急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓, 應迅速轉診。

很多醫生常為患者舌下含服硝苯地平( 心痛定) 治療高血壓急症和亞急症, 這是很危險的做法, 可因血壓迅速而顯著的降低而導致心絞痛、心肌梗死或腦卒中, 故不應採用這種給藥方法。

老年高血壓有什麼特點?

老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現, 舒張壓不高甚至偏低, 即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應強調收縮壓達標, 同時避免舒張壓過度降低

老年高血壓患者的血壓應降至150 /90 mmHg以下, 如能耐受可降至140 /90 mmHg 以下。若患者表現為單純收縮期高血壓, 當舒張壓< 60 mmHg時, 如收縮壓< 150 mmHg, 可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150 ～179 mmHg, 可謹慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180 mmHg, 則用小劑量降壓藥；

降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI 或ARB 等, 合併前列腺增生者也可選用α受體阻滯劑。用藥中密切觀察病情變化。

妊娠期高血壓疾病如何治療?

妊娠期高血壓主要包括兩種類型, 即妊娠期高血壓疾病與妊娠合併慢性高血壓。

這裡的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140 mmHg 和/ 或舒張壓≥ 90mmHg, 且至少相隔6 h。妊娠合併慢性高血壓是指妊娠20 周前( 包括未妊娠時) 所發生的高血壓。

這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦( 血壓< 150 /100 mmHg) 可密切觀察, 暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥ 150 mmHg和/ 或舒張壓≥ 100 mmHg 或出現靶器官受損時方考慮應用藥物治療。此類患者的降壓藥物選擇參照表7。

高血壓合併其他疾病時如何降壓?

當高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時,應更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標值為< 130 /80 mmHg。對於高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者, 其目標值可放寬至<140 /90 mmHg。

在藥物選擇方面, 應首選ARB 或ACEI, 必要時可聯合CCB 或噻嗪類利尿劑。

病情穩定的卒中患者的血壓控制目標為< 140 /90 mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI /ARB 單用或聯合應用。

但高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓治療。此時降壓藥應從小劑量開始, 密切觀察血壓水平與不良反應, 根據患者耐受性調整降壓藥及其劑量。

在出現頭暈等明顯不良反應時, 應減少劑量或停用降壓藥。儘可能將血壓控制在安全範圍( 160 /100mmHg 內) 。急性卒中患者的降壓治療策略較為複雜, 建議轉上級醫院。

怎樣開展健康教育?

在無高血壓的人群中, 健康教育的重點人群主要包括: ①有高血壓家族史者, 即父母單方或雙方為高血壓患者; ②肥胖、酗酒、食鹽攝入量較高者; ③血壓處於正常高值者( 或稱高血壓前期) ; ④輕微運動或情緒波動時血壓短暫增高者。這些居民未來發生高血壓的危險性顯著高於普通人群。

對於已患高血壓者, 健康教育同樣重要。首先,應告知患者高血壓的危害性以及長期堅持降壓治療的重要性。其次, 應根據每一位高血壓患者的具體情況為其制訂出改善生活方式的具體措施, 如控制體重、增加運動、減少食鹽攝入等。