論中醫擇時用藥

所謂「擇時用藥」，即是利用人體具有生理性節律活動和病理性周期變化以及這種活動變化對疾病的發生、發展所發揮的影響，對藥物所產生的時間效應等特點，通過選擇最佳時間服藥，使之最大程度地發揮藥物療效並減免毒副作用和減少使用劑量的一種治療方法。中醫「擇時用藥」理論是中醫時間醫學的一個重要組成部分，它是以「天人相應」的整體觀念和恆動思想為指導，以陰陽五行學說、運氣學說、氣象學、天文曆法學等理論為基礎，以人體的生理節律及病理變化為著眼點，根據人體陰陽消長的變化規律、不同病情以及藥物性能，選擇適宜的服藥時間與次數，從而提高藥物療效。簡言之，就是將時間因素、藥物治療與疾病狀態緊密結合，形成中醫時間醫學中一個頗具特色的理論體系。

1.病位不同，用藥時間各異

《神農本草經》云：「病在胸膈以上者，先食後服藥；病在心腹以下者，先服藥而後食；病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽滿而在夜」。據此，臨床肺病多宜飯後服藥，腎病及下肢疾病則宜飯前服藥。

2.臟腑組織功能不同，用藥時間有別

《素問·五臟生成篇》云：「故人卧血歸於肝」，機體在休息時，藥物更易隨血液進入肝臟而發揮其作用，故肝病患者，以中午、晚上睡前服藥為宜。甲狀腺病人對放射性碘的攝取量在上午10時用藥較凌晨2時用藥者高3倍。因此，用含碘成分的中藥如昆布、海藻、黃葯子等治療甲亢時，採用上午攝取量高峰期給葯療效為佳。

3.病有緩急，用藥時間迥異

急性病應隨煎隨服，使藥力持續，利於頓挫病勢；慢性病服丸、散、膏、酒、片劑等中成藥者，宜定時於飯後2h服用。

4.專科疾病特有的服藥時間

月經病如月經先期、後期、量多以及痛經等病證，宜在經前服藥，月經過後即可停葯，此即《素問·玉機真臟論》所說：「凡治病……無後其時」。強調治病應在病發前或發作時治之，不要錯過治療最有效的時機。月經先後無定期者，多在月經過後的第13天開始服藥，以利胞宮功能的恢復，使月經按時而潮。對於閉經患者，有「治閉經，定時通」之說，平時針對病機服藥25-28天後，再加用活血通經類藥物3-5天，然後重複，以順應月經的生理規律而建立起正常的周期。治不孕證的排卵湯宜選在婦女真機期（即月經期）用藥，以促其排卵受孕。小兒患者，為避免拒服、嘔吐等可少量頻服。口腔、咽喉病隨時含服，使藥物直達病所，藥力持續。

1.功效不同，用藥時間有別

發汗解表葯可上午服用，賴人體陽氣於上午升發之勢，發揮藥物解表作用。逐里葯可下午用藥，以利用人體午後陽氣內斂，陰氣沉降之勢發揮藥物作用。滋陰養血的方葯多主張黃昏、夜晚服，因夜晚時陰氣漸生而盛，葯可乘人體陰氣欲盛之勢，發揮更大作用。凡是溫陽、益氣葯主張清晨、上午服，因上午陽氣漸生而旺，補氣溫陽葯可藉助人體陽氣欲盛之勢發揮藥物作用。驅蟲葯、瀉下藥、逐水葯，為了使藥物很好地在腸道發揮作用，可於空腹時服，如使君子、大黃等。催吐葯選早晨或上午服藥，則合於氣機升浮之時，葯得相助，取效便捷。《黃帝內經》中即有「於春分之日，日未出時吐之」的論述。劉河間運用獨聖散涌吐風痰時曰：「吐時辰巳午前……故宜早不宜夜」。補益葯，為防止藥物被胃腸道的某些酶分解並需緩慢吸收，可在飯前服，如人蔘、黃芪等。健脾和胃助消化葯，可在飯後服，如山藥、薏苡仁、山楂、麥芽等。安神葯夜卧時服，如珍珠母丸、天王補心丹、定志丸、遠志丸等。澀精止遺葯也應臨睡前服用，如金鎖固精丸等，可以增強療效。緩瀉藥宜睡前服，如麻子仁丸，一則滋陰增液能夠充分潤養腸道，軟化燥結，二則以利次日清晨排便。截瘧葯宜在發作前4、2小時各服藥1次，以便控制其發作，且這類葯若在瘧發之際服用，其更易引起噁心嘔吐等不適，正如《證治匯補》所言：「凡瘧方發之時，不可服藥，須於未發兩時之先」。

2.毒、副反應藥物的服藥時間

對胃腸道有刺激性的藥物，如乳香、沒藥等宜在飯後服，以減輕副作用；有些劇毒藥，如大烏頭煎，一般1日只服1次，不愈者次日再劑。

1.依日之晝夜晨昏而用藥

《素問·生氣通天論》云：「故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉」。《靈樞·順氣一日分為四時篇》曰：「夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚」。說明人在晝夜陰陽自然變化過程中，生理活動、病情等也隨之而變化，因此就應順從人體晝夜陰陽消長之勢而治之，藉助陰陽氣血的運行，使藥物發揮最大效力。《奇效良方·諸虛門》所載強陽補腎方葯71首，其中注有平旦空腹服之者達56首。《金匱要略》治療懸飲的十棗湯「平旦溫服之；不下者，明日更加半錢，得快下後，糜粥自養」。飲為陰邪，得陽始化人體之陽氣，平旦為萌生之時，此時服用十棗湯，體內漸盛之陽氣協同藥物之功效，使停聚之水飲一瀉而下；此外，方中大戟、甘遂、芫花毒性較強，如在晝日服用，陽氣旺盛，機體組織處於興奮狀態，反應敏感，就容易產生比較劇烈的毒性反應，而在平旦陽氣始旺之前服藥，人體機能處於相對抑制狀態，此期間藥物進入人體後，處於緩慢代謝過程，可以更安全地發揮藥效。《證治準繩》的雞鳴散，後人稱之「治腳氣第一品葯」，擇五更時冷服，「從陽注入陰也」。龔廷賢用沉香快脾丸通陽行水，「消頭面腫，五更初用蔥白湯送下，消中膈胸腹腫，五更初用陳皮湯送下，消臍以下腳腫，五更初用桑白皮湯送下」。儘管水腫的部位不同，引經葯的配伍有別，但其強調五更服用是一致的。《景岳全書》舟車丸清晨空腹溫水送下，以利為度。又如現代名醫岳美中曾治一於每天夜半時發痴迷的女孩，屬陰陽之氣不相順接，故擬之夜半子時服用柴胡湯調和陰陽，一葯而愈。

2.依月相之盈虧圓缺而用藥

月球環繞地球運行所產生的朔、望、盈、虧，勢必影響人體的氣血運行及其機能活動。《素問·八正神明論》雲:「月始生，則血氣始精，衛氣始行；月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經絡虛，衛氣去，形獨居」。正因為月相的盈虧變化影響著人體氣血的盛衰，所以《素問·八正神明論》提出了「月生無瀉，月滿無補，月郭空無治」的治療原則。可以看出，早在《黃帝內經》理論就滲透著「因月施治」的學術思想。通過觀察，有出傾向的病人，月圓時相對易於發生出血，且出血量往往多於月偏時，因此這些患者每至陰曆十五前後，其每日的服藥間隔時間宜相對縮短，以維持足夠的藥物濃度，控制其發生或相對減少出血量。

3.依年之四時寒熱而用藥

四季寒熱溫涼的變化影響著人體陰陽的消長及疾病的病情變化。春夏季節氣候由溫漸熱，人體陽氣升發，疾病易於熱化；秋冬季節氣候由涼轉寒，人體陰氣隆盛，疾病易於寒化。為了順應四時而防止疾病易熱易寒之變，《素問·六元正紀大論》中提出了「熱無犯熱，寒無犯寒」，以及「用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱」等治療原則。主張寒涼之氣主令之時，當慎用寒涼性藥物；溫熱之氣主令之時，則當慎用溫熱性藥物。後世秉承經訓，效法「遠用」者頗不乏人。如朱丹溪指出治病:「若於夏日火令之時，妄投溫熱，則有虛虛實實之弊」。劉河間制方用藥強調「當順時令而調陰陽」。清代醫家程鍾齡則明確提出用藥若失四時寒熱溫涼之宜，乃醫家之大誤。程國彭使用溫法時指出:「盛夏之月，溫劑宜輕」。提示在春夏之時，即使患外感寒邪，辛熱發散之葯亦應慎用。所以，春夏若用溫熱治病，當選溫和葯，或劑量輕投，或以寒涼監製，以「熱無犯熱」。秋冬若用寒涼為治，當選寒涼性緩之品，投量宜輕，或以熱葯監製，以「寒無犯寒」。李東垣則具體指出:「諸病四時用藥之法，不問所病，或溫或涼，或熱或寒，如春時有疾，於所用藥內加清涼風葯，夏月有疾加大寒葯，秋月有疾加溫氣葯，冬月有疾加大熱葯」、「冬不用白虎，夏不用青龍」。張仲景在《傷寒論》中明確指出白虎加人蔘湯「立夏後，立秋前，乃可服；立秋後不可服，正月、二月、三月尚凜冷，亦不可服之」。

《素問·厥論》說：「春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰」。指出人體的陰陽在一年中可隨季節變異而發生規律消長，因此用藥治病，即便是養生，都要據四時之氣的變化進行調治，即所謂「春夏養陽，秋冬養陰」。如慢性支氣管炎患者，冬季發作時宜消炎平喘對症處理治其標，而到夏季儘管病人臨床癥狀不重或基本沒有，但如能囑其堅持服用補肺、健脾、益腎等治本之葯，並於人體陽氣鼎盛的三伏天用藥物外敷相應穴位，便可收事半功之效，此乃「冬病夏治」順四時陰陽調理之意。

綜上所述，準確地掌握「擇時用藥」規律，因時制宜，對一些疾病確具見效快、療效高、用藥量少、毒副作用輕等優點，這些也越來越受到人們的重視。

本文內容摘自《中華中醫藥雜誌》2010年12月第25卷第12期。