下肢深靜脈血栓形成介入治療規範的專家共識

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在下肢深靜脈內不正常凝結引起的疾病，血液迴流受阻，出現下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓後綜合征(postthrombosis syndrome，PTS)^[1,2]。

一、DVT的臨床分型1．按部位分：

(1)周圍型：股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；(2)中央型：髂股靜脈血栓形成；(3)混合型：全下肢深靜脈血栓形成。

2．按嚴重程度分：

(1)常見型DVT；(2)重症DVT^[3]，包括股青腫(下肢深靜脈嚴重淤血)和股白腫(伴動脈痙攣持續存在)。

二、DVT的臨床分期

臨床上DVT分為：(1)急性期：發病後14 d以內；(2)亞急性期：發病後15～28 d之間；(3)慢性期：發病28 d以後；(4)後遺症期：出現PTS癥狀；(5)慢性期或後遺症期急性發作：在慢性期或後遺症期，疾病再次急性發作。

1960年Greenfield開始在X線透視下採用靜脈切開後導管抽吸血栓，1984年Sniderman等^[4]首次報道用經皮穿刺導管抽吸術即介入治療血管腔內血栓形成。目前，介入治療DVT的方法主要有：經導管溶栓治療、機械性血栓清除術、球囊血管成形術(PTA)及支架置入術。

對DVT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性4個方面考慮。(1)安全性：對長段急性血栓介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預防PE。採用機械性血栓清除和(或)經導管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內臟出血併發症。(2)時效性：急性DVT的診斷一旦明確，宜儘快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓複發的發生率，盡量阻止病程進入慢性期和後遺症期。(3)綜合性：對DVT常採用幾種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經導管溶栓的基礎上，可採用導管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結合使用PTA和支架置入術，以迅速恢復血流，提高介入治療的療效。(4)長期性：在綜合性介入治療後，宜繼續抗凝6個月以上，定期隨訪、複查，以減少DVT的複發^{[5,6,7,8,9,10,11]}。

適應證和禁忌證一、經導管溶栓治療^[8,10,12,13]1．適應證：

(1)急性期DVT；(2)亞急性期DVT；(3)DVT慢性期或後遺症期急性發作。

2．禁忌證：

(1)3個月內有腦出血和(或)手術史、1個月內有消化道及其他內臟出血者和(或)手術史；(2)患肢伴有較嚴重感染；(3)急性期髂股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內有大量遊離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術者；(4)難治性高血壓[血壓>180/110 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)]；(5)75歲以上患者慎重選擇。

二、機械性血栓清除術^[14,15]

機械性血栓清除術包括使用大腔導管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。

1．適應證：

(1)急性期DVT；(2)亞急性期髂股靜脈血栓。

2．禁忌證：

(1)慢性期DVT；(2)後遺症期DVT；(3)膝下深靜脈血栓。

三、PTA和支架置入術^[16,17,18]1．適應證：

(1)不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓(Cockett綜合征或May－Thurner綜合征)；(2)經導管溶栓、血栓清除術後遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；(3)股靜脈形態、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；(4)慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA)。

2．禁忌證：

(1)股靜脈長段狹窄、閉塞；(2)股靜脈機化再通不全；(3)髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。

術前準備1．體檢：

觀察、測量並記錄雙下肢和會陰部及腹股溝部皮膚顏色、淺靜脈顯露情況和血液迴流方向、皮膚溫度及下肢周徑；檢查並記錄Homans征及Neuhof征、下肢軟組織張力、髖關節及膝關節主動和被動活動幅度。

2．實驗室檢查：

血漿D－二聚體測定：酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，血漿D－二聚體>500 μg/L對診斷急性DVT有重要參考價值；凝血功能測定：檢測凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。

3．下肢靜脈超聲檢查：

超聲檢查時，正常靜脈壓迫後管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫後管腔不消失且腔內回聲增強。加壓超聲顯像對股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內氣體和空腔臟器干擾，對髂靜脈血栓較難檢出。

4．Doppler超聲檢查：

Doppler超聲檢查診斷DVT的敏感性和特異性較高，結合加壓超聲顯像，可用於DVT的篩選和動態監測。

5．順行性靜脈造影：

目前仍是診斷DVT的"金標準"。使用留置針經足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。

6．下肢靜脈CTA：

多層螺旋CT血管成像(MSCTA)在檢出DVT的同時，可評估髂靜脈受壓的情況^[19,20,21]。

7．下肢靜脈MRA：

高場MRA可評估血栓形成的時間，也可評估髂靜脈受壓情況^[22]。

以上第4～7項可視具體情況選擇使用。

8．抗凝治療：

常用低分子肝素和華法林，也可應用普通肝素和華法林。

9．下腔靜脈濾器置入術^[23]：

詳見《下腔靜脈濾器置入術和取出術規範的專家共識》^[24]。

操作步驟一、經導管溶栓治療

溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量(20～100)萬U/d。保留導管通常不超過7 d。

1．順行溶栓：

(1)經患側腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導管進行溶栓^[25,26]；(2)經患側股靜脈穿刺插管至髂靜脈並保留導管進行溶栓。

2．逆行溶栓：

(1)經健側股靜脈插管至患側髂股靜脈，保留導管進行溶栓。(2)經頸內靜脈插管至患側髂股靜脈，保留導管進行溶栓^[27]。

3．經動脈留管順行溶栓^[11,28]：

(1)經健側股動脈插管至患側髂股動脈內，保留導管進行溶栓。(2)經患側股動脈順行插管至同側股動脈遠端留管溶栓。

對局限於股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經動脈留管順行溶栓。

二、機械性血栓清除術1．經導管抽吸：

使用8～12 F導管鞘和導引管，沿導絲插至血栓處，以50或30 ml注射器反覆抽吸。

2．血栓消融器清除血栓：

置入7～8 F導管鞘，插入4～5 F普通造影導管，注入對比劑了解血栓的位置和範圍後，用導絲配合導管穿過血栓。經導管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監視下推進至近血栓處，啟動血栓消融器進行血栓清除。

三、PTA及支架置入術1．PTA：

(1)對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側股靜脈穿刺入路。(2)對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側腘靜脈穿刺入路。(3)髂靜脈成形術推薦使用直徑為10～12 mm的球囊導管；股總靜脈和股靜脈成形術推薦使用直徑8～10 mm的球囊導管。(4)推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓後維持1～3 min。

2．支架置入術^[29,30,31]：

(1)髂股靜脈支架置入術推薦在PTA後進行。(2)髂總靜脈及髂外靜脈上段支架置入術推薦使用直徑12～14 mm的自膨式支架。(3)髂外靜脈下段及股總靜脈支架置入術推薦使用10～12 mm的自膨式支架。

注意事項一、經導管溶栓治療注意事項

1．如股靜脈下段及腘靜脈內存在血栓，一般不宜選擇經腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導致血栓加重。此時宜選擇經健側股靜脈或頸內靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經動脈插管順行靜脈溶栓。

2．在全下肢深靜脈血栓形成進行動脈插管順行靜脈溶栓時，導管頭位置宜根據血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內均有血栓時，導管頭置於患側髂總動脈即可。藥物通過髂內動脈和股深動脈時，可作用於髂內靜脈、股深靜脈及其屬支內的血栓獲得較好的療效。

3．抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血併發症。定時檢測凝血功能，有助於合理調整藥物用量。少數情況下，患者凝血功能檢測結果與臨床表現並不一致，患者已經出現血尿或便血，但凝血功能檢測仍可在正常範圍內。這時應根據臨床具體情況及時調整抗凝、溶栓藥物的用量。

4．經導管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內的急性血栓應儘早結合採用機械性血栓清除術可明顯提高療效、縮短病程。

二、機械性血栓清除術注意事項1．血栓抽吸術：

(1)抽吸過程中必須保持較恆定的負壓，以盡量減少栓子脫落的幾率。(2)血栓抽吸術常造成失血，應嚴格控制失血量，每次不應超過200 ml。(3)對下肢深靜脈血栓形成患者擬行血栓抽吸術時，推薦預先置入下腔靜脈濾器，以防止發生PE。(4)對血栓抽吸術後殘餘血管管腔狹窄>30%的患者，尤其是髂靜脈，可考慮結合使用其他介入治療方法。(5)血栓抽吸術須與抗凝、溶栓治療相結合，可以提高療效、減少血栓複發。

2．血栓消融器血栓清除術：

(1)DVT行血栓消融器清除術前，可根據情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性PE發生。(2)血栓消融器使用過程中，應注意停頓時間，防止器械過熱而出現故障。

三、PTA及支架置入術注意事項

1．DVT經導管溶栓、機械性血栓消融術或PTA後管腔通暢、管壁光滑、腔內對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，可不行支架置入術。

2．支架置入通常位於髂靜脈和股總靜脈內，股淺靜脈中下段瓣膜較多，不宜置入支架，以防止靜脈功能不全的發生。跨關節支架須謹慎選用。

3．置入支架的直徑應大於鄰近正常血管管徑1～2 mm，長度應足以完全覆蓋狹窄段。當病變累及髂總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸入下腔靜脈內3 mm左右；長段病變應儘可能使用長支架，減少重疊^[17,18,29]。

4．支架置入術中應維持足量的肝素化。

5．採用多種方法使支架入口(股靜脈側)和支架出口(下腔靜脈側)有足夠的血流，造影時無對比劑滯留。若預測支架置入後血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄或閉塞段血管，則不宜選擇置入支架。

術後處理

1．在行經導管溶栓治療期間和機械性血栓清除術、PTA及支架置入術後，患肢宜水平位抬高30 cm或20°，以利於患肢血液迴流和腫脹的消退。

2．靜脈或動脈內保留導管溶栓後2～3 d，患者可出現輕度發熱。發熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒後更換導管。

3．注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態的疾病，如某些惡性腫瘤、結締組織病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓症等。

4．髂股靜脈支架置入後口服抗凝劑至少6個月，要求術後1、3、6、12個月時門診複診；6和12個月時造影或多普勒超聲複查支架通暢情況；以後每年複診1次。如發現支架內再狹窄或閉塞且患者出現下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內介入治療。

併發症防治1．出血和溶血：

在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內臟出血徵象。如果患者出現神經系統癥狀，應首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手術減壓和血腫清除。經導管血栓清除術所導致的創傷性溶血常為一過性，一般不需特別處理。

2．血管壁損傷：

導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發現組織間隙有對比劑滯留或擴散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導管導絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜儘可能使用較為柔軟的超滑導絲導引。在普通導管通過長段閉塞血管後，宜交換為溶栓導管造影，確認導管是否位於真腔，以保證安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，每段不宜超過3次^[32,33,34]。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預擴張。發現血管壁損傷時，下肢部位可採取體表局部按壓止血，髂靜脈可採取暫時性球囊封堵，必要時可考慮置入覆膜支架。

3．殘留血栓和血栓複發：

溶栓治療及經導管血栓清除術常難以完全清除靜脈腔內血栓。血栓複發多與基礎病變造成血液高凝狀態、血栓治療不徹底及導管置入過程中損傷靜脈內膜有關。在介入操作過程中，同時注入肝素抗凝；介入治療術後，皮下注射低分子肝素，經保留導管溶栓3～7 d；此後，堅持口服抗凝劑半年以上，並在凝血功能監測下及時調整抗凝劑的劑量。

4．PE：

在藥物溶栓、血栓清除術或PTA過程中，患者如出現呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧飽和度降低等癥狀，應考慮PE。在介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預防PE的有效方法。對未置入濾器者，宜採用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦發生PE，可視具體情況選擇綜合性介入治療。

5．PTA和支架置入術後血管阻塞和再狹窄：

在行PTA和支架置入術後，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀複發、加重，應考慮為急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢深靜脈血栓形成。術中及術後抗凝、PTA和支架置入術後保留導管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發生。PTA和支架置入術後推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄的發生率和程度。

療效評價

DVT介入治療的療效因臨床分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認為，經導管溶栓和血栓清除術對急性期和亞急性期DVT療效較好；血管成形術及支架置入術對伴有或不伴有DVT的髂靜脈阻塞療效均較好^[35]。DVT的介入療效評價可在出院前和出院後6個月、1年、3年進行。根據體檢和造影複查結果可將療效分為4級：優：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療後與健側比較周徑差≤1.0 cm；造影顯示血流全部恢復或基本恢復，異常側支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，治療後與健側比較，1.0 cm<周徑差≤1.5 cm；造影顯示血流大部分恢復，有少量側支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑。中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，治療後與健側比較，1.5=""><周徑差≤2.0 cm；造影顯示血流部分恢復，有較多側支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，治療後與健側比較，周徑差="">2.0 cm；造影顯示血流無恢復，有大量側支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。評級為優、良、中者為治療有效^[17,36]。

小結

DVT的介入治療內容與方法較多，常需根據DVT的臨床分型和臨床分期選擇使用。選擇幾種方法行綜合性介入治療可提高療效。須重視急性期和亞急性期DVT的介入治療，盡量阻止病程進入慢性期和後遺症期，堅持介入治療後的長期全身用藥，以減少靜脈功能不全的發生。以多種介入手段聯合應用，積極治療急性期和亞急性期的DVT可降低肺血栓栓塞症的發生率。

協作組成員：

協作組成員：南京醫科大學附屬南京第一醫院放射影像科(顧建平、何旭)；中國醫科大學附屬第一醫院放射科(徐克、肖亮)；東南大學附屬中大醫院放射科(滕皋軍)；首都醫科大學附屬北京朝陽醫院放射科(翟仁友)；大連醫科大學附屬第一醫院介入治療科(王峰)；南京醫科大學第一附屬醫院放射科(李麟蓀、施海彬)；第二軍醫大學附屬長征醫院放射科(肖湘生)；北京大學第一醫院介入血管外科(鄒英華)；復旦大學附屬中山醫院放射科(王建華)；中山大學附屬第三醫院放射科(單鴻)；中國醫科大學附屬盛京醫院放射科(劉兆玉)；北京大學第三醫院放射科(李選)；徐州醫學院附屬醫院介入放射科(祖茂衡)；蘇州大學附屬第一醫院介入科(倪才方)；南方醫科大學南方醫院介入科(李彥豪)；暨南大學醫學院第一附屬醫院介入與血管外科(王曉白)；第四軍醫大學西京醫院消化病醫院介入科(韓國宏)；南京軍區南京總醫院醫學影像科(曹建民)；江蘇省腫瘤醫院介入科(陳世晞)

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