略論中藥的配伍運用（八）

3. 脾

脾與胃為表裡，是足太陰與足陽明經脈。脾為陰，胃為陽，兩者同居中焦，但陰陽異位，表裡不同，在生理、病理上各有其特點。不過，脾胃以膜相連，更虛更實，互相傳變，又有其密切的聯繫。胃主納谷，脾主運化，兩者共司中焦納化之常，所以為氣血生化之源，營衛之所自出，名之為「後天之本」。脾主升清，胃主降濁，清氣上升，可以營養五臟六腑，濁氣下降，則新陳代謝各安其常，所以又為清濁升降的道路。

脾胃之病，主要表現為中焦納化升降之變。如不飢不欲納，是為胃病；納谷化遲，甚至作脹，是為脾病。清氣不升，上為頭眩短氣，下為飧泄下利，責之於脾；濁氣不降，上為嘔吐呃逆，下為痞脹便閉，責之於胃。再從病位而論，胃病多在胸脘，其勢上逆，這是胃氣不降，反而上逆之故；脾病多在脘腹，其勢下趨，這是脾氣不升，反而下陷所致。從病因而論，飲食所傷，勞倦過度，蟲積感染，是脾胃病之最多見者。又因脾主濕，所以外濕侵肌表，內濕傷腸胃，又為常見原因。至其變化，屬脾屬虛者，濕多兼寒；屬胃屬實者，濕多兼熱。即飲食勞倦，蟲積所傷，亦每反映中焦有濕，而且亦不外乎挾寒挾熱之變。同時，脾為陰臟，得陽氣才能運行，所以脾病又多見陽運不健；胃為陽府，得陰津才能順降，所以胃病又多見亢燥而閉塞。

脾胃病的治法，根據「陽道實，陰道虛」，「臟者藏精氣而不瀉，腑者傳化物而不藏」等原則，治脾宜守、宜補、宜升；治胃宜和、宜降、宜攻。所以脾喜溫運，胃宜潤降；甘溫可以益脾，苦寒可以清胃。治濕方法，濕而兼寒者，苦辛溫從脾治；濕而兼熱者，苦寒涼從胃治；另外，甘淡可以滲濕，風葯能夠勝濕等等，都是在總的治則下的具體運用。但最主要的，仍在於陰陽異位，治療各有重點，而脾胃表裡相應，又有可分而不可分之處，宜善於靈活掌握。

（1） 補脾(中)益氣： 補脾益氣的藥物配伍，主要用於脾氣不足，或者稱為中焦氣虛之證。常見納谷減少，運化遲鈍，語言氣短，四肢乏力，腹微脹，大便溏軟。舌質少華，苔薄白，脈較軟弱等症。治以補脾益氣。葯如党參、炙甘草、白朮，或者山藥、扁豆。配伍茯苓，能夠健脾滲濕；如欲醒脾，並可配伍木香、益智仁等。方如四君子湯。

脾病發展，又有以下各種變化。如脾病影響及胃，則納谷不香，甚至不欲納，胸痞腹脹，多食痞脹更甚，泛惡欲吐，舌苔稍厚而白。此為脾胃俱虛。宜醒胃健脾。葯如四君子加半夏、陳皮以和胃，或加木香、砂仁以醒胃運脾。方如香砂六君子丸。脾虛而中氣下陷，見腸鳴腹脹，食後即欲大便，便常溏薄。或者肌肉鬆軟，形體瘦弱，稍勞則氣墜於腰腹；甚至脫肛，婦女則子宮下墜。營衛不和，形寒微熱，或經常低熱，稍勞即發熱等症。治宜補中昇陽。葯如芪、參、草以益氣，升麻、柴胡以昇陽，並加陳皮和胃，當歸合益氣葯，以調和營衛氣血。方如補中益氣湯。脾虛氣弱，則內寒自生(亦有寒傷中陽的)，見胸脘隱冷，泛吐清水，食少腹脹，大便泄瀉，四肢不溫；舌淡苔薄，脈細或弦等症。治宜溫運中陽。葯如乾薑溫中祛寒，配伍參、術、草，成為溫中補脾益氣之劑。寒甚者可加附子或肉桂。方如理中湯。脾胃氣虛，亦致內生濕熱。見納少化遲，口膩多涎，身體困重，便溏溲澀，脈緩，苔薄膩微黃等症。治宜補氣健脾。與和胃滲濕同用。葯如參、術、草等益氣，配伍橘、桔、藿、蔻、苓、澤等理氣化濕，並加黃連以和胃清熱。方如資生健脾丸。

（2） 益胃生津： 益胃生津的藥物配伍，主要用於胃津（陰）不足之證。常見不飢不欲納，有時似飢，但略得湯飲即解。口乾咽燥，胃中有灼熱感，喜得涼潤，大便不順。舌嫩少津，或者舌光紅，脈細弦，或微數無力。有時可見胃痛，痛不甚，欲得甜食，或糖湯即舒。治宜益胃生津。葯如沙參、麥冬、石斛、玉竹、蔞皮、花粉、蔗漿、梨汁等涼潤生津；配合炙甘草、扁豆、冰糖等甘葯益胃。並可佐以鮮佩蘭、谷芽、麥芽、糯稻根須等養胃醒胃。此法亦稱之為「甘涼濡潤」(可與前「甘涼濡潤」一節互參)。如其津傷加甚，陰液受損者，即為胃陰不足。多見口乾而渴，煩躁不寐，納喜涼潤，稀糜，不欲干谷，小便短少赤澀，大便乾燥，甚至堅秘，舌燥嗌干，晚間乾燥尤甚，舌少苔，脈細數。治宜養(滋)陰生津。葯如生地、麥冬、天冬、玄參、芝麻等。甚者可用歸身、蓯蓉、白芍、牛膝、麻仁、桃仁，滋養陰液，助其潤降。

（3） 健脾滲（化）濕： 健脾滲濕的藥物配伍，主要用於脾虛濕勝之證。因為脾虛則運化不及，水谷不化精微，反生內濕。常見脘痞腹脹，身倦困重，小便短少，腸鳴轆轆，大便泄瀉，脈濡，苔膩等症。治以健脾滲濕法。葯如白朮、茯苓健脾助運，配合豬苓、澤瀉、神曲、車前等利濕分清；有時並用桂枝辛溫通陽，以增強化氣化濕的作用。如濕勝生腫，或水腫屬脾濕為甚者，又常加陳皮、腹皮、五加皮、姜皮等理氣利水消腫。但須注意，脾虛氣陷而濕勝者，不能濫用滲利葯，李東垣稱之為「降之又降」，反損脾氣，應該用補中健脾，昇陽勝濕的方法。如其濕滯兼挾穢濁，口膩噁心，胃不欲納，噯氣吞酸，胸腹痞脹，舌苔濁膩。又當平胃化濁。葯如厚朴、陳皮、藿香、蒼朮、菖蒲、半夏、茯苓等隨宜配伍。如兼見腸鳴泄瀉，小便赤澀不利，可用胃苓方法，化濕分利。如口中和，納呆無味，胸脘痞脹，形寒便泄，脈細，舌苔白滑等證，又為寒濕內盛。治宜溫中化濕。葯如理中合五苓方法。

（4） 燥濕化痰： 燥濕化痰的藥物配伍，主要要用於痰濕中阻，阻礙肺胃氣化之證。常見胸脘痞悶，噁心欲吐，頭眩心悸，咳嗽痰多，脈緩滑，或右手弦滑等症。治以燥濕化痰，理氣和中。葯如蒼朮、白朮健脾燥濕；半夏、茯苓、陳皮、生薑等，理氣和胃化痰。方如二陳湯、二術二陳湯。如其濕郁化熱，形成痰濕熱交阻之症，咯痰黏稠，痰色黃膿，心煩易驚，身熱少寐，口苦而粘，苔膩泛黃，脈見數象。又宜清熱化痰。葯如溫膽湯加黃連、黃芩、山梔、黛蛤散等。

（5） 化積導滯： 化積導滯的藥物配伍，主要用於積滯中阻，妨礙胃氣通降之證。常見胸脘痞脹，惡聞食臭，噯腐吞酸，甚至噁心嘔吐，腹脹或痛，大便秘澀或泄瀉，小便澀少，脈滑，舌苔初起薄白，久則厚膩黃膩。治以和胃化積，葯如二陳以和胃，配合所傷食物的相應化積葯，如油膩積滯用山楂；米食積滯用神曲、麥芽；麵食積滯用萊菔子；積阻氣滯作脹，用雞內金、砂仁；嘔惡痞滯，用藿香、木香等。如其積阻氣滯而大便不通，腹脹腹痛，又宜導滯通府，加枳實、大黃、芩、連等，方如保和丸、枳實導滯丸。假如積滯而又中虛者，又宜消補兼施，一方面消食化積，一方面補益脾胃，方如枳術丸，健脾丸。如其蟲積所傷，見面有白斑、白睛有藍點藍斑，舌苔上有花點。寐中齒，心易飢，並見異嗜，或者不欲食。時作腹痛，吐清水酸水。延時較久，肝脾兩傷，則面黃肌瘦，目睛無光，肢疲乏力，甚至腹大青筋綻露，成為疳積、疳勞等症。最多見於蚘蟲，薑片蟲、釣蟲等感染。治以和胃驅蟲。方葯如肥兒丸的配伍。挾寒者用理中安蛔丸；挾熱者用連梅安蛔丸。如小兒積久成疳，食少形瘦，蟾砂散蒸雞蛋，堅持多服久服，效果甚佳。

4. 肺

肺與大腸為表裡，是手太陰與手陽明經脈。肺司呼吸，位居胸中，大腸為傳導之官，位居腹中，兩者職司不同，部位各異，似無直接的關係，但在氣化方面、經脈絡屬以及生理、病理上，卻有一定的相互聯繫。

肺臟之病，主要為氣機升降出入之變。如肺合皮毛，主衛外而其氣肅降，外感之邪侵襲肌表，內傷之病犯於上焦，均能使肺氣失於宣降，而為表症或里症。同時，肺為嬌臟，其體清虛，畏寒怕熱，無論形寒飲冷，或熱邪傷氣，或痰濕阻滯，又都能使肺氣上逆而為咳喘。又肺為水之上源，氣化則水行，氣不化則水亦逆行，又可見身體浮腫，小便不利等症。氣為血帥，血隨氣行，氣逆則血不循經，又可見咳血、衄血等症。又如衛外不固而為自汗、盜汗；津液不布而為口燥鼻干，皮膚枯燥，肺體受損而為肺痿、肺癆等等。但約其大端，不外乎表裡虛實之變。如從實證看，風寒束表，熱邪傷肺，痰飲阻氣等，多為外感之邪，或有形之滯；從虛證看，主要為氣虛或陰傷，其病有由於邪氣傷正者，或本臟虧虛者，亦有邪正虛實，錯綜複雜的，需要仔細分析。

肺病治法，亦是從虛從實兩個方面。實者邪氣實，如解表而宣通肺氣，清熱化痰而肅降氣機，大法以祛邪為主；虛者正氣虛，如補益肺氣，培土補肺，滋陰潤肺，或者兼顧氣陰，大法以養正為主。同時，肺主氣，藥味宜辛，因為辛散、辛潤，有利於肺氣的開展。如辛苦溫可以開泄肺氣，辛甘酸又能斂肺益氣；但肺虛又忌辛散，邪實又忌酸斂。「氣病毋用血葯」，亦是肺病用藥應該注意之點，因為嫌其陰膩獃滯，有礙於流通氣機；但肺陰受損，胃納與脾運尚可者，又可藉以滋陰養肺。肺位最高，其體清虛，用藥又宜輕清流動。所謂「治上焦如羽，非輕不舉」。但肺虛氣逆，腎納失司者，又可重鎮固攝，沉降收納。凡此諸法，均須知常達變， 善於靈活處理，恰到好處乃佳。

（1） 宣肺解表： 宣肺解表的藥物配伍，主要用於外邪束肺，外感病之表證階段。表證有風寒、風熱兩個類型。其辨證要點和用藥配伍，可參「辛甘發散」與「輕可去實」兩節，內容是基本相同的。

（2） 肅肺降氣： 肅肺降氣的藥物配伍，最常用於下述兩種病情。一種是痰濕阻滯氣機，肺氣因而上逆者，其辨證要點和選用藥物，可參「行氣降氣」與「燥濕化痰」兩節的有關內容，基本上是可以通用的。另一種是氣火迫肺，肺失肅降，為喘逆呃啘者，又大都採用降氣與清肝（尤其是化肝）的綜合方法。其用藥配伍，亦已見於上述二個章節，可以隨宜選擇。

（3） 溫肺化飲： 溫肺化飲的藥物配伍，主要用於寒飲傷肺之證。如咳嗽形寒，甚時作喘，痰多清稀，喜得溫飲，胸悶氣短，動則尤甚。脈弦，舌苔水滑或滑膩等症。因為飲屬陰邪，非陽不化。而飲寒傷肺，亦非溫煦不能宣通者。因此其葯常用麻黃、桂枝、乾薑、細辛等溫肺通陽；配合半夏、茯苓、生薑、厚朴、蘇子、白芥子等化飲降氣，亦有配伍五味子、白芍、甘草等，用以斂肺止咳者。方如小青龍湯。

（4） 清金保肺： 清金保肺的藥物配伍，主要用於肝火刑金之證。如氣逆作咳，咳聲嗆急，喉癢少痰，有時痰中夾血。咳引脅痛、身熱、下午尤甚，目珠青白，時見紅絲繞目，甚時結膜眼瞼出血，動怒則目珠眼眶脹痛，脈弦數，舌紅少津。治以清金保肺法。葯如桑皮、地骨皮、貝母、知母、杏仁、蘇子等清肺降氣；配合丹皮、山梔、黃芩、黛蛤散等清泄肝膽之火。方如桑白皮湯。

（5） 補益肺氣（培土生金）： 補益肺氣的藥物配伍，主要用於肺氣不足之證。如氣短時咳、痰少，或痰稀而多泡沫，不耐勞動，動則微喘，時易自汗，形寒畏冷，脈細或弱，苔薄質嫩。治所補益肺氣法。葯如芪、參、草以益氣；配伍百合、款冬花、沙參、麥冬、苡仁等補肺。方如保元湯、補肺湯。如其納谷不香，運化遲鈍，大便溏軟，疲乏無力，見脾胃不足之證者，則用「培土生金」法。可於前方加用白朮與茯苓，或山藥與扁豆，以及陳皮、砂仁、桔梗等。方如異功散、參苓白朮散。

（6） 養陰潤肺： 養陰潤肺的藥物配伍，主要用於肺陰不足之證。如久咳不愈，咳聲嗆急，咽干喉癢，甚至失音。胸膺隱痛、刺痛、痰少而粘，咯吐不利，或時痰中帶血，甚至吐血。下午虛熱頰赤，晚間盜汗。舌紅少苔，脈細數而無力。治以養陰潤肺法。葯如生地、熟地、天冬、麥冬、阿膠、沙參、石斛、百合、貝母、糯稻根須等滋補肺腎之陰；配合丹皮、地骨皮、秦艽、白薇、穞豆衣、鱉甲、牡蠣等清虛熱以斂浮陽。方如百合固金湯、瓊玉膏(這種用藥，可與前「養陰清熱」的肺腎部分互參)。

5. 腎

腎與膀胱為表裡，為足少陰與足太陽經脈。臟腑表裡，密切連屬。腎治於里，藏精納氣，為真陽真陰之所寄；膀胱主表，為一身之外衛，化氣而通行津液，又為通陽泄濁的孔道。因此，外感之病，由表入里，內傷之病，窮必及腎，病情傳變，兩者又有其相互影響。

腎臟之病，主要為精氣不足，五液受損，成為虛勞損證。其具體變化，如封藏失職為遺精滑精，腎不納氣為虛喘氣短，腎不主水為肢體浮腫；氣化失常，則膀膀不利為癃，不約為遺尿等等。但約其大端，不外乎水火兩虧，即陰虛和陽虛。因為腎為先天之本，生命之根，宜盛不宜衰，所以一旦有病，尤多虛證。

腎病治法，大都宜用補益。因腎為陰陽之根，元氣之本，病及於腎，陰陽氣血多已虧損。如陽虛者，宜補腎溫陽，陰虛者，宜滋腎養陰；而補陽者，要注意真陰的基礎，補陰者，要注意陽氣的運行。景岳所謂「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」。同時，補陽要與回陽區別，切忌偏任剛燥，反損真陰；補陰要顧及陽運，不能濫用滋填，注意剛柔相濟，補瀉相合。又如陽虛者，每每陰寒內生，則宜「益火之源，以消陰翳」，但它與單純寒症有別。陰虛者，又每虛火偏亢，則宜「壯水之主，以制陽光」，但它與一般實火亦異。更有陰陽兩虛者，虛寒虛熱證候錯雜出現，一般說法，可以平補陰陽；但甘溫扶陽，補後天以充先天，所謂「精生於谷，谷以養神」，這是一個最有效的方法，在《金匱要略·虛勞篇》和《臨證指南醫案·虛勞門》是有很多啟發的。至於補精納氣，化氣化水，又大都與補陽補陰相輔而行。

（1） 補腎溫陽： 補腎溫陽的藥物配伍，主要用於腎陽虛衰，命火不足之證。如精神萎靡不振，面色白，唇淡口和，形寒便溏，四肢不溫，腰膝酸軟，甚至陽痿不育。脈大無力，或沉弱，舌淡質胖等症。治以補腎溫陽方法。葯如熟地、萸肉、山藥、枸杞、淮牛膝、蓯蓉、鎖陽等滋膩補腎，同時與附子、肉桂、川斷、狗脊、杜仲、巴戟、葫蘆巴、破故紙等溫壯腎陽，隨宜配伍。方如腎氣丸、右歸丸（可與前「剛柔相濟」的「溫柔」方法互參）。

（2） 滋腎養陰： 滋腎養陰的藥物配伍，主要用於腎陰虧損，精氣不足之證。如頭眩耳鳴，少寐健忘，腰腳酸軟。並見骨蒸潮熱，下午頰赤，口乾舌焦，便干溲赤。脈細數無力，舌質嫩紅等症，這是陰虧而不能戀陽者。治以滋腎養陰方法。葯如生地、熟地、天冬、麥冬、萸肉、枸杞、山藥、石斛、阿膠、魚線膠等滋補腎陰，同時與丹皮、茯苓、澤瀉、地骨皮、玄參等一二味清虛熱而泄腎邪者，隨宜配伍。葯如六味地黃丸、左歸丸。這種用藥方法，實際是「甘膩滋填」與「養陰清熱」的綜合運用。

（3） 補腎固精（縮泉固脬）：「補腎固精」的藥物配伍，主要用於腎氣不固，封藏失職，見遺精滑精等症。余如夜尿多，尿後餘瀝不凈，以及婦女屢屢墮胎，伴見腰背酸痛等症者，均宜治以補腎固精方法。其用藥配伍，如桑螵蛸散、菟絲子丸。又如尿床，小便不禁者，治以溫腎固脬。方如固脬湯、縮泉丸。

（4） 補腎納氣： 補腎納氣的藥物配伍，主要用於腎虛不能納氣之證。如虛喘短氣，胸悶息促，動則尤甚；或者痰鳴喘汗，咳而遺尿。並見上部煩熱，下部不溫。舌胖、脈沉細等症。「肺為氣之主，腎為氣之根」。上見虛喘短氣者，由於下焦腎氣的不能攝納。治宜補腎納氣方法。葯如人參與蛤蚧，黑錫與硫黃，補骨脂與熟地，五味與麥冬，肉桂與沉香，附子與肉桂，紫石英與河車或人蔘等。方如參蛤散、都氣丸、黑錫丹。

（5） 溫腎（陽）化水： 溫腎化水的藥物配伍，主要用於陽虛水腫之證。如水氣泛濫，周身漫腫，反覆不愈，跗腫按之如泥，或腰腹腫滿，咳嗽氣喘，甚至大便溏薄，小便不利等症。治宜溫腎(陽)化水。方葯如真武湯、濟生腎氣丸的配伍。亦有水腫長期不退，而見陰虛之證。溲少赤澀，並見虛熱，舌質紅，少津液，脈細數者。此症最為棘手，一方面水盛為思，一方面又見陰虛，實質是陰陽已經兩傷，有方有葯，而療效往往並不佳者。常用養陰化氣利水，如六味地黃加桂枝和豬苓湯的配伍方法。但須注意，有症似陰虛，舌質光嫩，但布水滑苔者，仍是陰陽兩虛，而且偏於陽虛，不能誤認為陰虛，漫投養陰之葯，以致傷陽礙胃，水腫之勢更盛者。

（6） 脾腎雙補： 脾腎雙補的藥物配伍，主要用於脾腎兩病者。如納少化遲，時易泄瀉，神疲乏力，脘腹畏寒，尤其久瀉久痢，時易反覆等證。所謂脾氣虛而腎氣亦虛。治宜補益脾腎之氣。方葯如脾腎雙補丸的配伍。這裡尚有區別，即脾陽先虛，而後傷及腎陽者，是為脾病及腎。常見泄瀉不渴，腹痛畏寒，或者胃痛作脹，吐清水，欲得溫按，或者突然吐瀉交作，食不消化，四肢不溫，舌滑脈遲等症。治宜溫中扶陽。方葯如理中丸加附子；或加肉桂；或加草豆蔻；或加川椒等。假如腎陽先虛，以致中陽亦虛者，是為腎病及脾(火不燠土)。常見腹鳴晨泄，腰酸形寒，四肢不溫，飲食不振，口淡無味，舌淡胖，脈沉弱等症。治宜溫腎補脾(補火暖土)。方葯如四神丸、腎氣丸的配伍。