痤瘡的中醫辨證治療(權威性報告）

痤瘡在皮膚科臨床上雖不屬重症，但由於其與人的「面子」有關，故患者對治療的要求較高。中醫對本病的辨證論治主要依據《醫宗金鑒·外科心法要訣》中記載：「此證由肺經血熱而成。每發於面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。宜內服枇杷清肺飲，外用顛倒散，緩緩自收功也。」 傳統上依據患者病程長短、皮損形態、兼夾癥狀等因素，將痤瘡分為三型論治，即肺經風熱型、胃腸濕熱型、痰濕血瘀型。不同醫家由於對本病的病因病機有不同理解，在治療上又有不同的偏重，或在辯證的同時加用一些與其觀點相符的藥物。如有的醫家強調肝氣鬱結，沖任失調，進而痰火鬱結，濕毒內蘊引起較嚴重的囊腫性痤瘡，故治療上多加用疏肝散結藥物；有的醫家強調本病的根本原因在於素體腎陰不足，腎之陰陽平衡失調，相火過旺，治療上多用滋陰降火藥物；有的醫家認為濕盛為痤瘡發病的根本原因，熱邪是本病的主要病機，治療上注重清利濕熱。

臨床上沒有一種方法或一種藥物是所有痤瘡的剋星，所以中醫治療強調辨證論治、因人而異地使用藥物，而不是片面學習某位專家經驗，或某些偏方、專方。辨證論治是中醫學的基礎，也是臨床療效的基礎，中西醫結合是吸取各家長處，不是簡單地中藥和西藥同時使用；是在中醫辨證的基礎上的深層次的聯合，是中醫配伍中的相需、相使，而不是相畏、相殺，或毫無關係。

痤瘡的辯證可以從以下幾方面考慮：

①病程辨證：病程短，發病急驟者多為熱證；病程長，反覆發作，纏綿不愈者，多夾瘀、夾痰、夾濕，或為虛證。

②性別辨證：男性多熱證，女性多陰虛內熱證。

③皮損辨證：丘疹色白者多夾濕，或熱象不重，色紅者多為熱證，膿皰疹較多者多為熱毒證。丘疹細碎而小者，分布於面部者，多為肺經鬱熱；丘疹色紅而大，自覺疼痛，遍布顏面、胸、背者，多為胃腸濕熱證；丘疹色暗，或為結節、囊腫者，多為痰瘀互結證。

④經絡辨證：皮損主要位於鼻部及周圍，多為肺經風熱證；皮損遍布顏面，多為胃腸濕熱證；皮損位於面部兩側，多為肝經鬱熱證。

在臨床上，根據治療需要，一般將痤瘡分為以下幾型：

（一）肺經風熱型：常因青春期生機旺盛，血氣充沛，陽熱偏旺，熱盛傷肺，肺熱熏蒸，蘊阻肌膚而致。主要表現顏面細小紅色丘疹，以額頭多見，有的伴有癢感，鼻翼兩旁皮膚髮紅、油膩、脫屑，病程較短，單純痤瘡或伴有脂溢性皮炎，炎症較明顯，口乾渴，大便乾結，舌質紅，苔薄，脈浮數。

治法：瀉肺清熱。

方葯：枇杷清肺飲加減。

枇杷葉12g，黃芩9g，桑白皮12g，側柏葉12g，菊花9g，桑葉9g，金銀花12g，生甘草6g。

加減：如丘疹質硬難消者，加天冬12g，象貝母9g，玄參12g；如面部癢甚者，加白蘚皮12g，白蒺藜12g；心煩急躁者加丹皮12g，梔子12g；膿皰較多者，加敗醬草30g，蒲公英30g；面部出油多者，加苦參12g、白花蛇舌草30g。

方中枇杷葉、桑葉清肺熱、通肺絡；黃芩、桑白皮清肺泄熱；菊花、金銀花祛風清熱解毒；側柏葉清肺熱，除脾濕；生甘草清熱解毒，調和諸葯。

參考方：

1． 銀翹散（《溫病條辨》）：連翹、銀花、苦桔梗、薄荷、牛蒡子、竹葉、荊芥穗、　生甘草　淡豆豉。

2． 瀉白散（《小兒葯證直訣》）：桑白皮、地骨皮、甘草、粳米。

（二）胃腸濕熱型：常因飲食不潔，偏嗜辛辣肥甘、油膩腥發之品，以致濕熱困阻中焦，循經上蒸，胃經實火外發麵部而成。主要表現為顏面、胸背較大的紅色丘疹，有的呈結節、膿皰，癢甚，伴唇口乾裂，便秘，溲赤，納呆，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱除濕解毒。

方葯：黃連解毒湯加減。

黃芩9g，黃連6g，苦參12g，山梔9g，土茯苓15g，全瓜蔞18g，白花蛇舌草15g，丹皮15g，生川軍(後下)6g，生甘草6g。

加減：如膿皰較多者，加重清熱解毒藥的劑量，並加用蒲公英15g，金銀花15g，野菊花9g；皮損出現紅腫者加連翹15g、銀花30g；疼痛者加乳香10g、沒藥10g；皮疹作癢者，加苦參、白鮮皮、地膚子。

方中黃芩清肺熱，黃連清胃熱，梔子清三焦熱，大黃清瀉胃腸濕熱，四葯同用，清三焦毒熱、利胃腸濕熱；苦參、土茯苓、全瓜蔞清利胃腸濕熱；白花蛇舌草清熱解毒；丹皮清熱涼血，生甘草清熱解毒、調和諸葯。

參考方：

1． 茵陳蒿湯（《傷寒論》）：茵陳蒿、梔子、大黃。

2． 涼膈散（《太平惠民和劑局方》）：連翹、梔子、黃芩、薄荷、大黃、芒硝、甘草、淡竹葉。

（三）熱毒型：常因日晒過度，熱毒入里，心經伏熱，戀而不去，心火亢盛，積熱上沖顏面而發。臨床以膿皰型多見，分布在顏面、胸背，以膿皰、炎性丘疹為主，局部有疼痛，伴心煩易怒，口舌生瘡，目赤腫痛，便秘，溲赤，舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦數。

治法：清熱涼血解毒。

方葯：五味消毒飲加減。

黃芩12g，黃連6g，桅子12g，生石膏15g，野菊花30g，金銀花30g，蒲公英15g，紫花地丁12g，敗醬草12g，丹皮12g，生甘草6g。

加減：口乾唇燥者，加玄參12g、天冬12g、沙參12g；大便乾結者，加枳實9g、生大黃6g；若結節久治不消加乳香6g、沒藥6g、山慈菇12g、皂刺9g。

方中黃芩、黃連、生石膏、梔子清三焦熱邪；野菊花、金銀花、蒲公英、紫花地丁、敗醬草清熱解毒；丹皮清熱涼血；生甘草清熱解毒、調和諸葯。

參考方：

1．內疏黃連湯（《素問病機氣宜保命集》）：黃連、芍藥、當歸、檳榔、木香、黃芩、山梔子、薄荷、桔梗、甘草、連翹。

2．銀花解毒湯（《瘍科心得集》）：金銀花、地丁、犀角、赤苓、連翹、丹皮、川連、夏枯草。

（四）肝經鬱熱型：肝主疏泄，性喜調達，性情急躁，或情志不暢，致肝失疏泄，肝鬱則病，郁久化火生熱，上擾面部發病。多見於女性，皮疹多發於面頰兩側，以炎性膿皰、丘疹為主，病情輕重和月經周期相關，兼見心煩易怒，乳房脹滿不舒，大便乾結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。

治法：疏肝清熱。

方葯：丹桅逍遙散加減。

炒丹皮12g，炒桅子12g，黃芩12g，山楂9g，蘇梗9g，當歸12g，生地黃15g，茯苓15g，白朮12g，白花蛇舌草30g，茵陳9g，蒲公英15g。

加減：皮疹色紅者，加赤芍12g、連翹12g；膿瘡者，加銀花15g、半枝蓮15g、野菊花12g；皮疹多或結節、囊腫難以消退者，加三棱9g、莪術9g、海藻12g、夏枯草12g、浙貝母9g等；皮疹作癢者，加苦參9g、白鮮皮15g、地膚子15g；月經不調或經前皮疹加劇者，加紅花12g、益母草12g、仙靈脾9g、肉蓯蓉9g、鎖陽9g；皮脂溢出多者，加側柏葉12g、薏苡仁15g。

方中丹皮、梔子清肝熱；蘇梗、茵陳、山楂疏肝健脾；黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒；生地、當歸養血活血；茯苓、白朮健脾除濕。

參考方：

1．疏肝潰堅湯 （《醫宗金鑒》）：川芎、白芍、當歸、夏枯草、僵蠶、香附、石塊明、柴胡、穿山甲、紅花、片薑黃、生甘草、陳皮、燈心草。

2．化肝煎（《景岳全書》）：青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、梔子、澤瀉、土貝母。

（五）痰瘀互結型：因病久不愈，邪聚不散，氣滯血瘀，經脈失暢，或風濕熱邪蘊於肌膚，氣血受遏，凝聚而成。臨床主要表現為顏麵皮疹經年不退，膚色紅或暗紅主要表現病程較長，反覆發作，顏面、胸背較多的結節、囊腫，或遺留有疤痕，色素沉著，或呈細小米粒樣丘疹隱現於皮下，丘疹顏色暗紅或呈皮膚色，舌質暗紅或有瘀斑、苔膩，脈沉細澀。

治法：除濕化痰，活血散結。

方葯：二陳湯合桃紅四物湯加減。

茯苓15g，姜半夏9g，陳皮9g，川芎9g，丹參15g，當歸12g，莪術15g，夏枯草15g，紅花9g，生甘草6g。

加減：如結節明顯者加三棱12g，海藻12g，象貝母9g，山慈菇15g；如丘疹顏色較紅者加菊花9g，金銀花12g，黃芩9g。

方中茯苓健脾除濕；半夏、陳皮理氣化痰；當歸、川芎、丹參、莪術、紅花養血活血、散瘀消結；夏枯草清肝熱、散瘀結；生甘草清熱解毒、調和諸葯。

參考方：

1．海藻玉壺湯（《外科正宗》）：海藻、貝母、陳皮、昆布、青皮、川芎、當歸、連翹、半夏、甘草節、獨活、海帶。

2、大黃ZHE蟲丸（《金匱要略》）：熟地黃、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬、乾漆、桃仁、苦杏仁、黃芩、地黃、白芍、甘草。

（六）陰虛火旺型：乃因腎陰不足致腎之陰陽平衡失調，相火偏旺，循經上蒸而外發本病。 臨床表現以丘疹型多見，伴腰膝酸軟，手足心熱，咽干口渴唇燥，心煩夜寐不安，舌質紅、苔少，脈沉細數。女性患者可見月經不調，小腹脹痛，或皮疹於經前加重。

治法：滋陰降火。

方葯：知柏地黃丸加減。

知母12g，黃柏12g，女貞子20g，生地黃15g，魚腥草20g，旱蓮草20g，蒲公英l5g，連翹 15g，丹參25g，甘草6g。

加減：結節及囊腫赤腫、成膿劇烈者，可加地丁15g、白芷12g、花粉15g；硬結囊腫及瘢痕多者，可加莪術12g、夏枯草9g、昆布9g、海藻9g；五心煩熱重者，加龜板9g、鱉甲9g；失眠者，加酸棗仁12g、黃連3g。

方中知母、黃柏清腎中虛火；女貞子、旱蓮草、生地黃滋陰清熱；魚腥草、蒲公英、連翹清熱解毒散結；丹參活血養血散結；甘草調和諸葯。

參考方：

1．大補陰丸（《丹溪心法》）：熟地、龜板、豬脊髓、黃柏、知母。

2．滋陰地黃丸（《赤水玄珠》）：熟地黃、白茯苓、山茱萸、甘菊、牡丹皮、何首烏、黃柏。

（七）沖任失調型：主要表現為中年女性的遲髮型痤瘡，丘疹色紅，反覆發作，丘疹隨月經周期而變化，同時伴有月經不調或痛經，此類患者多工作、學習緊張，生活無規律，致使機體內環境失衡，內分泌紊亂。臨床表現以丘疹型多見，舌質淡紅，苔白，脈沉細數。

治法：滋養肝腎、調攝沖任。

方葯：二仙湯加減。

女貞子12g，旱蓮草12g，生地黃18g，玄參12g，仙茅9g，仙靈脾12g，當歸12g，丹參15g，益母草12g，桑白皮12g，凌霄花12g，生甘草6g。

加減：如伴有胸脅脹滿者，加柴胡9g，鬱金9g，香附9g；如痛經明顯加元胡12g，木香9g。

方中：方中女貞子、旱蓮草、生地黃、玄參滋養肝腎之陰；仙茅、仙靈脾溫補腎陽；當歸、丹參養血活血；益母草、凌霄花調經活血；桑白皮清肺熱；生甘草清熱解毒、調和諸葯。

參考方：

1． 左歸丸（《景岳全書》）：熟地黃、菟絲子、牛膝、龜板膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子、旱蓮草。

2． 補腎地黃丸（《活幼心書》）：干山藥、山茱萸、熟乾地黃、鹿茸、川牛膝、牡丹皮、白茯苓、澤瀉。

（八）脾虛濕阻型：久病體虛，或稟賦不耐，或服清熱解毒藥過多，或貪涼飲冷，而至脾胃虛弱，水濕不化，上泛面部。表現為面部皮脂溢出嚴重，白頭粉刺增多，噁心，腹脹便溏，舌質淡，邊有齒痕，苔白膩，脈緩。

治法：清脾除濕。

方葯：參苓白朮散加減。

茯苓15g，白朮12g，生薏仁15g，扁豆12g，冬瓜皮15g，澤瀉12g，桑白皮12g，炙杷葉12g，焦三仙各10g，陳皮12g，砂仁6g。

加減：胃脹悶不適，加香櫞9g，佛手9g；不喜冷食，時有胃痛者，加木香6g，吳茱萸6g，乾薑3g；噁心欲嘔者，加生薑3g，清半夏9g，蘇葉6g。

方中茯苓、白朮、生薏仁、扁豆健脾除濕；冬瓜皮、澤瀉清表裡之濕；桑白皮、杷葉瀉肺熱；焦三仙、陳皮、砂仁健脾理氣除濕。

參考方：

1．平胃散（《和劑局方》）：陳皮、厚朴、蒼朮、炙甘草、生薑、大棗。

2．除濕胃苓湯（《醫宗金鑒》）：炒蒼朮、姜炒厚朴、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、炒白朮、滑石、防風、山梔子、木通、肉桂、甘草。

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