論王清任調氣活血的組方思想

06-26

王清任是清代著名醫家，曾著《醫林改錯》等書。其對後世影響較大的是實地考察屍體解剖記其臟腑所見和闡發氣血理論。調氣活血的組方思想是王清任臨床用藥的宗旨，是在長期理論研究及臨床實踐中總結出來的精華，也是其學術成就的核心。王清任對氣血之病的研究頗深，利用活血化瘀法，創五個逐瘀湯治療數十種瘀血疾病，對中風病的機理頗具獨創性，元氣虧虛是其本源，創補陽還五湯益氣活血化瘀。主張業醫需明臟腑，臨床注重實踐，其實事求是的科學態度令後世醫家所稱道，所創之方應用至今仍行之有效。

　　王清任對瘀血證的認識有氣滯血瘀和氣虛血瘀兩端，尤其對後者的闡述頗深。認為血液在血管里流動，靠氣的運行、推動和固攝，氣行則動，氣滯則止。「元氣即虛，必不能達於血管，血管無氣，必停留而瘀（《醫林改錯》）。」氣屬陽，血屬陰，氣為血帥，主溫煦、固攝、升提、推動、氣化，血主營養，濡潤。氣之與血如影隨形，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣的推動作用來自宗氣，宗氣主帥血貫脈行於心，周流全身，以養五臟六腑、四肢百骸。氣滯、氣虛都可使血液運行不暢而致瘀。二者病機不同，治有差異。因此其調氣活血也有行氣活血化瘀和益氣活血化瘀的區別。

　　氣滯血瘀證組方時活血葯加行氣葯，王清任根據瘀血所在的部位不同組方用藥有別：頭面、四肢、周身血管的瘀血症用通竅活血湯；胸中瘀血用血府逐瘀湯；腹部瘀血用膈下逐瘀湯；少腹部瘀血用少腹逐瘀湯；肢體瘀血用身痛逐瘀湯……。在用藥特點上，桃仁、紅花、赤芍、川芎是各方共同的，所配伍的行氣（通氣）葯根據病變的部位不同而異，有規律可循。如通竅用麝香、酒、蔥辛香行散，溫通開竅；在胸脅用柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣；在膈下用烏葯、香附、枳殼調理肝脾，舒肝理氣，在少腹用小茴香、官桂以溫通下焦。這些方為後世醫家研究瘀血證起到了有力的促進作用，同時擴大了五個逐瘀湯的應用範圍，血府逐瘀湯用於胸痹，心痛；膈下逐瘀湯用於肝硬化，腹腔腫瘤；少腹逐瘀湯用於婦產科瘀血疾患；身痛逐瘀湯用於痹症日久；通竅活血湯用於腦外傷頭痛等。

　　氣虛血瘀治以益氣為主，輔以活血化瘀，益氣活血化瘀法主要用於中風病。王氏告戒後人在中風病辨證時須明確病因，元氣虧損是其本源。元氣分布周身，左右各得其半，元氣足則有力，元氣衰則無力，元氣歸併左右則半身不遂，故見氣虧諸態。「凡遇是證，必細心研究，審氣血之枯榮，辨經絡之通滯（《醫林改錯·半身不遂論敘》）。」不得以一虧損五成元氣之病，反用攻伐克消之方。方用補陽還五湯以補充虧損的五成元氣，方中重用黃芪四兩至八兩，大補元氣，其餘用當歸尾、赤芍、川芎活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡，少數益氣葯加大隊活血葯意在補氣以帥血，令瘀滯之血暢行無阻，使氣旺血行，瘀去絡通。如已病三兩個月過用寒涼加附子四、五錢。並重視藥量的調整，可見其制方風格和用藥法度與眾不同，確有其獨到的見解。

　　王清任重視氣血，因虛致瘀的學術觀點受《黃帝內經》重視陽氣、「陽主陰從」的思想的影響。在陰陽這對矛盾中，古代醫家重視陽氣的主導作用，認為人體的陽氣具有與天體中的陽氣一樣的作用，能護衛生命、溫煦臟腑、抵禦外邪、推動、升提、氣化等。《黃帝內經》對中風的病機特點認識與後世不同。有陽氣阻隔氣機上逆，陽失溫養固護的區別，前者陽氣不通屬實，實者當瀉，後者陽氣不榮屬虛，虛者宜補。瀉寓意疏通陽氣，令其調暢，恢復氣機升降之常道，而非克罰陽氣。補非壅補，而為鼓舞陽氣，溫之、煦之、柔之，養之，掣引之。取意為「陽氣者，精則養神，柔則養筋」，又帥血疏瘀，寓動於靜，補而不滯。體現了古代醫家同病異治，辨證施治的學術思想。王清任調氣活血的立法和組方思路是對「血實宜決之，氣虛宜掣引之」的進一步發揮，尤其是後者，遵古而不泥古，開創了益氣活血治療中風病的先河。

　　「偏枯」的現代認識相當於中風的恢復期或後遺症期，為陽氣不能溫養筋脈，溫固肌表，筋肉失濡則乾枯不榮，正氣引邪致半身不遂。臨床針刺治療時也遵循著針引陽氣、鼓舞氣血的取穴原則，以督脈、手陽明大腸及足陽明胃經為主，與《黃帝內經》的理論依據是吻合的。風病多在陽經，陽主動。肢體活動障礙其病在陽，陽蹺脈、陰蹺脈共同調節肢體的運動。中臟腑神識昏朦首選督脈穴—人中，督脈總督一身之陽氣，為陽脈之海，行於人體的背部，上行頭面，入絡腦上達巔頂，入絡腦，行於人體的背部正中，為奇經八脈之一。故人中有回陽救逆，調和氣血，啟閉開竅的作用，用於缺血性中風中臟腑中的閉證。肢體癱瘓取手、足陽明經穴：上肢取肩髃、臂臑、曲池、外關、合谷；上肢取髀關、伏兔、梁丘、足三里、解溪。胃為水谷之海，脾主四肢、肌肉，陽明經為多氣多血之經，陽明經氣血通暢，肢體筋脈皆得其濡養，則患肢功能易於恢復。臨床上肝腎陰虛，肝陽上亢者或中風後遺症期患肢肌肉萎縮、強直拘攣，均可取上述穴位調和經脈，舒通氣血，臨床療效已得到驗證。通過長期的臨證觀察我們認為，中風表現為陽虛證者多見於恢復期和後遺症期，可見肢體不溫，手足腫脹，面色白光白，甲脆毛焦，動作遲緩，聲低氣怯，尿頻或遺尿，舌暗淡，苔白，脈緩。為陽氣溫煦失宜，經脈失養，氣不運血，血脈瘀滯。益氣活血法用於中風病肢體不遂，氣血不足，絡脈淤滯，不能濡養筋肉血脈者，立法與病機吻合，可收到良好的效果。陽氣的重要性從中風的發病與治療學上可見一斑。

　　以《內經》為淵源，後世對中風病因病機的認識各執己見，以陰虛陽亢立論者，源於葉天士，河間主「心火暴甚」，東垣主「正氣自虛」，丹溪主「濕痰生熱」，王清任主元氣虧虛，從真中風到類中風的認識飛躍起於張景岳，辨「中經、中絡、中臟、中腑」，李中梓將中臟腑分為「閉證和脫證」……歷代醫家以各自獨到的見解，形成了中風病病因病機的多元性和治療思路的靈活性及治療手段的廣泛性。

　　現代人如何繼承，是助陽，抑或滋陰，是行氣活血，還是益氣活血……究其根本，應遵循辨證施治的個體化原則，取各家之所長，師古而不泥古，視病人的體質、證候而用藥、取穴。陰虛者滋陰，陽亢者抑陽，氣虛者益氣，陽衰者扶陽，挾痰者祛痰，腑實者瀉熱，血瘀者通絡，竅閉者開竅，陽脫者回陽……，「調其陰陽，以平為期」。疾病的複雜性決定了治療的多樣性。各抒己見，百家爭鳴才能促進中風病研究的發展。

　　在王清任調氣活血法的啟發下，對血瘀證病因的認識不只限於氣滯、氣虛兩端，尚有寒凝血瘀（外寒、內寒）、熱壅血瘀、邪毒入營、痰火濕熱、產後惡露、金刃所傷、久痛入絡等因，或因瘀致虛，或因虛致瘀、或虛實夾雜、或大實有羸狀，或至虛有盛侯等，臨床應用活血化瘀法可合辛溫行氣、甘溫益氣、溫經散寒、清熱瀉火解毒、清營涼血、除濕化痰等法，或攻、或補、或攻補兼施，使攻不傷正，補不礙邪。針對病因辨證施治，廣泛應用於各科疾病，才能為血瘀證賦予新的內容。